腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期并发症组织学相关危险因素分析.pdf

腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期并发症组织学相关危险因素分析袁 琪1,2，张 辉3，周文策1,31 兰州大学 第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2 河西学院附属张掖人民医院 普通外科，甘肃 张掖 734000；3 兰州大学第二医院 普通外科，甘肃 兰州 730030收稿日期：2022-04-02基金项目：国家自然科学基金资助项目（82260555）作者简介：周文策，男，主任医师，博士研究生导师，研究方向为肝胆胰疾病基础与临床，e-mail:，通信作者摘要：目的目的 探索区域淋巴结清扫对腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期并发症的影响。方法方法 收集2017年1月-2022年12月兰州大学第一医院77例腹腔镜胰十二指肠切除术患者临床资料，包括患者基线资料、术中相关临床指标、术后病理检查结果、围手术期并发症，对可能影响围手术期并发症的相关危险因素进行分析。结果结果 胰头后淋巴结清扫、手术时间 450 min 是术中出血量等级风险增加的独立危险因素；胰背侧下缘淋巴结清扫、胰头后淋巴结清扫数目是中转开腹发生的独立危险因素；十二指肠周围淋巴结清扫是B/C级胰瘘发生的独立危险因素；胰周淋巴结清扫是术后出血的独立保护因素，胃周淋巴清扫数目、腹腔感染是术后出血的独立危险因素；肿瘤直径是术后腹腔感染发生的独立保护因素，肠系膜上动脉周围淋巴结清扫数目、B/C级消化道排空障碍、术后出血是腹腔感染发生的独立危险因素；肝动脉旁淋巴结清扫、B/C级胰瘘是二次手术的独立危险因素；胃大弯淋巴结清扫、胆总管旁淋巴结清扫、经口进食时间、腹腔感染是B/C级消化道排空障碍发生的独立危险因素；术后出血是Clavien-Dind评分等级升高的独立危险因素。结论结论 区域淋巴结清扫的深度与广度对腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期并发症的发生有一定影响。关键词：腹腔镜；胰十二指肠切除术；围手术期；并发症；区域淋巴结中图分类号：R619.9文献标识码：Adoi：10.13885/j.issn.1000-2812.2023.07.007Analysis of risk factors for perioperative complicationsin laparoscopic pancreaticoduodenectomyYuan Qi1,2,Zhang Hui3,Zhou Wence1,31 The First Clinical Medical School,Lanzhou University,Lanzhou 730000,China;2 Department of General Surgery,Zhangye Peoples Hospital Affiliated to Hexi University,Zhangye 734000,China;3 Department of General Surgery,The Second Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730030,ChinaAbstract：Objective To explore the impact of regional lymph node dissection on the perioperative complica-tions in laparoscopic pancreaticoduodenectomy.Methods Clinical data of 77 patients undergoing laparoscopic pancreaticoduodenectomy in the First Hospital of Lanzhou University from January 2017 to December 2022 were collected,including baseline data,intraoperative relevant clinical indicators,postoperative pathological examination results,and perioperative complications.Relevant risk factors that might affect perioperative complications were analyzed.Results lymph node dissection and surgical time 450 minutes were indepen-dent risk factors for increased intraoperative bleeding levels;the number of lymph node dissection at the dor-sal lower margin and the posterior head of the pancreas were independent risk factors for the occurrence of conversion to open surgery;periduodenal lymph node dissection was an independent risk factor for the occur-文章编号：1000-2812(2023)07-0050-09第49卷 第7期2023年7月兰州大学学报（医 学 版）Journal of Lanzhou University（Medical Sciences）Vol.49 No.7Jul.2023腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pan-creaticoduodenectomy，LPD）围手术期相关死亡率已降至3%左右，但围手术期并发症发生率仍然较高1。围手术期高并发症发生率对患者短期生存质量的负面影响不容忽视2。现阶段，对淋巴结清扫的研究大多集中于淋巴结清扫总数目对患者围手术期并发症发生及远期预后的影响3，而针对区域淋巴结清扫数目及区域淋巴结清扫对LPD围手术期并发症发生的影响报道较少，本研究通过统计77例LPD患者资料，着重分析区域淋巴结清扫对LPD围手术期并发症发生的影响，以期为临床工作提供参考。本研究已通过兰州大学第一医院伦理委员会审批（批件文号：LDYYLL-2023-229）。1资料与方法资料与方法1.1 一般资料收集2017年1月-2022年12月兰州大学第一医院77例LPD患者临床资料，并根据围手术期并发症是否发生分为并发症组和未发生并发症组。纳入标准：（1）年龄1880周岁；（2）术后病理检查证实为肝胰壶腹占位及肝胰壶腹周围占位性病变；（3）未发现远处脏器转移；（4）临床资料完整。排除标准：（1）术中因心、脑等意外事件终止手术；（2）术中发现远处脏器转移行姑息性切除；（3）术中单纯行病灶切除术；（4）麻醉评估心肺功能后中转开腹。纳入资料包括患者基线资料（性别、年龄、体重指数、腹部手术史、术前减黄）、术中相关临床指标（中转开腹、手术时间、术中出血量等级、术中输血量）、术后病理检查结果（肿瘤大小、病理分化等级，区域淋巴结清扫）、围手术期并发症（B/C级胰瘘、B/C级消化道排空障碍、术后出血、腹腔感染、术后二次手术等）。1.2 围手术期并发症诊断标准1.2.1 术后出血术后出血的定义参照国际胰瘘研究小组的诊断标准，达到以下标准之一：患者有失血性休克的表现；血红蛋白指标下降速度快且超过30 g/L；输注600 mL红细胞可缓解；需行有创操作进行止血。1.2.2 B/C级胰瘘B/C级胰瘘参照国际胰瘘研究小组发布的胰术后胰瘘的诊断标准，即满足以下条件：术后引流液淀粉酶 水平超过 正常上限3倍且引流 时间超过 3周、诊疗措施改变、需要介入治疗干预胰瘘相关出血。1.2.3 胃排空障碍诊断与分级标准国际胰外科小组将胃排空障碍分为 A、B、C 3个等级，B/C级胃排空障碍诊断标准为胃管留置时间超过8 d或术后7 d再次行胃管置入，伴有腹胀或呕吐，需胃肠动力药物干预。1.3 统计学方法使用SPSS 26.0软件分析数据。对符合正态分布的计量资料使用t检验；计数资料使用卡方检验或Fisher精确概率法。LPD并发症的影响因素分析rence of B/C grade pancreatic fistula;peripancreatic lymph node dissection was an independent protective fac-tor for postoperative bleeding,while the number of gastric lymph node dissection and abdominal infection were independent risk factors for postoperative bleeding;the diameter of the tumor was an independent protec-tive factor for postoperative abdominal infection,while the number of lymph node dissections around the supe-rior mesenteric artery,B/C grade gastrointestinal emptying obstruction,and postoperative bleeding were inde-pendent risk factors for abdominal infection;parahepatic lymph node dissection and B/C grade pancreatic fis-tula were independent risk factors for secondary surgery;gastric curvature lymph node dissection,common bile duct lymph node dissection,oral feeding time and abdominal infection were independent risk factors for the occurrence of B/C grade gastrointestinal emptying disorders;postoperative bleeding was an independent risk factor for increased Clavien Hind score.Conclusion The depth and breadth of regional lymph node dissection have a certain impact on the occurrence of perioperative complications in laparoscopic pancreati-coduodenectomy.Keywords:laparoscope;pancreaticoduodenectomy;perioperative;complications;regional lymph nodes第7期袁 琪，等：腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期并发症组织学相关危险因素分析51采用二分类Logistic回归，变量的筛选采用Back-ward:LR法；以P 0.05表示差异有统计学意义。2结果结果2.1 基本情况患者中男性 48 例，女性 29 例，年龄 2680岁，平均年龄（56.97 10.43）岁。上腹部手术史20例；术前减黄13例。肿瘤直径0.57.0 cm，平均直径（2.23 1.17）cm。肿瘤位置：十二指肠乳头10例、肝胰壶腹部10例、胰头26例、胆管下段10例、十二指肠15例、胰内胆管6例。中转开腹26例，B/C级胰瘘19例，术后出血12例，腹腔感染17例，二次手术6例，B/C级消化道排空障碍21例，Clavien-Dind评分等级级5例，级58例，级10例，级4例。2.2 围手术期并发症影响因素单因素分析2.2.1 术中出血量根据术中出血量将LPD患者分为两组，术中出血量 300 mL 53 例和术中出血量 300 mL 24例，指标对比见表1。胰头后淋巴结清扫、肝总动脉上前淋巴结清扫、手术时间 450 min、肝总动脉上前淋巴结清扫数目、术中输血量可纳入多因素Logistic回归分析。2.2.2 中转开腹根据是否中转开腹将LPD患者分为两组，未中转开腹51例和中转开腹26例，指标对比见表2。组别术中出血量 300 mL术中出血量 300 mLt/2值P值性别/例女22 71.060.33男3117年龄/岁56.011.159.08.4-1.15-0.25体重指数/（kgm-2）23.433.1223.013.01-1.01-0.31术前减黄类型/例胆道支架20 0.89*经皮肝穿刺胆道引流22-鼻胆管引流42胆囊穿刺引流10肿瘤直径/cm2.301.322.050.74-0.03-0.97组别术中出血量 300 mL术中出血量 300 mLt/2值P值肿瘤位置/例十二指肠乳头82肝胰壶腹73胰头17 91.870.86胆管下段73十二指肠11 4胰内胆管33胰头后淋巴结清扫/例251.900.03肝总动脉上前淋巴结清扫/例13110.950.06手术时间450 min/例20191.830.01肝总动脉上前淋巴结清扫数目/个0.570.1581.670.530-2.05-0.02术中输血量/mL 67.9234.07243.7584.70-2.43-0.03*表示统计学使用Fisher精确概率法；LPD为腹腔镜胰十二指肠切除术。表1 术中出血量 300 mL与术中出血量 300 mL的LPD患者临床指标组别未中转开腹中转开腹t/2值P值性别/例女23 63.550.06男2820年龄/岁57.210.956.39.6-0.51-0.60体重指数/（kgm-2）23.453.3423.012.50-0.52-0.59术前减黄分类/例胆道支架11 0.80*经皮肝穿刺胆道引流31-鼻胆管引流33胆囊穿刺引流10肿瘤直径/cm2.151.182.381.15-0.92-0.35组别未中转开腹中转开腹t/2值P值肿瘤位置/例十二指肠乳头915.920.31肝胰壶腹64胰头1412胆管下段64十二指肠12 3胰内胆管42胰背侧下缘淋巴结清扫/例145.110.05胰头后淋巴结清扫数目/个0.100.050.050.02-1.49-0.06幽门下淋巴结清扫数目/个0.310.150.920.35-1.66-0.08手术时间 450 min/例22173.410.06*表示统计学使用Fisher精确概率法；LPD为腹腔镜胰十二指肠切除术。表2 未中转开腹与中转开腹的LPD患者临床指标第49卷兰州大学学报（医 学 版）52组别非B/C级胰瘘B/C级胰瘘t/2值P值性别/例女21 80.210.64男3711年龄/岁57.010.456.810.5-0.30-0.75体重指数/（kgm-2）23.273.3023.382.31-0.24-0.80上腹部手术史/例18 23.130.09术前减黄分类/例胆道支架11-0.13*经皮肝穿刺胆道引流13鼻胆管引流51胆囊穿刺引流10组别非B/C级胰瘘B/C级胰瘘t/2值P值肿瘤直径/cm2.221.172.241.20-0.04-0.96肿瘤位置/例十二指肠乳头646.580.25肝胰壶腹82胰头23 3胆管下段82十二指肠10 5胰内胆管33十二指肠周围淋巴结清扫/例9.09.08.10.0*表示统计学使用Fisher精确概率法；LPD为腹腔镜胰十二指肠切除术。表3 非B/C级胰瘘与B/C级胰瘘LPD患者临床指标组别术后未出血术后出血t/2值P值性别/例女24 50.090.75男41 7年龄/岁56.010.561.98.3-1.82-0.06体重指数/（kgm-2）23.233.1223.662.91-0.73-0.46上腹部手术史/例18 20.640.42术前减黄分类/例胆道支架20-0.26*经皮肝穿刺胆道引流22鼻胆管引流60胆囊穿刺引流10肿瘤直径/cm2.241.192.171.07-0.03-0.97组别术后未出血术后出血t/2值P值肿瘤位置/例十二指肠乳头822.350.79肝胰壶腹82胰头23 3胆管下段91十二指肠13 2胰内胆管42胰周淋巴结清扫/例51 64.260.04B/C级消化道排空障碍/例15 63.700.06腹腔感染/例11 66.440.01胃周淋巴结清扫数目/个0.980.283.331.47-1.59-0.03*表示统计学使用Fisher精确概率法；LPD为腹腔镜胰十二指肠切除术。表4 术后未出血与术后出血LPD患者临床指标性别、胰背侧下缘淋巴结清扫、胰头后淋巴结清扫数目、幽门下淋巴结清扫数目、手术时间 450 min可纳入多因素Logistic回归分析。2.2.3 B/C级胰瘘根据是否发生B/C级胰瘘将LPD患者分为两组，非B/C级胰瘘58例和B/C级胰瘘19例，指标对比见表3。上腹部手术史、十二指肠周围淋巴结清扫可纳入多因素Logistic回归分析。2.2.4 术后出血根据是否发生术后出血将 LPD 患者分为两组，术后未出血65例和术后出血12例，指标对比见表4。胰周淋巴结清扫、胃周淋巴结清扫数目、B/C级消化道排空障碍、腹腔感染可纳入多因素Logistic回归分析。2.2.5 腹腔感染根据是否发生腹腔感染将 LPD 患者分为两组，未腹腔感染60例和腹腔感染17例，指标对比见表5。体重指数、肿瘤直径、肠系膜上动脉周围淋巴结清扫数目、术后出血、B/C级消化道排空障碍、手术时间 450 min可纳入多因素Logis-tic回归分析。2.2.6 二次手术根据是否发生二次手术将 LPD 患者分为两组，未二次手术71例和二次手术6例，指标对比第7期袁 琪，等：腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期并发症组织学相关危险因素分析53组别未腹腔感染腹腔感染t/2值P值性别/例女20 92.160.14男40 8年龄/岁56.810.457.510.7-0.59-0.55体重指数/（kgm-2）22.992.9824.393.26-1.83-0.06上腹部手术史/例16 40.060.79术前减黄分类/例胆道支架20-0.85*经皮肝穿刺胆道引流31鼻胆管引流42胆囊穿刺引流10肿瘤直径/cm2.381.241.690.65-2.50-0.01组别未腹腔感染腹腔感染t/2值P值肿瘤位置/例十二指肠乳头917.140.21肝胰壶腹91胰头22 4胆管下段64十二指肠96胰内胆管51肠系膜上动脉周围淋巴结清扫数目/个0.380.1651.120.499-1.96-0.09术后出血/例666.440.09B/C级消化道排空障碍/例12 97.240.01手术时间 450 min/例27123.470.06*表示统计学使用Fisher精确概率法；LPD为腹腔镜胰十二指肠切除术。表5 未腹腔感染与腹腔感染LPD患者临床指标组别未二次手术二次手术t/2值P值性别/例女2630.420.51男453年龄/岁56.610.460.510.4-0.87-0.38体重指数/（kgm-2）23.203.1424.421.90-1.30-0.19上腹部手术史/例19 10.290.58术前减黄分类/例胆道支架20-0.85*经皮肝穿刺胆道引流40鼻胆管引流60胆囊穿刺引流10肿瘤直径/cm2.251.191.930.87-0.37-0.70组别未二次手术二次手术t/2值P值肿瘤位置/例十二指肠乳头91-0.89*肝胰壶腹10 0胰头24 2胆管下段91十二指肠14 1胰内胆管51肝动脉旁淋巴结清扫/例425.900.03B/C级消化道排空障碍/例17 45.090.04B/C级胰瘘/例15 46.170.02*表示统计学使用Fisher精确概率法；LPD为腹腔镜胰十二指肠切除术。表6 未二次手术与二次手术LPD患者临床指标见表6。肝动脉旁淋巴结清扫、B/C级消化道排空障碍、B/C级胰瘘可纳入多因素Logistic回归分析。2.2.7 B/C级消化道排空障碍根据是否发生B/C级消化道排空障碍将LPD患者分为两组，非B/C级消化道排空障碍56例和B/C 级消化道排空障碍 21 例，指标对比见表 7。神经侵犯、胃大弯淋巴结清扫、胆总管旁淋巴结清扫、腹腔感染、肛门排气时间、经口进食时间可纳入多因素Logistic回归分析。2.2.8 Clavien-Dind评分等级根据是 Clavien-Dind评分等级将 LPD 患者分为 两 组，Clavien-Dind 评 分 、级 63 例 和Clavien-Dind评分、级14例，指标对比见表8。术后出血、B/C级消化道排空障碍、腹腔感染可纳入多因素Logistic回归分析。2.3 围手术期并发症影响因素多因素分析胰头后淋巴结清扫、手术时间 450 min是术中出血量等级增加的独立危险因素。胰背侧下缘第49卷兰州大学学报（医 学 版）54组别Clavien-Dind评分、级Clavien-Dind评分、级t/2值P值性别/例女23 60.190.65男40 8年龄/岁56.510.559.09.90-0.82-0.40体重指数/（kgm-2）23.262.9523.473.70-0.20-0.83上腹部手术史/例16 40.060.80术前减黄分类/例胆道支架20-0.17*经皮肝穿刺胆道引流31鼻胆管引流60胆囊穿刺引流01肿瘤直径/cm2.281.241.970.76-0.49-0.62*表示统计学使用Fisher精确概率法；LPD为腹腔镜胰十二指肠切除术。表8 Clavien-Dind评分、级与、级LPD患者临床指标对比组别Clavien-Dind评分、级Clavien-Dind评分、级t/2值P值肿瘤位置/例十二指肠乳头911.900.86肝胰壶腹82胰头21 5胆管下段91十二指肠12 3胰内胆管42术后出血/例4822.46 0.00B/C级消化道排空障碍/例13 87.690.01腹腔感染/例10 77.750.01组别非B/C级消化道排空障碍B/C级消化道排空障碍t/2值P值性别/例女20 90.330.56男3612年龄/岁56.910.957.19.10-0.14-0.88体重指数/（kgm-2）23.002.9224.103.40-1.23-0.21上腹部手术史/例14 60.100.75术前减黄分类/例胆道支架20-0.86*经皮肝穿刺胆道引流31鼻胆管引流42胆囊穿刺引流10肿瘤直径/cm2.201.302.280.71-1.39-0.16组别非B/C级消化道排空障碍B/C级消化道排空障碍t/2值P值肿瘤位置/例十二指肠乳头822.970.70肝胰壶腹91胰头19 7胆管下段64十二指肠10 5胰内胆管42神经侵犯/例15124.010.04胃大弯淋巴结清扫/例15103.640.06胆总管旁淋巴结清扫/例18 24.060.04腹腔感染/例897.240.01肛门排气时间/d 2.880.1053.480.225-2.80-0.01经口进食时间/d 6.300.43511.521.367-4.17-0.01*表示统计学使用Fisher精确概率法；LPD为腹腔镜胰十二指肠切除术。表7 非B/C级消化道排空障碍与B/C级消化道排空障碍LPD患者临床指标第7期袁 琪，等：腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期并发症组织学相关危险因素分析淋巴结清扫、胰头后淋巴结清扫数目是中转开腹发生的独立危险因素。十二指肠周围淋巴结清扫是B/C级胰瘘发生的独立危险因素。胰周淋巴结清扫是术后出血的独立保护因素，胃周淋巴清扫数目、腹腔感染是术后出血发生的独立危险因素。肿瘤直径是术后腹腔感染发生的独立保护因素，肠系膜上动脉周围淋巴结清扫数目、术后出血、B/C级消化道排空障碍是腹腔感染发生的独立危险因素。肝动脉旁淋巴结清扫、B/C级胰瘘是二次手术的独立危险因素。胃大弯淋巴结清扫、胆总管旁淋巴结清扫、经口进食时间、腹腔感染是B/C级消化道排空障碍发生的独立危险因素。术后出血是 Clavien-Dind评分等级升高的独立危险因素（表9）。55表9 围手术期并发症影响因素多因素Logistic回归分析并发症出血量 300 mL中转开腹B/C级胰瘘术后出血腹腔感染二次手术B/C级消化道排空障碍 Clavien，Dind评分等级影响因素胰头后淋巴结清扫肝总动脉上前淋巴结清扫手术时间450 min肝总动脉上前淋巴结清扫数目术中输血量性别胰背侧下缘淋巴结清扫胰头后淋巴结清扫数目幽门下淋巴结清扫数目手术时间450 min上腹部手术史十二指肠周围淋巴结清扫胰周淋巴结清扫胃周淋巴结清扫数目B/C级消化道排空障碍腹腔感染体重指数肿瘤直径肠系膜上动脉周围淋巴结清扫数目术后出血B/C级消化道排空障碍手术时间450 min肝动脉旁淋巴结清扫B/C级消化道排空障碍B/C级胰瘘神经侵犯胃大弯淋巴结清扫胆总管旁淋巴结清扫肛门排气时间经口进食时间腹腔感染术后出血B/C级消化道排空障碍腹腔感染回归系数2.457-0.3271.9460.4000.0010.9862.0660.6720.2290.940-0.9681.393-2.3360.2811.7001.7630.233-1.8300.4811.8082.1570.6333.2332.0182.6951.2361.606-1.1780.3600.2622.0622.6891.2260.884OR值11.6720.7216.9991.4911.0012.06011.2601.9901.2102.2500.3804.0200.0901.3205.4705.8301.2600.1401.67010.6107.7701.58025.3400.05014.8103.4404.9800.3001.4301.2907.86015.0202.6512.45695%CI1.431，95.1980.104，5.0121.888，25.9430.912，2.4390.999，1.0030.670，6.3101.106，114.7551.016，3.9040.812，1.8120.719，7.0750.070，1.9201.230，13.1000.010，0.5801.050，1.6600.960，31.1601.150，29.430（0.98，1.61）（0.03，0.65）（1.00，2.78）（1.21，92.52）（1.20，50.26）（0.32，7.80）（1.73，369.84）（0.93，60.36）（1.34，162.75）（0.819，14.450）（1.05，23.54）（0.04，2.36）（0.57，3.57）（1.07，1.57）（1.47，41.99）（3.068，73.572）（0.452，15.546）（0.510，11.829）P值0.020.740.010.110.270.200.040.040.340.160.240.020.010.010.050.030.060.010.040.030.030.570.010.060.020.090.040.040.440.010.010.010.280.263讨论讨论3.1 LPD淋巴结清扫研究进展LPD淋巴结清扫主要采用标准淋巴结清扫及扩大淋巴结清扫两种方案4，而对淋巴结清扫的最佳范围仍无定论5。对于扩大淋巴结清扫能否给患者带来更好的生存时间争议已久6，研究7报道清扫淋巴结数目达到 20 个以上患者可能获得更高的生存率，但也有研究8-9并没有观察到扩大淋巴结清扫给患者带来更好的生存时间。随着研究的逐步深入，研究10发现阳性淋巴结比率（转移淋巴结数目/清扫淋巴结总数目）对生存期的预测有较好效果，认为扩大淋巴结清扫术可能对存在淋巴结转移的患者有潜在的生存益处11。Yeo12-13对300例接受胰十二指肠切除术的患者随机分组后进行了前瞻性研究，通过31.5个月的随访发现扩大淋巴结清扫组与标准淋巴结清扫组患者总生存期无明显差异，但扩大组胃排空延迟、胰瘘及伤口感染等围手术期并发症的发生率明显增加，研究14还发现扩大组局部复发率更高，而术后辅助化疗能给患者带来更好的预后，因此认为通过术后化疗来降低局部复发率比进行扩大范围的淋巴结清扫更为重要。基于大规模的淋巴结清扫试验和直接血源性播散的普遍存在，淋巴结转移对远处转移的影响已被质疑，尽管前哨淋巴结阳性是患者预后差的第49卷兰州大学学报（医 学 版）56影响因素，但对前哨淋巴结以外淋巴结的清扫能否改善患者预后仍有争议15，如预防性淋巴结清扫可提高宫颈癌患者的生存率16，但对于黑色素瘤、甲状腺癌、乳腺癌患者预防性淋巴结清扫对患者生存期无任何影响17-20。肿瘤细胞可通过淋巴结外的血管扩散，血行播散可能与淋巴结扩散同时发生21。3.2 研究区域淋巴结清扫对LPD围手术期并发症影响的意义淋巴结状态的重要性和术后局部淋巴结的高复发率使得研究者对胰腺周围淋巴循环产生了极大的兴趣22-23。在生理条件下淋巴管的主要功能是清除毛细血管滤液形成的间质液及免疫监视，淋巴系统除了维持组织液稳态和脂质转运外，还负责将免疫细胞从外周运输到淋巴结，将淋巴液运输到血液24以及将蛋白质和液体从间质移除17，淋巴结清扫会降低淋巴管对淋巴液的引流量24，淋巴管功能受损后组织液稳态被破坏，间质液到达周围组织引起组织水肿进而导致间质液压力增高25，淋巴结清扫过程中肠道淋巴管的损伤可阻止肠道损伤因子通过肠系膜淋巴管途径进入血液循环，并停留在肠道内，肠道内免疫反应过度活跃，肠道内炎症介质大量增加，加重肠道损伤26，此外肠道稳态失衡会导致血肠屏障的快速破坏，败血症和死亡的发生风险增加27。胃肠道重建是降低LPD围手术期并发症发生的关键，无论组织水肿还是肠道炎症都将影响胰肠、胆肠、胃肠吻合口的愈合。肿瘤的生长通常与肿瘤性质和周围淋巴管的扩张或生成有关，淋巴管直接促进淋巴结转移，但淋巴结与远处转移的关系尚不清楚。淋巴结的存在为细胞定位和生存信号提供了积极的指导线索，但肿瘤相关的淋巴管允许原发性肿瘤通过传递信号从远处逐步重塑和劫持淋巴结功能28。阳性淋巴结及肿瘤相关淋巴管是术后肿瘤局部复发和转移的危险因素，淋巴结对肿瘤复发和远处转移的作用是否会因淋巴结区域不同而不同尚无研究证据证实，但部分区域淋巴结清扫可能增加围手术期并发症发生的风险，因此需要更多针对区域淋巴结清扫的前瞻性研究为临床实践提供更确凿的依据。目前，针对按区域划分的淋巴结清扫对LPD围手术期短期并发症的影响报道较少，本研究中，区域淋巴结对围手术期并发症发生的影响主要体现在清扫范围越深，围手术期并发症发生率越高，如胰背侧下缘淋巴结清扫及胰头后淋巴结清扫数目增加了中转开腹发生的风险；淋巴结清扫范围越广，围手术期并发症发生率越高，如胃大弯淋巴结的清扫增加了发生B/C级胃排空障碍的风险，其原因仍需进一步研究。此外，胰腺癌五年生存率极低，降低短期并发症的发生风险既能提高患者短期生存质量，也能降低患者及家庭的经济负担，研究区域淋巴结清扫对LPD围手术期并发症的影响对预防围手术期并发症的发生有一定的意义，亦可为临床工作提供一定的参考。本研究的局限性在于研究病例数量较少且为回顾性分析，未来仍需更大样本和多中心的临床数据进行验证。参 考 文 献1 Hu Bingyang,Wan Tao,Zhang Wenzhi,et al.Risk factors for postoperative pancreatic fistula:Analysis of 539 successive cases of pancreaticoduodenectomyJ.World Journal of Gastroenterol,2016,22(34):7797-7805.2 Wang TH,Lin AY,Mentor K,et al.Delayed gastric emptying and gastric remnant function after pancreati-coduodenectomy:A systematic review of objective assess-ment modalitiesJ.World Journal of Surgery,2022,47(1):236-259.3 Granieri S,Kersik A,Bonomi A,et al.The role of non-peripancreatic lymph nodes in the survival of patients suffering from pancreatic cancer of the body and tail:A systematic review and Meta-analysis of high-quality studiesJ.Cancers(Basel),2023,15(8):2322.4 Zhao Yupei.Guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic cancer in China(2021)J.Chinese Journal of Practical Surgery,2021,59(7):561-577.5 Tol JA,Gouma DJ,Bassi C,et al.Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adeno-carcinoma:A consensus statement by the International 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