危重病人的预见性护理.pptx

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,危重病人预见性护理,宜昌市中心人民医院,ICU,三峡大学第一临床医学院,刘静兰,危重病人的预见性护理,第1页,思索题,1.,简述非计划性拔管预见性护理。,2.,简述呼吸机相关性肺炎预见性护理。,危重病人的预见性护理,第2页,目 录,定义,并发症预见性护理,三种导管预见性护理,怎样培养预见性思维,临床意义,安全转运预见性护理,危重病人的预见性护理,第3页,预见性护理相关定义,是指护士,利用,护理程序对患者进行全方面综合分析与判断，提前,预知,存在护理风险，从而采取及时有效护理办法，,防止,护理并发症发生，,提升,护理质量和患者满意度。,危重病人的预见性护理,第4页,预见性思维,是决议者依据事物发展特点、方向、趋势所进行预测、推理一个思维能力，是思维能动性表现。,危重病人的预见性护理,第5页,预见性护理临床意义,使护理工作由被动变为主动,调动了护士主动性，表达其本身价值,提升了护士独立思维与钻研能力,促使了护士安全护理行为养成,采取先预防后治疗标准，确保了患者安全，防止了护理纠纷和事故发生,为患者提供安全、有序、优质个体化最正确护理服务，促使其早日康复，提升了患者满意度,危重病人的预见性护理,第6页,预见性思维培养,预见性护理,意识,培养,护士必须认识到预见性护理能力是护士提升工作效率，为患者提供最正确护理实践必备能力。,预见性护理,能力,培养,危重病人的预见性护理,第7页,业务学习,1,Click to add Title,1,对护士综合能力培训,3,护理查房,2,护士本身训练,4,预见性思维培养,危重病人的预见性护理,第8页,怎样培养护士预见性思维,Add Your Text,从,健康指导,中检验和培训交流沟通能力,从护理,病历书写,中提升病情观察和规范统计能力,从,抢救过程,中考查及训练应急能力,从疑难,病例查房,中培训发觉、分析及处理问题能力,护士综合,能力培训,危重病人的预见性护理,第9页,常见护理并发症预见性护理,危重病人特点,病情危重、复杂、改变快,各种侵入性操作多,监护导线多、留置导管多,营养情况差、本身免疫力低下,危重病人的预见性护理,第10页,常见护理并发症预见性护理,危重病人常见护理并发症,压疮,坠床,化学药品渗漏,冻伤、烫伤,跌倒,角膜干燥溃疡,关节畸形、肌肉萎缩、垂足,非计划性拔管,危重病人的预见性护理,第11页,常见护理并发症预见性护理,压疮预见性护理,加强危险原因评定,(,压疮评定）,翻身，床上移动时禁止拖、拉、拽等动作,使用气垫床，保持床单位清洁、干燥、无渣屑,保持皮肤清洁，患服随脏随换,重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置皮肤情况,必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处,大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥,加强营养，增加皮肤抵抗力,危重病人的预见性护理,第12页,常见护理并发症预见性护理,坠床预见性护理,烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供,约束前推行通知程序,依据医嘱适当使用镇静剂，,Ramsay,评分维持,23,级,床旁严密监护,床边四面使用软枕阻隔，预防撞伤,危重病人的预见性护理,第13页,常见护理并发症预见性护理,坠床预见性护理,(,Ramsay,评分,),镇静评分标准（,Ramsay,评分）,1,级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁,2,级 清醒：患者合作、定向力良好或平静,3,级 清醒：患者仅对命令有反应,4,级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应灵敏,5,级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝,6,级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应,充分镇静：,Ramsay,评分,2,、,3,级,诊疗和治疗性操作：,Ramsay,评分,5,、,6,级,危重病人的预见性护理,第14页,常见护理并发症预见性护理,化学药品渗漏预见性护理,选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺,长时间或长久输液者尽可能选择留置针穿刺,大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药品时应选取中心静脉穿刺,长久化疗者，尽可能选取经外周,PICC,导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药品使用时要全程守候,使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死药品前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用,输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉,危重病人的预见性护理,第15页,常见护理并发症预见性护理,冻伤预见性护理,大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗,枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗,冰毯、冰枕、冰敷冰块应用床单或毛巾包裹后使用,使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓,使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于,30,使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接,危重病人的预见性护理,第16页,常见护理并发症预见性护理,烫伤预见性护理,普通患者水温调整至,60,70,，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至,50,以内,热水袋内装水,1/2,2/3,满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹,热水袋不宜直接接触患者皮肤,治疗部位有金属移植物者禁用热疗,使用热疗时，加强巡视，班班交接,危重病人的预见性护理,第17页,常见护理并发症预见性护理,跌倒预见性护理,进行跌倒评定，确定高危人群，并留陪同,认真推行通知义务，防滑倒标识醒目,提供安全住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）,加强卫生宣传教育。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药品者指导其遵照“,3,个,3,分钟”生活起居标准,危重病人的预见性护理,第18页,常见护理并发症预见性护理,角膜干燥、溃疡预见性护理,加强眼部清洁,昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼,给予无菌凡士林纱布覆盖双眼,给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔,预防异物入眼,危重病人的预见性护理,第19页,常见护理并发症预见性护理,关节畸形、肌肉萎缩、垂足预见性护理,保持肢体功效位置,清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定时加强被动肢体功效锻炼,双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足,危重病人的预见性护理,第20页,常见护理并发症预见性护理,非计划性拔管预见性护理,妥善固定，标识清楚，班班交接,风险评定，床旁监护,保护性约束,烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静,机械通气患者每日评定导管留置必要性，尽早拔管,心理护理，健康教育,舒适护理,危重病人的预见性护理,第21页,三种导管相关感染预见性护理,导管相关尿路感染预见性护理,严格掌握插管指征，天天评定导管留置必要性,插管和维护人员加强培训,3,个无,菌,：无菌技术、无菌物品、无菌插管,保持管路通畅及密闭,手卫生,标准预防,防止为预防感染而频繁更换导管,危重病人的预见性护理,第22页,三种导管相关感染预见性护理,中心静脉导管相关血流感染预见性护理,遵照正确插管实践，即提供最大无菌屏障,选择适当插管部位，严格无菌操作,严格手卫生、标准预防,充分皮肤消毒,严格掌握插管指征，天天评定导管留置必要性,定时更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材,选取抗菌导管穿刺，紧急置管,48,小时后拔除,防止为预防感染而频繁更换导管,危重病人的预见性护理,第23页,三种导管相关感染预见性护理,呼吸机相关性肺炎预见性护理,无禁忌症者床头抬高,30-45,度,天天评定呼吸功效，尽早停用呼吸机,手卫生，标准预防,定时使用洗必泰进行口腔护理,呼吸机管路定时更换，有污染随时换,加强气囊压力监测，重视气囊上滞留物去除,冷凝水要及时倾倒，预防反流,吸痰时注意无菌操作,危重病人的预见性护理,第24页,院内与院际安全转运预见性护理,转运决议与知情同意,重症患者,转运目标,是使患者得到必要诊治，转运决议应充分权衡获益与风险。,院内转运,由主管医生决定，,院际转运,由转出医院和接收医院共同商议，并最终由接收医院主管医生决定。,危重病人的预见性护理,第25页,院内与院际安全转运预见性护理,转运决议与知情同意,转运前应将转运必要性和潜在风险,通知,家眷，并征得家眷知情同意并签字。,在现有条件下主动处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合患者,不宜转运,，但需要主动外科手术干预急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可,主动转运,。,危重病人的预见性护理,第26页,院内与院际安全转运预见性护理,转运护送人员,重症患者转运应由,接收过专业训练,医护人员完成，并进行全方面交接。如未进行移交（如行,CT,检验），转运人员需要一直陪护患者直至返回病房。,转运人员应接收,基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理,等专业培训，能熟练操作转运设备,危重病人的预见性护理,第27页,院内与院际安全转运预见性护理,转运方式,院内转运,通常有,转运床,。,院际转运,运输方式应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路况、天气以及患方经济承受能力。,危重病人的预见性护理,第28页,院内与院际安全转运预见性护理,转运前准备,主动进行转运前复苏、稳定患者病情是降低转运不良事件发生率,最行之有效,预防办法。,转运前应确保气道安全性，,PaO,2,60mmHg,，,sp,aO,2,90%,方可转运,转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定,收缩压（,SBP)90mmHg,，平均动脉压（,MAP)65mmHg,后方可转运,危重病人的预见性护理,第29页,院内与院际安全转运预见性护理,转运前准备,转运前应尽可能维持患者循环、呼吸稳定，并对原发病进行有针对性处理。,创伤患者应使用颈托等保持脊柱稳定，长骨骨折应使用夹板固定,肠梗阻、机械通气患者应留置胃管,转运时间长或使用利尿剂患者应留置尿管,如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水平下,60-100cm,。,留置各种导管应做好标识（,深度、名称、置入时间,),危重病人的预见性护理,第30页,院内与院际安全转运预见性护理,转运前准备,准备好抢救药品、氧气、监护器材,转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，确保转运安全。,转运途中监护,转运过程尽可能保持原有监测治疗办法连续性,转运途中患者情况及全部医疗行为应全程统计,危重病人的预见性护理,第31页,院内与院际安全转运预见性护理,转运交接,抵达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理连续性。,护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊疗、病情、治疗、特殊检验阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义临床事件，双方交接后书面签字确认。,危重病人的预见性护理,第32页,感谢各位聆听,危重病人的预见性护理,第33页,