枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,枸橼酸抗凝在,CRRT,中应用,潮州市中心医院重症医学科 陈佳炜,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第1页,内容,1.CRRT,中抗凝方式选择,2.,局部枸橼酸抗凝技术,3.,抗凝监测,4.,并发症及处理,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第2页,CRRT,中必须面临抗凝问题,有效,抗凝是保障,CRRT,顺利进行基本条件,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第3页,惯用抗凝技术对比,抗凝剂,优点,缺点,肝素,价格廉价，抗凝效果确切,临床方案成熟，代谢快,可靠检测指标-特异拮抗剂,CRRT过程中普通不被去除,出血倾向,血栓性血小板降低,药代动力学多变,白蛋白结合,低分子,肝素,HIT/,出血风险降低,稳定药代动力，稳定抗凝,半衰期长-拮抗剂不易中和,价格昂贵，监测伎俩复杂,无肝素,无抗凝剂,出血风险低,超滤未达标,血液丢失多,治疗时间不能确保,护士工作强度大,枸橼酸钠,不易出血,抗凝效果稳定持久,滤器管路寿命较长,抗凝监测方便,增加生物相容性,操作复杂,代谢性碱中毒,高钠血症,枸橼酸蓄积风险,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第4页,肝素抗凝时滤器中空纤维,Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.Kidney Int,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第5页,低分子肝素抗凝时滤器中空纤维,Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.Kidney Int,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第6页,枸橼酸抗凝时滤器中空纤维,Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.Kidney Int,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第7页,KDIGO,AKI,指南（,）抗凝推荐,对于没有出血高危或凝血功效障碍且未接收有效全身抗凝治疗患者，提议：,1.,对于间断,RRT,抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而非其它抗凝办法,1C,2.,对于,CRRT,抗凝，假如患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，提议局部枸橼酸抗凝而非肝素,-,2B,3.,对于含有枸橼酸抗凝禁忌症患者,CRRT,期间抗凝，提议普通肝素或低分子量肝素，而非其它抗凝办法,-,2C,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第8页,KDIGO,AKI,指南抗凝推荐,对于出血高危患者，假如未使用抗凝治疗,推荐,CRRT,期间采取以下抗凝办法：,1.,对于没有枸橼酸禁忌症患者，提议,CRRT,期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其它抗凝办法,-,2C,2.,对于出血高危患者，提议,CRRT,期间防止使用局部肝素化,-,2C,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第9页,KDIGO,AKI,指南抗凝推荐,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第10页,英国,ICS-ICU,RRT,指南推荐,1,、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采取局部枸橼酸钠抗凝,2,、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率,C,级,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第11页,中华医学会重症医学分会,RRT,指南推荐,1,、高出血风险患者在接收,CRRT,治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝,2,、推荐意见,6,：高出血风险患者,CRRT,可采取枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度,-A,级,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第12页,挤压综合征诊治方案教授共识,挤压综合征伤员进行,CRRT,治疗时，假如条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第13页,内容,1.CBP,中抗凝方式选择,2.,局部枸橼酸抗凝技术,3.,抗凝监测,4.,并发症及处理,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第14页,局部枸橼酸抗凝原理,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第15页,16,钙在血浆分布,:,总钙,2.2-2.6 mmol/L,离子钙,(50%),1.1-1.3 mmol/L,蛋白结合钙,(40%),0.95-1.2 mmol/L,结合钙,(10%)(,钙盐、磷酸钙,),0.05 mmol/L,参加凝血,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第16页,体外循环浓度与凝血功效关系,Ca,+,mmol/L,0.1 0.33 0.4 0.56 1.0,凝血抑制,ACT,延长,1,倍,凝血不受影响,0.25,0.45,体外抗凝最正确,Ca,2,浓度,浓度依赖,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第17页,枸橼酸钠在体内代谢路径,枸橼酸,枸橼酸钙,肝脏、肌肉、肾脏皮质,三羧酸循环,碳酸氢根,Ca,2+,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第18页,枸橼酸钠,(Na,3,Ci,）,在人体内代谢方式,肝脏,肾脏,骨骼肌,线粒体,有氧代谢,1,分子枸橼酸根,1,2,3,分子分子碳酸氢根,三羧酸循环,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第19页,有氧代谢,枸橼酸抗凝应用相对禁忌,危险区域,肝功效衰竭,TB60umol/L,不可逆低血压,90/60mmHg,不可逆低氧血症,60mmHg,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第20页,局部枸橼酸抗凝原理,凝血过程需要游离钙参加,枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子能够恢复,枸橼酸钙在体内可经有氧代谢为能被,CRRT,去除,HCO3-,血库使用枸橼酸保留血液,采取枸橼酸能够在,RRT,时进行局部抗凝,:,血液进入体外循环后即加入枸橼酸,血液进入体内前补充游离钙,体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常,经过测定游离钙监测抗凝,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第21页,局部枸橼酸抗凝适应征,主要用于有肝素抗凝禁忌患者中，详细以下：,1.,有活动性出血或有出血高危倾向患者，如：主要脏器出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后,37,天内）、非消耗性血小板减低（,60,109/L,）、凝血功效障碍等；,2.,肝素过敏患者；,3.,肝素诱导血小板减低（,HIT,）患者。,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第22页,局部枸橼酸抗凝禁忌征,1.,肝功效衰竭失代偿患者,2.,肌肉容量显著降低患者,3.,血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患者,4.,体外循环血流量不稳定患者,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第23页,局部枸橼酸抗凝方案,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第24页,局部枸橼酸抗凝图示,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖,酸钙,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第25页,局部枸橼酸抗凝方案,血滤机常规预冲,肝素盐水,依据患者病情选择适当治疗模式,CVVH,CVVHD,CVVHDF,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第26页,局部枸橼酸抗凝方案,枸橼酸钠抗凝剂（,4%,）,主要成份：枸橼酸钠,规格：,200ml,：,8g,四川南格尔生物医学股 份有限企业,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第27页,局部枸橼酸抗凝方案,准备输液泵,将输液管路与血滤管路动脉端相连接,最靠近患者处,(,血泵前,),依据患者病情,设置血滤机常规参数,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第28页,局部枸橼酸抗凝方案,ACD-A,初始泵速为血液流速,(BFR),2.0,2.5%,泵速,(ml/hr)=1.2-1.5 x BFR(ml/min),比如,BFR=120 ml/min,ACD-A,泵速,=144-180 ml/hr,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第29页,局部枸橼酸抗凝方案,基于试验：,1.2Ca,+,+3Na,3,Ci,0.3Ca,3,Ci,2,+2.4Na,3,Ci+Ca,+,2.5,即可能存在枸橼酸根蓄积，目标,2.5,枸橼酸泵入,氯化钙或葡萄糖酸钙泵入,透析器,A,B,血流（动脉端）,血流（静脉端）,废液,置换液,（无钙）,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第37页,抗凝效果监测指标,全血凝血时间,(WBCT),体外循环动脉端,(11.43.0)min,；静脉端,(2411)min,全血活化凝血时问,(ACT),体外循环动脉端,90-120s,；静脉端延长,1,倍,体外循环静脉端离子钙水平,理想范围,0.25-0.35mmol/L,活化部分凝血活酶时间（,APTT,）,较少用,评价抗凝效果最终指标是滤器使用时间,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第38页,局部枸橼酸抗凝监测,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2,Q 6 8 h,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第39页,局部枸橼酸抗凝效果监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼,酸钙,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙,1.00 1.20 mmol/L,静脉标本,滤器后血滤管路,游离钙,0.20 0.40 mmol/L,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第40页,静脉标本抽血处,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第41页,局部枸橼酸抗凝监测,静脉标本游离钙,从滤器后静脉取血部位取血,ACD-A,输注速度调整,0.50 mmol/L,增加,10 ml/hr,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第42页,局部枸橼酸抗凝监测,动脉标本游离钙,从外周静脉或动脉取血,10%,葡萄糖酸钙输注速度调整,1.45 mmol/L,降低,6.1 ml/hr,1.21,1.45 mmol/L,降低,3.1 ml/hr,1.00,1.20 mmol/L,维持不变,0.90,1.00 mmol/L,增加,3.1 ml/hr,10 mmol/L,需要确认,ACD-A,输注部位正确,未直接进入患者体内,降低,ACD-A,泵速,25%,2,4,小时后测定,HCO,3,-,若测定结果仍不正常,再次降低,ACD-A,泵速,25%,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第49页,枸橼酸抗凝并发症,-,Citrate Lock,表现,即使增加补钙后连续游离钙降低，总钙增加，枸橼酸负荷超出肝脏代谢及,CRRT,去除能力,不明原因心律失常,治疗,降低或停顿枸橼酸,10,30,分钟,然后按照之前,70%,速度开始,注意是否忽略大量输血时枸橼酸负荷,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第50页,枸橼酸抗凝并发症,-,高钠血症,若患者血,Na,上升,10mmol/L,或,155mmol/L,需要确认,ACD-A,输注部位正确,未直接进入患者体内,降低,ACD-A,泵速,25%,2,4,小时后测定血,Na,若测定结果仍不正常,输注,5%GS,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第51页,总 结,1.,充分抗凝是确保,CRRT,疗效主要办法,2.,局部枸橼酸抗凝有效,安全,禁忌症少,3.,局部枸橼酸抗凝过程中注意抗凝效果及安全性监测,4.,充分认识枸橼酸抗凝并发症，防治电解质及酸碱平衡紊乱,枸橼酸抗凝在CRRT中的应用新版,第52页,