桡骨远端骨折的治疗进展主题讲座课件.ppt

Titelmasterformat durch Klicken,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,概述,桡骨远端骨折占四肢骨折的,15%,需要鉴别,年轻患者的高能量损伤,和,老年人的脆性骨折,高能量骨折，常合并临近关节、骨骼、韧带损伤,概述,治疗目标：,重建前臂远端的功能、恢复解剖和关节的连续性,目前认为：,最终结果受多因素制约,，并非单纯是残存关节不连续造成的,与年轻人骨折不同，老年人的骨折很大程度是基于骨质的脆性和本体感觉的反馈,概述,在过去,20,年中，随着锁定钢板技术、解剖和低切迹钢板、新材料的出现，桡骨远端骨折的外科治疗发生了重大变革,这些创新，挑战并发展了传统的治疗理念，包括外科入路的选择、结构性骨移植、康复,临床对桡骨远端骨折保守治疗还是手术治疗，缺乏一个证据支持的指南,外科解剖及病理生理,桡骨远端表面有两个解剖标志：,舟骨和月骨关节面,下尺桡关节的稳定：依靠掌背侧桡尺韧带、关节囊、三角纤维软骨复合体,桡骨远端桡侧高度长轴上不匹配，可引起尺侧撞击综合症,月骨是桡腕旋转的中线，是腕骨体系构架的基石,月骨窝,的桡尺侧和背侧角碎裂，都会引起旋转性腕关节半脱位，必须复位固定,外科解剖及病理生理,桡骨远端掌侧骨性边缘称为,“,分水岭,”，,植入物在或超过,“,分水岭,”，,会引起高发的肌腱损伤,桡骨背侧，伸肌腱穿过,6,个间室，矢状面最深处在第三间室，旁边的,Lister,是螺钉放置的重要位置，其桡侧矢状面深度变短，要选较短螺钉，防止穿出皮质,外科解剖及病理生理,三柱理论,桡侧柱：桡骨茎突和掌背侧桡骨窝,中间柱：掌背侧月骨窝和乙状切迹,尺侧柱：尺骨头,放射解剖,标准正位片上，尺偏,22,度，桡骨比尺骨长,9-12mm,侧位片上，桡骨远端掌倾,11,度,分型,骨折分型的目的：方便制定治疗方案和标准化治疗,分类要分清是关节内,or,关节外、稳定,or,不稳定、下尺桡关节受伤的情况及受伤机制,尽管传统术语,(,如,Colles,、,Smith、Barton,、,die-punch,骨折等,),仍在使用，但不能正确的评估受伤模式，对于治疗及效果评估没有帮助,描述性分型，如,Malone-Frykman,分型，可提供详细的解剖骨折模式分析,著名的,AO,分型，可用于改善存档,总之，目前分型较低的可靠性限制了临床应用,分型,分型,分型,治疗,对骨折的处理，依赖于患者因素、骨折类型及稳定性,伴发损伤的出现，会影响治疗时程和致残率,伤后最初的,X,线片，提供了不稳定程度、创伤的严重程度，需与复位后的,X,线片对比,急诊室需要血肿内麻醉后手法复位、支具制动,任何操作前，一定要记录周围血管神经的状态。急性,CTS,与最初骨折移位的程度相关，其本质与骨折愈合后出现的继发性,CTS,不同。急性,CTS,和高度怀疑的高能量所致的骨筋膜室综合征，均需急诊腕管减压,+,筋膜切开术,治疗,美国骨科医师学会（,AAOS,）指南推荐：,若复位后桡侧短缩超过,3mm、,背倾大于,10,度、关节内移位大于,2mm，,均需手术,最近研究表明：在保守治疗过程中，最初感觉是稳定骨折的，有近,1/3,发生了移位,术前有关节炎者，手术效果大打折扣,除非急诊或又继发了骨折脱位，否则,手术时机必须要等到软组织条件允许,AAOS,指南推荐：骨折最初三周，每周,X-ray,检查,治疗,（外科技术）,闭合,微创,开放,闭合复位固定术,（闭合复位经皮克氏针固定）,闭合复位经皮克氏针固定：适应于伴背侧干骺端粉碎骨折的不稳定关节外骨折，在世界各地医疗条件差的地方还广泛应用于关节内骨折,闭合复位内固定术,（外固定支架）,适应症：开放或严重粉碎骨折、多发性创伤患者合并腕部骨折,跨关节固定最常用，是依靠韧带轴复位,过度长期牵引，会引起关节僵硬，预后差,外固定支架可作为关节内骨折复位的辅助，轻微牵引的中和装置,闭合复位内固定术,（外固定支架）,微创固定,（关节镜）,关节镜：桡骨远端骨折手术中,唯一可以直视关节面的技术,，这对处理,中央关节压缩,很重要,多项研究证明：精确复位，预后更好,关节镜检查在探查桡骨远端骨折是否合并软骨、韧带损伤很重要,微创固定,（关节镜）,微创固定,（内置跨关节钢板）,内置跨关节钢板：是一种临时植入物，作为内固定支架,老年人、严重腕部粉碎性骨折治疗效果好,通过微创方法，用于维持远端桡侧、桡腕排列，直至骨性愈合,一般,3-4,个月拔出内固定,微创固定,（内置跨关节钢板）,微创固定,（髓内角稳定装置）,最近出现的一种固定理念，通过小切口技术，插入角稳定装置,虽然该方法疗效的证据有限，最近一项一年的研究表明效果优于石膏固定,开放固定,过去,20,年，,掌侧入路,获得极大认可，对大多数骨折都是,金标准,掌侧入路,：,Henry,入路，最常用,背侧入路,：抬起第,3、4,伸肌腱间室，处理背侧碎块,or,不可复原的压缩骨折；,掌背侧联合入路,：关节内粉碎骨折,目前证据表明：,软组织保护下的精细解剖,+,较短的螺钉长度,+,低切迹钢板,，可明显降低伸肌腱并发症的发生率,开放固定（,桡骨远端特殊骨块的固定,）,开放固定,（注意事项及要点,1,）,掌侧固定越来越受欢迎,没有哪一种掌侧锁定钢板被证明一贯优于其他掌侧锁定钢板,骨折疏松老年患者或神志改变的患者，术后要用管形石膏固定,确保锁定螺钉没有穿透桡腕关节,锁定螺钉不要过度拧紧,尽可能往远端放置掌侧接骨板,开放固定,（,注意事项及要点,2,）,对重要的掌尺侧角度骨块进行足够的支撑,避免分离强大的腕掌侧韧带而使腕关节不稳定,掌侧放置螺钉有导致桡骨背侧肌腱断裂的风险,由于,Lister,结节，侧位,X,线片给人错误印象，以为螺钉包含在骨内，其实可能已经穿透背侧皮质，通过测深尺，检查所有螺钉不能超过背侧面，不能只靠,X,线片,使用掌侧和背侧钢板几乎能完成所有骨折类型的内固定,并发症,保守治疗并发症,：最常见的是畸形愈合、腕关节不稳定、僵硬、肌腱断裂,手术治疗并发症,：复位丢失、肌腱损伤、神经损伤等,并发症,Esenwein,等研究了,2001.2-2009.10 665,例桡骨远端骨折患者，行掌侧钢板固定术，总并发症发生率,11.3%,（75,例,），,翻修手术,10%,（65,例,）,翻修手术原因：术后正中神经卡压（,22,例）、继发性移位（,9,例）、尺侧撞击症（,8,例）、螺钉进入关节（,3,例）、拇长屈肌腱断裂（,2,例）、示指伸肌腱断裂（,1,例）、拇长伸肌腱断裂（,3,例）、感染（,3,例）,并发症（,正中神经主干及掌皮支损伤,）,小结,桡骨远端骨折是上肢,最常见,的骨折,随着流行病学上老龄化人群的增长，这种骨折的,发生率会不断上升,尽管在过去,20,年里，手术治疗呈现增长趋势，但没有一级证据表明手术治疗是否能提高老年患者的预后,角稳定掌侧钢板是金标准,，安全、有效、符合生理，即使在严重的骨折，掌侧比背侧的,麻烦更少,并发症部分是医源性的，提高技术可以避免，正规的培训可减少学习曲线,最受欢迎的锁定钢板系统,需要长期随访结果的资料来支持,目前的广泛应用,谢谢！,