凝血专题知识.pptx

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disorders),自学内容,血液流变学检验,易栓症检验,血栓前状态检验,凝血专题知识专家讲座,第2页,机体,血管、血小板、,凝血因子,血管、,抗凝/纤溶系统,血管,血管,生理止血平衡示意图,凝血专题知识专家讲座,第3页,机体,血管、血小板、,凝血因子,血管、,抗凝/纤溶系统,血管,血管,出血,生理止血失衡示意图,For example:脑出血、血小板降低性紫癜、血友病,凝血专题知识专家讲座,第4页,机体,血管、血小板,、凝血因子,血管、,抗凝/纤溶系统,血管,血管,血栓,生理止血失衡示意图,For example:脑血栓、深静脉血栓、肺栓塞,凝血专题知识专家讲座,第5页,生理止血机制,参加原因,血管（vessel）,血小板(platelet),凝血系统(coagulation systems),抗凝,系统,(anti-coagulation systems),纤溶系统(fibrinolytic systems),凝血专题知识专家讲座,第6页,一、血管功效,血管收缩,血流减缓,合成和分泌促凝血物质（vWF、PAI）,合成和分泌抗凝血物质（PGI2、TM、TFPI、u-PA、t-PA）,凝血专题知识专家讲座,第7页,二、血小板功效,粘附功效(胶原、vWF、GPIb/IX/V),聚集功效（纤维蛋白原、GPIIb/IIIa）,释放反应（ATP、ADP、PF4等）,促凝血作用（PF3）,血块收缩,凝血专题知识专家讲座,第8页,血小板无力症,巨血小板综合症,血小板膜糖蛋白与血小板止血功效,凝血专题知识专家讲座,第9页,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原（因子,I,）,纤维蛋白（单体）,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血路径,（接触性血栓路径）,外源性凝血路径,（本身血栓路径）,XIIa,共同路径,三、凝血系统,Ca,2+,a,交联纤维蛋白,凝血专题知识专家讲座,第10页,国际命名凝血因子,编号 汉字名 英文名,因子 纤维蛋白原 fibrinogen,因子 凝血酶原 prothrombin,因子 组织凝血酶原 tissue thromboplastin,因子 钙离子 Ca,+,因子前加速素 proaccelerin,因子 前转变素 proconvertin,因子 抗血友病因子 antihemophilic factor,因子VIII 血友病因子,因子 血浆凝血激酶 PTC,因子 stuart-protet factor,因子 血浆凝血酶前质 PTA,因子 接触因子 contact facpor,因子 纤维蛋白稳定因子 fibrin-stabilizing,凝血专题知识专家讲座,第11页,抗凝血酶III（AT III）,灭活,IIa IXa Xa XIa XIIa,肝素,四、抗凝血功效,约占50%-70%,主要是对内源凝血路径因子进行灭活,凝血专题知识专家讲座,第12页,蛋白C/S系统（PC/PS）,PC,APC,FIIa,TM,PS,FVa/FVIIIa,四、抗凝血功效,凝血专题知识专家讲座,第13页,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,纤维蛋白降解产物,纤溶酶原,纤溶酶,t-PA,抗纤溶酶,灭活,凝血酶,FDP,PAI,五、纤维蛋白溶解,D-Dimer,原发性纤溶,继发性纤溶,凝血专题知识专家讲座,第14页,早期,止血,血管,收缩,血小板,组织因子,XII因子,创口缩小,粘附,聚集,释放,收缩,外源凝血途径活化,内源凝血途径活化,血栓,形成,血栓,溶解,抗凝系统,纤溶,系统,生理止血机制总结图,凝血专题知识专家讲座,第15页,生理止血机制中临床所包括检测项目,血管,BT,vWF,TM,血小板,PLT,血小板功效试验（粘附、聚集）,血小板膜糖蛋白,血小板本身抗体,凝血系统检验,PT,APTT,TT,FIB,因子活性检验,抗凝功效检验,APCR,AT-III,PC,PS,纤维蛋白溶解检验,PLG,PAP,FM,FDP,D-Dimer,凝血专题知识专家讲座,第16页,血液标本采集,患者：用药？,采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血,抗凝：109 mmol/L枸橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为9：1，轻轻混匀,运输：室温（20 5）保留，最好马上送检，时间应不超出2小时。,凝血专题知识专家讲座,第17页,出血性疾病试验诊疗,Laboratory diagnosis of hemorrhagic disorders,凝血专题知识专家讲座,第18页,一、概念,以自发性出血或轻度损伤后过分出血或出血不止为主要临床表现一类疾病统称为出血性疾病（hemorrhagic disorders）,凝血专题知识专家讲座,第19页,二、出血性疾病分类,血管壁异常造成出血性疾病,遗传性血管性疾病,：,遗传性出血性毛细血管扩张症,取得性血管壁结构、功效异常（血管性紫癜）,血小板数量与功效异常引发出血性疾病,血小板数量异常,血小板降低性紫癜（Thrombocytopenic purpura）,血小板增多,血小板功效缺点,血小板无力症,巨血小板综合征,血小板释放反应缺点:贮存池缺点、花生四烯酸代谢异常,（待续）,凝血专题知识专家讲座,第20页,（,续上,）,凝血因子异常所致出血性疾病,遗传性凝血因子异常,血友病,血管性血友病（,vWD）,其它,凝血因子,缺点,取得性凝血因子异常,肝实质损害,Vitamin K 缺乏,病理性抗凝物增多所致出血性疾病,纤溶亢进所致出血性疾病,复合原因引发,出血性疾病：,肝硬化,凝血专题知识专家讲座,第21页,三、出血性疾病试验检验,病史、临床表现、家族史,早期止血障碍：皮肤及粘膜出血、瘀点,凝血因子缺点：迟发性重复出现瘀斑或血肿,选择试验检验项目,筛查试验,确诊试验,凝血专题知识专家讲座,第22页,（一）出血性疾病筛查试验,出血时间,（Bleeding time，BT）,血小板计数,（Platelet count,PLT）,凝血酶原时间,（Prothrombin time，PT）,活化部分凝血活酶时间,（Activated partial thromoplatin time，APTT）,凝血酶时间（,Thrombin time，TT）,凝血专题知识专家讲座,第23页,出血时间测定,BT,是指皮肤毛细血管被刺破后自然出血到自然止血时间,参考范围,BT测定器法：2.39.5 min，10 min为延长,凝血专题知识专家讲座,第24页,临床意义,BT延长：表明血管、血小板早期止血存在缺点,BT正常：不能完全排除早期止血缺点,BT缩短：血栓前状态,影响原因,试验前一周停用抗血小板药品,因为有创，临床开展受到限制，所以普通不作为常规筛查试验,凝血专题知识专家讲座,第25页,活化部分凝血活酶时间（APTT）,反应,内源性凝血因子,质或量异常,参考范围：2636s,，比对照延长10秒以上有意义,临床意义（时间延长）,遗传性凝血因子异常：FVIII、FIX、FI、FII、FXII,血管性血友病（vWD）,普通肝素治疗监测,异常抗凝物增多,纤溶亢进,凝血专题知识专家讲座,第26页,凝血酶原时间（Prothrombin time,PT）,反应,外源凝血路径因子,质或量筛查试验,参考范围,PT：1114s，比对照延长3秒以上有意义,PTR（,PT被检者/PT正常,）：0.851.15,PA（凝血酶原活动度）：70%130%,INR,PTR,ISI,(ISI为国际敏感度指数),(正常为1.00.1),凝血专题知识专家讲座,第27页,临床意义（时间延长）,遗传性凝血因子异常：FI、FII、FVII、FX,肝脏疾病,VitK缺乏症,口服抗凝药监测,纤溶亢进,凝血专题知识专家讲座,第28页,凝血酶时间（TT）,TT与纤维蛋白原、异常抗凝物相关,参考范围：1618s，比对照延长3秒以上有意义,临床意义（时间延长）,异常或低纤维蛋白原血症,纤溶亢进,溶栓治疗,肝素样抗凝物增多,凝血专题知识专家讲座,第29页,血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病临床判别,临床特点,凝血因子异常,血管/血小板异常,淤点,少见,常见，特征性,深部血肿,特征性,少见,浅表瘀斑,常见，通常范围大,特征性，多发，范围小,关节血肿,特征性,少见,迟发性出血,常见,少见,浅表伤口/划痕致出血,较少,连续，量多,病人性别,多为男性,女性多见,阳性家族史,常见,相对少见,凝血专题知识专家讲座,第30页,PT、APTT、TT三项试验联合应用,PT、APTT、TT均正常:FXIII缺点、亚临床型,PT延长，APTT、TT正常：FVII缺点,APTT延长，PT、TT正常：FVIII、FIX,PT、APTT延长，TT正常：FII、FV、FX,PT、APTT和TT均延长：FI、异常抗凝物,凝血专题知识专家讲座,第31页,手术病人出血倾向筛查,进行手术患者，为确保手术万无一失，应做PLT、PT、APTT、FIB、TT五项检验。,对有出血阳性指征患者，除筛查试验外，还应依据其检验结果进行确诊试验。,若患者长久服用抗凝药品，如阿司匹林和氯吡格雷等术前应停药，手术中或术后仍应注意出血问题。,凝血专题知识专家讲座,第32页,（二）出血性疾病确实诊试验,血管原因,血管性血友病因子(VWF)、,TM,血小板原因,血小板功效试验,：粘附、聚集、释放或花生四烯酸代谢产物,血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）,血小板抗体,凝血因子分析,血浆纤维蛋白原定量,病理性抗凝物测定,纤溶活性测定,凝血专题知识专家讲座,第33页,Laboratory diagnosis of thrombotic disorders,血栓性疾病,试验诊疗,凝血专题知识专家讲座,第34页,一、概 念,因为血管内自发性血栓形成而造成机体局部甚至全身组织或器官缺氧、缺血一类疾病统称为血栓性疾病（thrombotic disorders）,凝血专题知识专家讲座,第35页,血栓形成机制,“血栓、栓塞、纤维蛋白原”命名人德国Rudolf,Virchow,教授于,1856,年提出血栓形成三大要素：血管壁损伤、血流异常、血液成份异常。该理论至今仍被,认可。,凝血专题知识专家讲座,第36页,血栓形成与生活方式存在紧密联络,37,伴随人类文明进步,生活方式发生了巨大改变,“当代文明病”应运而生，而且愈“演”愈烈,凝血专题知识专家讲座,第37页,38,泡沫,细胞,脂质,条纹,中间阶,段损伤,动脉粥样化,纤维,斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原,栓塞,出血,内皮功效不全,Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998,动脉粥样硬化-青年时代开始疾病,凝血专题知识专家讲座,第38页,39,动脉粥样硬化后所致全身表现,Adapted from:Drouet L.,Cerebrovasc Dis,;13(suppl 1):16.,短暂性脑缺血,心绞痛,脑卒中,心肌梗死,动脉血栓,:,间歇跛行,疼痛,坏疽,坏死,肾动脉狭窄,凝血专题知识专家讲座,第39页,常见血栓性疾病,弥散性血管内凝血（DIC）,心肌梗死(myocardial infarction),脑血栓形成（cerebral thrombosis）,深静脉血栓形成（DVT）,肺栓塞（pulmonary embolism）等。,凝血专题知识专家讲座,第40页,弥散性血管内凝血,（Disseminated intravascular coagulation，DIC）,DIC是一个全身性血栓-出血综合征，是在原发病基础上，血管内皮受损、血小板和凝血因子激活，抗凝血功效减弱，造成机体微血管广泛性微血栓形成，并继发纤溶亢进，引发全身性出血。,病因：复杂，多样,分期,高凝期,低凝期,继发性纤溶亢进期,分型,急性,慢性,凝血专题知识专家讲座,第41页,凝血专题知识专家讲座,第42页,DIC惯用诊疗试验,PLT,PT,FIB,FM（纤维蛋白单体）,FDP（纤维蛋白原降解产物）,D-D二聚体,AT-III（抗凝血酶III）,PLG（纤溶酶原）,FVIII:C,TT,凝血专题知识专家讲座,第43页,纤维蛋白（原）降解产物测定,纤维蛋白（原）降解产物,（fibrinogen and fibrin degradation products，FDP）是不一样分子量纤维蛋白（原）降解碎片总称。,血浆FDP增加是体内纤溶亢进标志。,参考范围,血清或血浆10 mg/L（乳胶法）,凝血专题知识专家讲座,第44页,临床意义,继发性纤溶亢进如DIC，FDP增高,原发性纤溶亢进，FDP增高,血栓性疾病时，FDP增高,凝血专题知识专家讲座,第45页,D-二聚体（D-Dimer）检测,D-dimer,是交联纤维蛋白被纤溶酶降解产物,D-Dimer被认为是体内活动性血栓形成特异性分子标志物。,检测方法,ELISA,胶体金,免疫浊度分析,参考范围,0.020.4mgL，0.5mgL 有临床意义,凝血专题知识专家讲座,第46页,D-Dimer 检测临床意义,脑梗死判别和,治疗监测,心血管疾病,病情评定,DVT和PE,（早期排除诊疗）,DIC早期监测,恶性肿瘤、白血病,早期识别、血栓监测,肾脏疾病、,肾移植术后,溶栓治疗监测,外科术后,血栓监测,凝血专题知识专家讲座,第47页,48,DVT和PE排除,D-二聚体检测最大临床价值是,用于排除DVT和PE。循证医学证实其,VTE和PE排除性诊疗价值。,当前临床结合验前概率（pretest probability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评定为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做深入影像学检验。,临床意义,凝血专题知识专家讲座,第48页,显著升高（,与治疗前比较有数倍改变,）,出现山峰状改变说明溶栓药品到达疗效,从峰值下降后能够逐步停药,升高后维持一个平台期，则提醒用药不足,用药起,效,用药不足,D-dimer检测用于溶栓疗效监测,临床意义,凝血专题知识专家讲座,第49页,凝血专题知识专家讲座,第50页,DIC确诊试验结果及其改变特点,凝血专题知识专家讲座,第51页,抗栓与溶栓治疗监测,1、抗血小板聚集药品监测,阿司匹林、噻氯吡啶（玻立维），应定时进行血小板聚集功效检验，主要监测ADP、花生四烯酸诱导血小板最大聚集率，并应维持在30%-50%。,2、普通肝素监测,选取APTT监测，使APTT值维持在正常对照1.52.5倍，可取得最正确抗凝。,凝血专题知识专家讲座,第52页,抗栓与溶栓治疗监测,3、,口服抗凝药监测,为香豆素类衍生物，惯用为华法令。PT是监测口服抗凝药品首选，确保结果可比性，临床上普通应用PT衍生指标INR来进行监测，INR普通控制在2.5-3.5之间。,4、溶栓治疗监测,可选取Fg、TT、FDP作为试验室监测指标。当前多数学者认为维持在Fg在1.21.5g/L,TT在正常对照1.52.5倍,FDP在300400g/L最为适宜。,凝血专题知识专家讲座,第53页,主要参考文件,1王建中主编.试验诊疗学.第一版.北京:北京大学医学出版社.,2 朱立华主编.试验诊疗学.第一版.北京:北京大学医学出版社.,3Colman RW,Hirsh J,Marder VJ,et al(eds).Hemostasis and thrombosis:Basic principles and clinical practice.3,rd,ed.Philadelphia:J.B.Lippincitt Company.1994,凝血专题知识专家讲座,第54页,1.生理止血机制包含要素有那些？,2.DIC检测试验方法。,3.血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病临床判别。,思考题,凝血专题知识专家讲座,第55页,病例,男性，50岁，东北农民,主诉：血尿、黑便、关节肿痛40多天,血常规：白细胞11.3710,9,/L，血红蛋白77g/L，血小板28710,9,/L,肝肾功效：正常,PT不凝，APTT 62.5s，纤维蛋白原（Fg）275.5mg/dL,请问：以上检测有何异常，怀疑何种疾病。,凝血专题知识专家讲座,第56页,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,纤维蛋白降解产物,纤溶酶原,纤溶酶,t-PA,抗纤溶酶,灭活,凝血酶,FDP,PAI,(五)纤维蛋白溶解,D-Dimer,凝血专题知识专家讲座,第57页,