椎管内麻醉优质PPT课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,椎管内麻醉（）,脊椎麻醉的体位示意图,椎管内麻醉的分类,蛛网膜下隙阻滞spinal anesthesia（脊麻）,硬膜外间隙阻滞epidural anesthesia,蛛网膜下隙麻醉,Subarachnoid,Anesthesia,教学要求：,掌握,蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网,膜下隙麻醉后的并发症及其防治。,熟悉,蛛网膜下隙麻醉的作用机制。,蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理,和注意事项。,蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。,主要内容:,概述,蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理,的影响（见第一部分）,蛛网膜下隙麻醉的临床应用,蛛网膜下隙麻醉的并发症,概述:,概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，,使脊神经前后根阻滞的麻,醉方法称为蛛网膜下隙麻,醉。,体位：通常采用侧卧位。,穿刺点：首选 L3-4,其次 L4-5、L2-3,临床应用,(The clinical applications of subarachnoid,anesthesia,):,适应证,（,Indication,）,1,禁忌证,(Contraindication),2,麻醉前准备和麻醉前用药,3,常用局麻药物及配方,4,穿刺方法,5,阻滞平面的调节,6,适应症,（Indication）,:,下腹及盆腔手术,肛门及会阴部手术,下肢手术,禁忌证,(Contraindication),中枢神经系统疾病,穿刺部位有炎症,高血压病人,休克病人,凝血功能不良患者,小儿,精神病,腹内压明显增高者,老年人,+,心血管疾病,脊柱畸形者,禁忌证,麻醉前准备和麻醉前用药:,术前访视病人,麻醉前1小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥0.1g（成人,量）。,麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人,保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。,常用局麻药及配方:,脑脊液比重,1.003,1.009,等比重,重比重,轻比重,使用,6ml,16ml,注射用水将局麻药,液稀释而成，其阻滞特点接近等比,重药液。,药液因配制麻烦及麻醉平面的,不确定性，目前已很少采用。,局麻药物,+,适量葡萄（,5%,10%,）,后药液比重达,1.020,以上。,重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范围易于调整，目前最为常用。,丁卡因,重比重,溶液：1丁卡因溶液 1ml+10葡萄糖溶液1ml,+3麻黄碱溶液各1ml；,轻比重,溶液：1丁卡因溶液 1ml+注射用水 9ml用量：成,人一次用量为810mg，最多不超过15mg；,起效时间：510 分钟。,作用时间：23 小时。,布比卡因,重比重,溶液：0.75%布比卡因 2ml+10葡萄糖溶液1ml+,3麻黄碱 1ml；,轻比重,溶液：0.5布比卡因23ml+注射用水配备成,0.125%0.2%；,用 量：成人一次1015mg，最多不超过20mg；,起效时间：510分钟；,作用时间：1.53小时，约为利多卡因的3倍。,罗哌卡因,局麻药溶液配置同布比卡因。,成人一次用量为10-25mg。,脊间隙正中点进针,进针方向与,皮肤垂直,通过棘上韧带,抵达黄韧带时阻力稍大，用力突,破黄韧带和蛛网膜时有“减压感”,此时拔出针芯，应能见,到清亮的脑脊液流出,棘间韧带,将配备好的局麻药液经穿,刺针注入到蛛网膜下腔,正中入路穿刺法,穿刺方法：,旁正中入 路穿刺法,步骤,进针点在棘突中线,旁开,1,厘米左右,进针时则可避开棘上,韧带和棘间韧带直达,黄韧带,然后进入蛛网膜下腔,阻滞平面,的调节,注药,速度,穿刺,部位,剂量,药液的,比重,穿刺针,斜口方向,体位,阻滞平面的调节：,穿刺部位：,脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰,3,最高，胸,6,最低；,腰,3,胸,6,如经腰,2,3,间隙穿刺注药，,药物将沿脊柱的坡度向胸,段移动，使麻醉平面偏高。,如经腰,3,4,或腰,4,5,间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。,腹部手术,下肢及会阴,肛门手术,临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：,轻比重药液时，可将病,人体位置于头高脚低位；,病人体位,重比重药液时，可将病,人体位置于头低脚高位；,一般调节阻滞平面应在注药后510分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变,体位已很难改变麻醉范围。,注意,剂量：剂量=浓度容积；,局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最,重要的因素。,药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；,轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。,注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5秒钟,注入1ml为适宜；,穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；,反之，麻醉平面不宜升高。,胸段脊神经阻滞,肋间肌麻痹,处理：吸氧,全脊麻：立即行气管插管,平面超过胸,4,处理：,补液、给予麻黄碱,诱因：,血压骤降,迷走神经功能亢进,手术操作牵拉内脏,术中并发症：,血压下降,心率缓慢,呼吸抑制,恶心,呕吐,对循环系统的影响：,交感N阻滞,a,血管扩张,BP,周围循环变化：SVR,HR,静脉压a右心房压a,静脉心脏反射,a,HR,心加速,N,麻痹 a,心动过缓,低血压,a,颈总动脉、主动脉反射,a,HR,CO,：,HR,SV,心脏功能:后负荷,，作功,冠状动脉血流量：,取决于MAP（舒张压）及心肌耗氧量,对呼吸的影响,不同意见,多数：取决于阻滞平面,达,T,4,a肋间肌麻痹a通气量,达,C,4,a膈神经阻滞a呼吸停止,术前用药或麻醉辅助药的影响,足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物,T,45,可,诱发支气管痉挛,对胃肠道影响,交感N节前纤维阻滞,a迷走神经相对亢进,a胃肠蠕动、胃液、括约肌松弛,a胆汁返流,飽胃：返流及逆蠕动,脊麻时发生恶心呕吐的原因,胃肠蠕动增强,胆汁反流入胃,低血压,脑缺氧,手术牵拉,术后并发症：,并发症,头痛,神经,并发症,尿潴留,是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后612小时发生，多少在脊麻后23天发生。,平均发生率：外科手术为13%,妇科手术为18%,原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率,明显相关；,头痛,预防措施：,术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；,手术日输液量不少于2500ml；,术中及时纠正低血压；,麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。,积极预防可将头痛发生率降至,0.2%,可依头痛程度分别进行治疗：,轻微头痛：经卧床23天即自行消失；,中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液25004000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药；,严重头痛：硬膜外持续输液。,尿潴留,由于骶,2,4,的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充,盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。,神经并发症,脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地,带入有害物质及穿刺损伤。,5,脊髓炎,4,马尾神经综合征,3,粘连性蛛网膜炎,2,假性脑脊膜炎,1,脑神经受累,神经并发症,粘连性蛛网膜炎,：,急性脑膜炎,a,渗出性变化,a,继发增生性改变及纤维化,发生时间：脊麻后数周/数月,症状：疼痛、感觉异常,a 感觉丧失,运动功能：无力,a完全性松弛性瘫痪,原因：麻醉药,刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下隙出血,马尾神经综合征,：,原因：与粘连性蛛网膜炎相同,症状：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复、大小便失禁,骶尾神经受累,脊髓炎,：非细菌感染,局麻药对含髓磷脂组织的影响,症状：,感觉丧失及松驰性麻痹,转归：完全恢复、好转、终生残废,尸检：脱髓鞘现象,思考题：,1.如何确定麻醉平面？,2.人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么？,第二节 硬脊膜外阻滞,一、概述,定义：,局麻药,a,硬脊膜外间隙,a,阻滞脊N根部,a,支配的区域暂时性麻痹,分类,：单次法、连续法,高位硬膜外阻滞：,C,5,T,6,中位硬膜外阻滞：,T,6,12,低位硬膜外阻滞：腰部,骶管阻滞：骶裂孔,（一）硬膜外穿刺工具,硬膜外间隙穿刺,技术,1.体位,2.穿刺点,体表标志:C,7,T,3,T,7,L,4,3.穿刺术:,直入法,侧入法,4.,硬膜外间隙的确定,阻力骤失：突破黄韧带,负压现象：悬滴法 玻管法,脑脊液（,-,）,操作要点,穿刺针：16,#,或18,#,穿刺到达部位：硬外腔,指征：阻力消失(落空感）,毛细管负压阳性,回抽无脑脊液,注气无阻力,导管留置长度：34cm,连续硬膜外阻滞置管方法,步骤,测量,置管,拔针,置管长度34cm,注NS，回吸，固定,注意事项,导管芯,导管与穿刺针一并拔出,插管时异感、弹跳,导管全血,预防药液回流,硬膜外阻滞平面与范围的调节,穿刺部位,导管的位置和方向,药物容量和注药速度,体位：少,病人情况：,婴幼儿 老年人 妊娠后期 病理因素,二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响,局麻药作用的部位,：,椎旁阻滞,经根蛛网膜绒毛阻滞,弥散过硬膜,a,蛛网膜下隙,a,“延迟”,的脊麻,局麻药在硬膜外间隙的扩散,1.局麻药容量和浓度：质量关系,2.注药速度,3.体位,4.身高,5.年龄：,4,20y,6.妊娠：足月孕妇局麻药量,1/3,7.动脉硬化：神经元 基质,8.其他：脱水 休克 恶液质,各种手术选用的穿刺间隙,硬膜外阻滞失败,1.阻滞范围达不到手术要求,穿刺点,硬膜外间隙粘连,2.阻滞不全：,痛 不松,麻醉药的浓度、容量不足,导管进入椎间孔，阻滞范围有限,导管在,硬膜外间隙置入方向？,3.完全无效,导管脱出/误入静脉,导管扭折/血块堵塞,硬膜外穿刺失败,4.硬膜外穿刺失败原因,病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，,穿刺点定位困难,穿刺针误入椎旁肌群/其他组织而未察觉,哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞？,多次穿破硬脊膜,误伤血管 出血多/误伤脊髓或脊神经,导管割断残留,（,硬膜外阻滞的特点,1、穿刺方法：侧入法或直入法,只有一个突空感,不穿透硬脊膜,依手术类别选择穿刺点,2、常用药物：,剂量显著大于腰麻用量,3、试 验 量,：,利多卡因,4、麻醉平面调节：,穿刺间隙 注药容积、方式、,速度、浓度为麻醉平面主要影,响因素，体位影响较小,区别于腰麻,（三）硬膜外麻醉的并发症,1.全脊麻：硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部误注入到蛛网膜下腔，使全部脊神经被阻滞的现象、病人可在注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止。进行人工呼吸，加速输液并以血管加压药维持循环稳定。否则右导致心搏骤停。为了防止全脊椎麻醉的发生，必须严格遵守操作规程。,2.局麻药中毒反应：硬膜外腔内有丰富的静脉丛，对局麻药的吸收很快；导管可误入血管内，将局麻药直接注入血管内；导管损伤血管也可加快局麻药的吸收。,3.血压下降和心动过缓：硬膜外阻滞起效较慢，故血压下降也出现较晚。硬膜外阻滞的平面虽较高，如能控制麻醉范围比较局限，则血压下降幅度较小。因局麻药用量较大，吸收后对心血管有直接抑制作用，可加重对循环抑制。,4.呼吸抑制：硬膜外阻滞可影响肋间及膈肌的运动，导致呼吸储备功能降低，可降低用药浓度以减轻对运动神经的阻滞,5.恶心呕吐,术,中,并,发,症,1.神经损伤：,穿刺针直接创伤或导管因质硬而损伤脊神经根或脊髓。局麻药的神经毒性也应考虑，在穿刺或置管时，如病人有电击样异感并向肢向肢体放射,2.硬膜外血肿和气体栓塞：,发生率约2%6%，血肿形成引起酷的发生率为1：20 000。凝血功能障障碍或应用抗凝药者容易发生，在血肿形成后8 小时内进行椎板切开减压术，,3.硬膜外脓肿：,因无菌作不严格，或穿刺针经过感染组织起硬膜外腔感染并逐渐形成脓肿。临床表现出脊髓和神经很受刺激和压迫的症状、如放射性疼痛、肌无力及截瘫，并伴有感染征兆。应予大剂量抗生素治疗，并及早进行椎板切开引流。,4.脊髓前动脉综合征：,脊髓前动脉是一根终末血管，供应脊髓截面前2/3 的区域，如较长时间仍供不足，可引起脊髓缺血性改变，甚至坏死，称脊髓前动脉综合征。原有动脉硬化恤管腔狭窄，常见于老年人；局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩；麻醉期间有较长时间的低血压。,5.导管拔除困难或折断：,可因椎板、韧带以及椎旁肌群强直，使导管拔出困难。,术,后,并,发,症,（四）适应征和禁忌症,适应征：适用于横膈以下的各种腰腹部,及下肢手术及颈、上肢和胸壁的,手术,禁忌症：中枢神经疾患,休克,脊柱结核和严重畸形,局部皮肤和全身严重感染的患者,凝血功能障碍的患者,椎管内麻醉对机体的影响,对呼吸的影响,对循环的影响,对其他系统的影响,对呼吸的影响,取决阻滞片面高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。,只要膈神经未被阻滞，仍可保持基本通气量,硬膜外时，如用局麻药浓度较低，时运动神经不被阻滞，则对呼吸不产生严重影响，故硬膜外阻滞可采取高位阻滞的方法。,对循环的影响,由于交感神经被阻滞，引起小动脉舒张使周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，故回心血量减少，心排血量减少而可能产生低血压。,低血压发生率与麻醉平面和范围及病人全身情况有密切关系,交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢，当高平面阻滞而使心加速神经也被阻滞，则可引起心动过缓,。,对其他系统的影响,椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心呕吐。肝肾功能可无明显影响。骶神经组滞后，术后易发生尿潴溜。,麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理(1),一,、麻醉期间的监测与管理,呼吸功能是麻醉时最容易和最先受到影响的重要功能之一。,呼吸功能监测,监测项目：呼吸类型、幅度、频率和节律,PaO,2,、PaCO,2,、血PH、SpO,2,和ETCO,2,呼吸道管理,呼吸道梗阻原因：舌后坠、分泌物过多、误吸和窒息、,喉痉挛和支气管痉挛、操作失误,表现：呼吸困难、缺氧,麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理(2),循环功能监测,循环系统的变化将直接影响病人的安全和术后的恢复,监测项目：血压、心率、脉搏、末梢循环、尿量,中心静脉压（CVP)、肺毛细血管楔压（PCWP,其它：神志、体温、电解质，血糖。,二、麻醉恢复期的监测与管理,监测：ECG、BP、P、呼吸频率和神志，SpO2,记录，,全麻后苏醒延迟的处理：分析原因：麻醉过深、肌松药残余、肝肾功能障碍，低温，高龄，电解质紊乱，血糖过高或过低。处理：维持通气、稳定循环、升温，纠正异常，拮抗麻醉药残余，,保持呼吸道通畅：吸痰、托下颌、口咽通气道，面罩加压给氧。紧急状态开放伤口。,维持循环稳定：低血压原因：低血容量、静脉回流障碍、血管张力降低；心脏输出量下降等。,高血压原因：术后疼痛、尿潴留、低氧血症、高碳酸血症、颅内高压、高血压病,恶心呕吐：(1)原因:药物,低血压等。(2)治疗:,氟哌利多、胃复安、恩丹西酮,麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理(3),谢谢！,