中国压疮护理指导意见解读.ppt

中国压疮护理指导意见解读医学课件,压疮,是护理人员难以回避的临床问题！,压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁患者生命健康，增加经济压力与医疗负担,负担随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾难事故增加，压疮发生率升高,研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使压疮发生率下降,50%60%,对各类人员的教育与培训尤为重要,前言,中国压疮护理指导意见正式发布,2014年4月13日,伤口、造口失禁护理年会发布,明确、科学的循证方法,严格审核筛选海量国内外循证证据,中国压疮护理标准、权威指导,压疮的定义,定义：（又称压力性溃疡）,是局部皮肤及/或皮下的组织的损伤，通常在骨隆突处。,由于受到压力或压力加上剪切力和/或摩擦力的组合而引起。,压疮与很多混合性因素联系在一起，这些因素的重要性仍末能被解释,（2007年美国全国压力溃疡顾问小组更新）,压疮的定义,2009年美国国家压疮专家咨询组和欧州压疮专家咨询组联合定义压疮为：,皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨突处，一般有压力和压力联合剪切力引起,压疮-发生因素,压力 剪切力 摩擦力 潮湿,（手术病人持续压力超过,4,小时将不可避免压疮）,垂直压力发生的机理,垂直压力,正常毛细血管的压力（,32mmHg),皮肤组织承压,9.35kpa(71mmHg),短时间的高压或长时间的低压,反复短时间的低压也可形成压疮,剪切力发生的机理,剪切力,与组织表面平行的外力。,导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂,引起组织坏死,最常发生在患者取半卧位时,是骶骨压疮的主要原因,剪切力,剪切力比垂直方向的压力更具危害性,抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生的局部血液循环障碍,摩擦力、潮湿的发生机理,摩擦力,皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力,潮湿可增加皮肤的摩擦力,过度潮湿,(,出汗、伤口引流、大小便失禁,),摩擦力与剪切力结合,加速骶骨溃烂,压疮的发病机理,没有负荷 压力作用 剪力作用,压疮的多发部位,压疮多发生在,受压迫和剪切力及有骨突起部位。,压疮的常见部位为,：坐骨（,24%,）、骶尾骨（,23%,）足跟（,11%,）、外踝（,7%,）、髂前上棘（,4%,）等,分析更新压疮的定义,明确了,主要原因,，有助于护士采取预防措施,明确了,好发部位,，有助于护士对好发部位重点预防和观察,明确了,损伤性质,，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题,明确了,压疮是多因素作用的结果,，有助于提示护士综合考虑压疮的风险因素。扩展科研思维，关注研究趋势与方向,压疮的分期,压疮分期主要根据,局部解剖组织的损失量分为,I,-,IV,期,2007年美国国家压疮专家咨询组在此分期的基础上，增加了,怀疑深层组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况,压疮的分期,压疮的分期：,I,期,（Stage,I,）,完整的皮肤下,出现,局部不可变白的,红色,，通常在骨隆突处，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周围皮肤不同,压疮的分期,压疮的分期：,II,期,（Stage,II,）,表皮或部分真皮缺损,，表现为完整或开放,/,破溃的血清性水疱，或浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死,压疮的分期,压疮的分期：,III,期,（Stage,III,）,全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道,压疮的分期,压疮的分期：,IV,期,（Stage,IV,）,全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道,压疮的分期,不可分期,缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和,/,或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定,压疮的分期,可疑深部组织损伤期,由于压力和,/,或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比，受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况,指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关,“,高危因素,”,什么人群是压疮的高发人群“,高危人群,”,什么部位我们应该更加关注“,高发部位,”,指导意见中规定的“高危因素”,压疮发生“高危因素”,局部皮肤四大高危因素,【推荐意见来源】,压疮风险评估,压疮危险因素,【推荐意见】,高危因素包括：,压力、剪切力和摩擦力、,潮湿、局部皮肤升高,营养不良、运动障碍,体位受限、手术时间,高龄、吸烟,使用医疗器械,指导意见中规定的“高危人群”,压疮发生“高危人群”,关注ICU,【推荐来源】,压疮风险评估,压疮高危人群,【推荐意见】,高危人群有：,脊髓损伤患者，老年人,ICU患者、手术患者,营养不良患者，肥胖患者、,严重认知功能障碍患者等,临床护理人员对于上述高危人群、,应结合当地医疗规范加强压疮预,防与管理,指导意见中规定的“高危部位”,压疮发生,“高危部位”,骨隆突及医械接触面,【推荐意见】来源,压疮风险评估,皮肤评估,【推荐意见】,压疮好发部位,骨隆突部位,：腰部以下骨隆突部位,例如：医疗、足跟、大转子等,医疗器械与皮肤接触的相关部位,。,例如：梯度压力祙、无创面罩、便,失禁控制设备、连续加压装置、夹,板、尿管等,风险评估量表,使用,Braden、Norton、Waterlow,量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性,Braden,量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具,Braden,量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估,Braden,评分表,评估对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁，坐轮椅，大手术后，营养不良，危重病及意识不清,轻度危险,(,评分,1518,分）,评分 中度危险,(,评分,1314,分,),重度危险,(,评分,1012,分,),极度危险（评分,9,分以下）,1,8,分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分小于或等于,18,分应采取预防压疮的措施,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉,完全丧失,严重丧失,轻度丧失,正常,潮湿,持久潮湿,十分潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,活动情况,卧床不起,局限于椅,扶助行走,活动自如,行动能力,完全不能,严重限制,轻度限制,不受限制,营养,严重不良,不良,中等,良好,摩擦力和,剪切力,有,有潜在危险,无,Braden,评分表,未受损害,压疮Braden评分操作细则,压疮,Braden,评分操作细则：,压疮,Braden,评分操作细则,.doc,感觉,的评估,要点,操作方法,结果判定,感觉,检查四肢皮肤对疼痛的反应，即用棉签在四肢内侧皮肤划痕，先对侧后近侧，观察并询问病人的反应。,感觉正常,4,分：对疼痛敏感,轻度丧失,3,分：对疼痛反应较弱,严重丧失,2,分：刺激时感觉麻木,完全丧失,1,分：对刺激完全没,反应,潮湿的评估,要点,操作方法,结果判定,潮湿,一问：有无大小便失禁,二查：床单、衣服及被褥是否干燥，是否及时更换,三摸：皮肤是否干燥,很少潮湿,4,分：大小便正常，床单、衣褥干燥，皮肤干燥,偶尔潮湿,3,分：偶尔出汗，或者床单、衣褥偶尔潮湿后能够及时更换,十分潮湿,2,分：皮肤处于潮湿状态,持久潮湿,1,分：皮肤一直处于潮湿状态,活动能力,的评估,要点,操作方法,结果判定,活动能力,一问：能否下床活动,二查：观察活动情况,能走动,4,分：户外和室内行走自如,需协助,3,分：行走短距离需要帮助,坐轮椅,2,分：行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依赖轮椅,卧床,1,分：不能下床,行动能力,的评估,要点,操作方法,结果判定,行动能力,一问：是否能自主翻身,二查：检查身体移动幅度,完全自主,4,分：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变,轻度限制,3,分：能经常独立地做微小的四肢或身体移动,严重限制,2,分：做微小身体可肢体位置改变，但经常或独立作明显的移动,完全不能,1,分：如果没有协助，身体或四肢不能作任何甚至微小的位置改变,营养的评估,要点,操作方法,结果判定,营养,一测：身高、体重，问摄食量（能判断，不进行下一步）,二查：生化指标,良好,4,分：体重,10%,，每天摄食正常,中等,3,分：体重,-10%,，能吃完半数餐次以上，偶拒一餐,不良,2,分：体重,-10%,-20%,，很少吃完一餐，通常每餐只能吃完,1/2,食物,严重不良,1,分：体重,-20%,，从末吃过完整的一餐，每餐很少吃完,1/3,食物,摩擦力与剪切力的评估,要点,操作方法,结果判定,摩擦力,与剪切力,看：卧位的角度和持续时间，床单是否平整，床上有无碎屑，移动能力（能否抬离接触面）,患者衣服是否平整、干净，是否柔软,有摩擦力和剪切力,1,分：半靠卧位，需协助移动者，床单皱褶，床上有较多碎屑,有潜在风险,2,分：平卧位、侧卧位者，肢体乏力者，移动幅度较小，床单平整，床上偶有碎屑,无,3,分：能够自主完全抬离接触面，床单平整，无碎屑,压疮的管理,压疮及压疮高危病人记录本,太和医院压疮本,.doc,压疮的预防-体位安置与变换,侧卧时尽量选择,30,侧卧位,侧卧位：使用,30,体位垫或枕头支撑,充分抬高足跟：可在小腿下垫一个软枕,所有高危人群高位部位应该定时改变体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度,压疮的预防-体位安置与变换,除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过 30体位、半坐卧位和 90侧卧位,因病情需要，必须摇高床头超过 30体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力,压疮的预防-体位安置与变换,没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕,如果病情允许，尽量选择 30侧卧位代替 90侧卧位,压疮的预防-体位安置与变换,所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度,变换频率应根据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力和所用支撑面材料而定,协助体位变换和移动患者时避免拖、拉、拽,使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能维持患者适宜的活动程度,压疮的预防-体位安置与变换,限制患者在没有支撑面椅子上的时间,指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15-30min减压15-30s，每1h需减压60s,脊髓损伤患者使用轮椅时，应采取多种坐姿,危重患者在体位安置与变换过程中要密切观察病情,应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注,压疮的预防-体位安置与变换,应用支撑面可以有效降低压疮发生率,使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估,在椅子或轮椅上使用减压坐垫,医用羊皮垫能有效降低压疮发生率,避免使用环状或圈型装置、充气手套和非医用的合成羊皮垫,皮肤护理,皮肤保护可以降低压疮的发生率,对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶泡沫敷料，以强化对压疮的预防,关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分,应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小,皮肤护理,使用垂直树立的枕头，使足跟部的骨性突出“悬浮”在床垫上方。,使用泡沫制成的足跟保护器,在卧床的患者中，足跟是第二个最常见的压疮,指导意见对敷料在压疮预防中的推荐,关注角度,有效性,安全性,皮肤护理,保持皮肤适度湿润可保护皮肤，有利于预防压疮,保持皮肤清洁有利于预防压疮,对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可预防皮肤浸渍，可减少潮湿感、发红，可预防压疮发生,皮肤护理,除骨隆突处外，还应关注以下部位的皮肤：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、血氧饱和度、无创面罩、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位,禁止对受压部位用力按摩,营养支持,对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养,患者可能在疾病不同阶段需要不同的营养管理方式,营养支持,当患者有压疮风险及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制订合理的个性化营养方案，并监测和评价营养支持效果,补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合,压疮评估,压疮伤口局部评估,：部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适,全身评估,：有无现存或潜在慢性疾病，营养状况，用药状况，是否放化疗，是否存在低蛋白血症，组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等,疼痛管理,压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注,压疮疼痛管理中，遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳,伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给患者的疼痛感受,伤口清洗,伤口清洗时压疮治疗的重要环节之一（目的和误区）,每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤,可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口,伤口清洗,可,用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定值的压疮创面,可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮,清洗时应提供适当的压力以去除异物和组织碎片，且避免损伤伤口床,伤口清创,目的：去除坏死和感染组织，为后续治疗提供条件,使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳,酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果,无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗,考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的,伤口清创,当创面需要清创时，清创方式应取决于：患者状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿,清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施,感染伤口的处理,识别感染伤口的症状。典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等,当伤口出现明显外科感染征象及全身感染症状，或骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏实验,取活性伤口组织定量培养是测定微生物负荷的金标准,感染伤口的处理,银敷料和高张盐是最有效的杀菌敷料，因其具有广谱抗菌作用，可有效杀灭细菌,有感染播散或存在全身感染的患者，应遵医嘱应用抗生素,伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感时，应及时切开引流，并确保引流通畅,伤口敷料的选择及应用,基于伤口床的情况,伤口周围皮肤情况,压疮患者的护理目标,敷料自身的特性,新型伤口敷料的种类,敷料如何起作用,伤口敷料的选择及应用,薄膜敷料,透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上,液体敷料可用于压疮预防和,期压疮的患者,水胶体敷料,清洁的,期压疮，可使用水胶体敷料,未感染的浅表性,期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料,对于深度溃疡，在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔,如果粪便渗到敷料上，应及时更换水胶体敷料,在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以减少对皮肤的损伤,伤口敷料的选择及应用,伤口敷料的选择及应用,水凝胶敷料,对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料,治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料,伤口敷料的选择及应用,藻酸盐敷料,对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液,对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料,如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料,伤口敷料的选择及应用,硅胶敷料,对于高危患者及高发部位，应考虑使用多层硅胶敷料预防压疮,对于医疗器械相关性压疮风险患者，可使用硅胶敷料保护器械接触部位,使用硅胶敷料作为创伤的接触面，防止更换敷料时产生损伤,当溃疡或创伤周围组织较脆弱时，考虑使用硅胶敷料预防组织损伤,伤口敷料的选择及应用,泡沫敷料,对于渗出性,期压疮和浅表性,期压疮可使用泡沫敷料管理渗液,对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料,伤口敷料的选择及应用,含银敷料,对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料,避免持久使用含银敷料,伤口敷料的选择及应用,含碘敷料,对于中度到重度渗出的压疮可使用含碘敷料,碘过敏者和甲状腺疾病患者避免使用含碘敷料,伤口敷料的选择及应用,纱布敷料,对于清洁、开放的压疮，避免使用纱布敷料,不能使用其他保湿敷料时，大量组织缺失和死腔的溃疡应使用盐水纱布宽松的填塞，以避免对伤口床造成压力,伤口敷料的选择及应用,临床指导意见,每次更换敷料时应评估压疮，以确保选择合适的敷料,选择敷料要考虑皮肤当前的状况和去除难易程度，防止产生机械性损伤,敷料应具备保持伤口床湿润且周围不浸渍，促进愈合的特性,敷料应贴在干燥无损的皮肤上，不要贴于润肤剂或其他隔离剂上,更换频率应按照临床指征来调整,伤口敷料的选择及应用,压疮的预防和管理流程,压疮的预防和管理流程图,压疮预防和管理流程,.doc,预防与管理流程,有无压疮风险都应给与皮肤,防护措施,有压疮风险更要求给予皮肤,防护措施,请回顾前面提及的皮肤防护,章节,病例一：,病历二：,病历三：,病历 四：,病历五,病历六：,病历七：,总 结,预防的费用仅仅是治疗的,/,降低压疮发生率重在预防,做好压疮评估,预防的关键,:,局部缓解压力,皮肤保护,使用新型敷料治疗和预防压疮,谢谢！,