心律失常的心电图诊疗.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,传导系统,窦房结,结间束,房室结,希氏束,左右束支,浦肯野纤维,心律失常的心电图诊疗,第1页,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动次序,心律失常的心电图诊疗,第2页,心律失常病因及诱因,一些生理情况,：如窦性心律失常。早搏等，普通不影响血液动力学,器质性心脏病,非心源性,：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高症等,电解质紊乱和酸碱失衡,物理和化学原因作用与中毒：,中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物，药品等,心律失常的心电图诊疗,第3页,一.冲动形成异常,窦房结心律失常,异位心律(房性、交界性、室性),二、冲动传导异常,生理性(干扰及房室分离),病理性 (传导阻滞),房室间传导路径异常(预激综合征),心律失常分类,心律失常的心电图诊疗,第4页,触发机制,后电位产生于动作电位,Phase 3(early)or 4(late),可触发心律失常,心律失常机制,1.冲动形成异常,自律性增高,触发活动,心律失常的心电图诊疗,第5页,心律失常产生机制,2.冲动传导异常：折返,心律失常的心电图诊疗,第6页,病史,体检,ECG,Holter,食管心电图,心内电生理检验,心律失常诊疗,心律失常的心电图诊疗,第7页,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性停搏,窦房阻滞,病态窦房结综合征,窦性心律失常,心律失常的心电图诊疗,第8页,正常窦性心律,：,冲动起源于窦房结，,ECG,示,P,波在,I、II、avF、V,4,-V,6,导联直立，,avR,导联倒置，,P-R,间期0.12-20秒。频率60-100次/分,窦性心动过速,：窦性心律，频率100次/分,窦性心动过缓,：窦性心律，频率60次/分,窦性心律失常,心律失常的心电图诊疗,第9页,心律失常的心电图诊疗,第10页,窦性停搏,：,窦房结停顿发放冲动。,病因：,窦房结功效低下,药品（洋地黄，奎尼丁等）,迷走张力增高,窦性心律失常,心律失常的心电图诊疗,第11页,窦性停搏,：,ECG：,长间期内无,P,波发生，或,P,波和,QRS,均不出现，长,PP,间期与基本窦性,PP,间期无倍数关系。,窦性心律失常,心律失常的心电图诊疗,第12页,窦房阻滞,病因：,心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药品,(,洋地黄，奎尼丁,),，电解质紊乱,(,高钾,),等,窦性心律失常,心律失常的心电图诊疗,第13页,窦房阻滞,：,I,度窦房阻滞:,不能凭体表,ECG,诊疗,III,度窦房阻滞:,难与窦性停搏判别,(,II,度)莫氏,I,型,：,PP,渐短，直至出现一长,PP，,长,PP2,个基本,PP,(II,度)莫氏,II,型,：,长,PP,为基本,PP,间期整数倍，,PR,间期固定,窦性心律失常,心律失常的心电图诊疗,第14页,心电图表现：,连续而显著窦性心动过缓（90,次,/,分,为阴性,HR450 ms,）,窦房结传导时间,120 ms,均为正常,病态窦房结综合征,心律失常的心电图诊疗,第19页,治 疗：,1.无症状：无须治疗,2.有症状：安装心脏起搏器,3.慢快综合症：,安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药,病态窦房结综合征,心律失常的心电图诊疗,第20页,房性早搏,房性心动过速,心房扑动,心房颤动,房性心律失常,心律失常的心电图诊疗,第21页,病因：各种器质性心脏病或正常人,ECG：,提前出现异常形态,P,/,波,P,/,波后,QRS,可正常或畸形（室内差传），亦可,P,波后无,QRS,波(房早未下传),多有不完全代偿间歇,房性期前收缩,心律失常的心电图诊疗,第22页,治 疗：,病因治疗,戒除或降低烟、酒、咖啡,无症状时不需治疗,有症状者，可选取镇静药、,阻滞剂等,房性期前收缩,心律失常的心电图诊疗,第23页,分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速,一、,自律性房性心动过速,病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒,房性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第24页,自律性房性心动过速,心电图：,P,波形态与窦性不一样,心房率通常为150-200次/分,发作开始时可有心率逐步加速（温醒现象）,P,波之间 等电位线存在,可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第25页,(一)自律性房性心动过速,治疗：,如心室率快（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。,洋地黄中毒引发者,：,停用洋地黄；,如血清钾不高，口服或静脉补钾,已经有高钾者，可选取普萘洛尔、普罗帕酮等,非洋地黄中毒者：,应用洋地黄、,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,不能转为窦性心律，可用,IA、IC,或,III,类药,。,房性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第26页,(二)折返性房性心动过速,病因,：,常发生在器质性心脏病人，尤其有心房病变者。,心电图,：,与自律性房速相同，但电刺激能发和终止心动速,治疗：,同阵发性室上性心动过速。,房性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第27页,(,三)紊乱性房性心动过速,：,病因：,多见,COPD,和充血性心衰老年人，,亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人,心电图:,房性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第28页,(三)紊乱性房性心动过速,：,心电图：,3种或以上形态不一样,P,波，,PR,间期各不相同,心房率100-150次/分；,部分,P,波不下传致心室率不规则。,治 疗：,原发病治疗。洋地黄引发者应用钾盐。,抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮,房性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第29页,病 因：,阵发性房扑可发生于无器质性心脏者,连续性房扑见于各种疾病,。,临床表现：,房扑时心室率不快时可无症状,心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰,心房扑动,心律失常的心电图诊疗,第30页,心电图：,P,波消失，代之以锯齿状扑动波（,F,波），扑动波之间等电线消失。,F,波频率普通为250350次/分；,心室率不规则或规则，取决于房室传导百分比是否恒定,QRS,形态正常或畸形（差传）。,心房扑动,心律失常的心电图诊疗,第31页,治 疗,：,原发病治疗；,最有效、快速终止房扑方法为直流电复律,药品：,洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、,阻滞剂,可减慢房扑心室率,；,胺碘酮或普罗帕酮,可能转复房扑为窦性心律,心房扑动,心律失常的心电图诊疗,第32页,病因,：,阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。,心肺疾患发生急性缺氧时，,连续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。,临床表现,：,房颤症状与心室率快慢相关。,心室率慢时，可无症状,心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。,房颤病人体循环栓塞危险较高。,体检：,第一心音强弱不一；心律绝对不整；,脉搏短绌。,心房颤动,心律失常的心电图诊疗,第33页,心电图：,P,波消失，代之以小而不规则,f,波；,心室率极不规则；,QRS,波形态正常或畸形（差传）。,心房颤动,心律失常的心电图诊疗,第34页,治 疗：,一、急性房颤：处理原发病和诱发原因、控制心室率并尽可能转复窦律。,显著血流动力学障碍：同时直流电复律。,无血流动力学障碍：减慢心室率，随即复律,减慢心室率药品,：,洋地黄、,阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等,复律,：可同时电复律或药品（,IA、IC、III,类）。,心房颤动,心律失常的心电图诊疗,第35页,治 疗：,二、慢性房颤：阵发性、连续性、永久性。,原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞,阵发性,Af：,同急性房颤,连续性,Af,：,争取复律(依据,Af,连续时间、心房大小等)，预防复发,复律：可同时电复律或药品（,IA、IC、III,类）,永久性,Af,：,控制心室率、预防栓塞,心房颤动,心律失常的心电图诊疗,第36页,二、预防栓塞并发症,有栓塞高危原因,(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等),长久抗凝，口服华法林，,INR:,2.0-3.0,无栓塞高危原因：,阿斯匹林 0.3/日,复律时抗凝,：,复律前华法令3周，连续至复律后4周。,如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,心律失常的心电图诊疗,第37页,交界性早搏,交界性心律,非阵发性结性心动过速,阵发性室上速,房室交界性心律失常,心律失常的心电图诊疗,第38页,交界性早搏,ECG：,提早出现,QRS,波，,QRS,波形可正常或变形，逆行,P,波可位于,QRS,波之前（,PR0.12s）、,之中或之后(,RP0,20s),通常不需治疗。,房室交界性心律失常,心律失常的心电图诊疗,第39页,多为折返机制引发,分为,房室结折返性心动过速,房室折返性心动过速,房性心动过速,其中前二类占90%左右。,阵发性室上性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第40页,房室结折返性心动过速发生机制：,阵发性室上性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第41页,房室结折返性心动过速心电图：,心率140250次/分，节律整齐；,QRS,形态可正常或畸形,P,波为逆行性（、,aVF,倒置），常见不到,P,波或逆行,P,波位于,QRS,波终末部,起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长,PR,间期，随即出现心动过速。,阵发性室上性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第42页,临床表现：,1.心动过速起止突然、连续长短不一,2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、连续时间及原有心脏病变程度,阵发性室上性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第43页,治疗：,一、终止急性期发作,刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，,Valsalva,动作,腺苷与钙通道阻滞剂,洋地黄与,阻滞剂,IA、IC、III,类抗心律失常药,升压药：低血压患者,直流电复律：有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第44页,治疗：,二、预防复发,洋地黄、长期有效钙通道阻滞剂或,受体阻断剂,三、经导管消融术,阵发性室上性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第45页,心房冲动提前激动心室部分或全部，或心室冲动提前激动心房一部分或全部。,房-室旁道(,kent,束),房-希氏束旁道,结-室纤维,分支-室纤维,预激综合征,心律失常的心电图诊疗,第46页,Wolff-Parkinson-White,综合征,PR0.12；,QRS,波起始部位粗钝波，终未部分正常；,继发性,ST-T,改变,A、B,型预激：依据,V1,导联,QRS,波主波方向,心律失常的心电图诊疗,第47页,A,型 预 激,B,型 预 激,预激综合征,心律失常的心电图诊疗,第48页,正向性房室折返性心动过速,预激综合征合并心律失常,心律失常的心电图诊疗,第49页,2.反向性房室折返性心动过速,QRS,宽大畸形，节律整齐；,QRS,波前可见,P,波，,P,波与,QRS,波有固定关系,此型心动过速易与室速混同,预激综合征合并心律失常,心律失常的心电图诊疗,第50页,3.预激综合症合并房颤或房扑,：,可产生极快心室率，甚至演变为室颤,预激综合征合并心律失常,心律失常的心电图诊疗,第51页,治 疗,如无其它心律失常，无需治疗,合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速,合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律,药品可用：,IC,类或,III,类，不能用洋地黄、维拉帕米,3.经导管消融或外科手术,预激综合征,心律失常的心电图诊疗,第52页,经导管射频消融术-预激综合征,心律失常的心电图诊疗,第53页,室性早搏,室性心动过速,心室扑动和颤动,室性心律失常,心律失常的心电图诊疗,第54页,病因：各种心脏病，也可见于正常人,临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压,室性并行心律,室性期前收缩,心律失常的心电图诊疗,第55页,PVC,模式,二联律,三联律,心律失常的心电图诊疗,第56页,心电图：,提前出现宽大畸形,QRS,波，,QRS0.12，QRS,前后无相关,P,波，继发性,ST-T,改变,完全代偿间期；,普通配对间期恒定,二联律、三联律、成对室早,室性并行心律：(,a),配对间期不固定；（,b）,长两个异位搏动之间间期是最短两个异位搏动间期整数倍；,c）,室性融合波,室性期前收缩,心律失常的心电图诊疗,第57页,LOWN,氏分级,0,级无室性期前收缩,级,偶然单个出现（,1,次,/,分,或,30,次,/h,）,级,多源性室性期前收缩,级,A.,重复、多发、成对,B.,室性阵发,级,R on T,（,T,波峰前,30ms,为心室易颤期）,心律失常的心电图诊疗,第58页,治 疗：,一、无器质性心脏病,无显著症状：无须使用药品治疗,有显著症状：消除症状为目标，,阻滞剂,二、急性心肌缺血,频发、多源、成对或,R on T,室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺,三、慢性心脏病变,心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮,室性期前收缩,心律失常的心电图诊疗,第59页,病 因,：各种器质性心脏病患者，,尤其是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等,临床表现,：因发作时心室率、心动过速,连续时间、原有心脏病变而各不相同,非连续性室速,：,常无症状,连续性室速：,低血压、晕厥、心绞痛,室性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第60页,心电图：,3个或以上室早连续出现；,QRS,宽大畸形，时间0.12，有继发性,ST-T,改变；,心室率通常为100250次/分，整齐；,房室分离；,心室夺获和室性融合波；,通常发作突然开始,室性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第61页,支持室上速并差传,：,由期前发生,P,波开始,P,波与,QRS,波相关，常展现1：1，亦可呈其它百分比,右束支阻滞图形多见，,V1,呈,rSR,（,三相波）,长短周期序列,室速与室上速并差传判别,心律失常的心电图诊疗,第62页,支持室速：,室性融合波,心室夺获,房室分离（有室房逆传时消失）,QRS,波电轴左偏，时限0.14,”,全部胸导联,QRS,波呈同向性,室速与室上速并差传判别,心律失常的心电图诊疗,第63页,治疗标准：,（1）无器质性心脏病：,非连续性室速,：,如无症状及晕厥，不需进行特,别治疗；,连续性室速,：,不论有没有器质性心脏病，,均应治疗,；,（2）有器质性心脏病：,非连续性和连续性室速均治疗,室性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第64页,(一)终止急性发作：,药品：,利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注,。,2.电复律：,药品无效或病人出现显著血流动力学障碍。,3.洋地黄中毒所致室速:,不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。,4.特发性室速：,可选取维拉帕米或,阻滞剂静脉注射。,室性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第65页,（二）预防复发,寻找及治疗诱发与维持室速各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。,药品：可用,阻滞剂、胺碘硐等,植入式心脏复律除颤器（,ICD）、,导管消融,室性心动过速,心律失常的心电图诊疗,第66页,连续3个或以上发生、起源于心室,QRS,波群，频率通常为60110次/分；,心动过速开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮番控制心室节律；,可见室性融合波和心室夺获。,ECG,加速性室性自主心律,心律失常的心电图诊疗,第67页,病因：,常见于,AMI,再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。,治疗：,病人常无症状，去除病因后多可恢复,心室率过快或有,RonT，,可按处理室速方法治疗,用阿托品提升窦性频率可有很好效果。,加速性室性自主心律,心律失常的心电图诊疗,第68页,ECG,发作时,QRS,波群振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，频率200250次/分,常见,Q-T0.5，U,波显著,当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长,T,波终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转,。,尖端扭转性室速,心律失常的心电图诊疗,第69页,病 因：,先天性、电解质紊乱、一些,IA,和,IC,药品、心动过缓等致,QT,间期延长。,治 疗：,寻找和消除致,QT,间期延长病变，停用相关药品。,可用阿托品、异丙肾上腺素、,Ib,药品,不宜用,IA、IC,及,III,类药,3.暂时心房或心室起搏,4.先天性长,QT,间期综合征，,阻滞剂,尖端扭转性室速,心律失常的心电图诊疗,第70页,心室扑动与颤动,心律失常的心电图诊疗,第71页,病 因：,常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。,ECG：,室扑：呈正弦波图形，频率150300,bpm,室颤：波形、振幅与频率极不规则颤动波,临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿，听诊心,音消失。,治 疗：,马上抢救。,心室扑动与颤动,心律失常的心电图诊疗,第72页,程度：,度、度(莫氏型、莫氏 型)、度,部位：,窦房传导阻滞,房室传导阻滞,室内传导阻滞,心脏传导阻滞,心律失常的心电图诊疗,第73页,房室传导阻滞,心脏传导阻滞,心律失常的心电图诊疗,第74页,定义：,房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。,阻滞部位：,房室结 希氏束 束支,病因：各种,临床表现：,I,0,AVB,常无症状，,II,0,AVB,可有心悸与心搏脱漏，,0,AVB,症状取决于心室率快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等,房室传导阻滞,心律失常的心电图诊疗,第75页,体 检：,I,0,AVB,可有,S,1,；,II,0,AVB,可有,S,1,渐弱及心搏脱漏；,II,0,：,心搏脱漏,III,0,AVB：S,1,强度经常变动，可听到大炮音（响亮,S,1,）,及颈静脉巨,a,波。,房室传导阻滞,心律失常的心电图诊疗,第76页,窦性,P,波规律出现,P-R,间期延长0.20,S,每个窦性,P,波后都有,ORS,波,度房室传导阻滞,心律失常的心电图诊疗,第77页,即文氏阻滞,II,度,I,型房室传导阻滞,窦性,P,波规律出现,P-R,渐长，直至一个,P,波后,QRS,波脱漏,R-R,渐短,长,R-R,间期小于正常窦性,P-P,间期两倍,。,心律失常的心电图诊疗,第78页,窦性,P,波规律出现,间歇性,P,波后,QRS,波脱漏,P-R,间期保持固定(正常或延长)。,II,度,II,型房室传导阻滞,心律失常的心电图诊疗,第79页,P,波与,QRS,波各自有本身节律，互不相关,P,波频率快于,QRS,波频率；,心室起搏点在阻滞部位下方，,QRS,可正常或畸形。,III,度型房室传导阻滞,心律失常的心电图诊疗,第80页,病因治疗。,I,度,AVB,和度,I,型,AVB,心室率不慢者，不需治疗。,度型,AVB,和度,AVB：,心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。,如药品无效或症状显著、心室率迟缓者，应行心脏起搏治疗。,房室传导阻滞治疗,心律失常的心电图诊疗,第81页,定义：,指希氏束分叉以下部位传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。,病因：,右束支阻滞：器质性心脏病或正常人,左束支阻滞：多见于器质性心脏病,室内传导阻滞,心律失常的心电图诊疗,第82页,正常心室激动次序,室内传导阻滞,心律失常的心电图诊疗,第83页,（1）,V1,呈,rsR,；,（2）I、V6,导联,S,波宽深；,（3）,QRS0.12,（4）ST,T,改变；,完全性右束支传导阻滞,心律失常的心电图诊疗,第84页,（,1）,I、V6,导联,R,波宽大，顶部有切迹或粗钝；,（2）,V1,呈,QS,或,rS,波型；,（3）,QRS0.12；,（4）ST-T,改变,完全性左束支传导阻滞,心律失常的心电图诊疗,第85页,治疗：,慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗,双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全性房室传导阻滞,室内传导阻滞,心律失常的心电图诊疗,第86页,抗心律失常药品分类,心律失常的心电图诊疗,第87页,抗心律失常药品分类,心律失常的心电图诊疗,第88页,各类心律失常治疗,心律失常的心电图诊疗,第89页,