腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗孕中期宫颈机能不全患者的临床效果分析.pdf

169Journal of China Prescription Drug Vol.21 No.9临床研究宫颈机能不全（cervical incompetence，CI）指宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法继续维持妊娠的一种临床状态1；亦是一种导致复发性流产和早产的主要疾病，可能见于约 1%的产科人群2。故 CI 的防治越来越受到产科学界的关注。目前 CI 的确切病因尚未完全明确，可以得知因宫颈内口纤维结缔组织断裂，使子宫峡部括约肌功能降低，继而使宫颈口发生松弛及扩张3。临床治疗 CI 的有效术式是宫颈环扎术，其为弱化的宫颈结构提供了一定程度的机械承载支持，同时保持宫颈长度及保留宫颈黏液栓，对于维持妊娠具有重要意义。手术主要分经腹宫颈环扎术和经阴道宫颈环扎术。经阴道环扎术存在一定缺点，术后缝合线长期置于阴道内，有增加孕期宫内感染的风险。另外经阴道因缝线位置达不到内口水平，部分宫颈较短或既往环扎失败者，其流产率仍无法降低4-5。随着腹腔镜手术的推广，因其微创、术后恢复快、妊娠期并发症少等优势，已成为经阴道宫颈环扎术的首选替代术式。故本研究主要探讨分析腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗孕中期 CI 患者的临床效果。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析南京医科大学第二附属医院 2020 年 1月 2022 年 8 月期间收治的 CI 孕中期行腹腔镜或经阴道宫颈环扎治疗的患者临床资料。纳入标准：入选患者存在中期妊娠自然流产史；无明确流产症状，包括子宫收缩痛、羊膜囊突出等；处于孕中期，单胎妊娠；非孕期检查提示宫颈外口明显松弛，8 号宫颈扩张器无阻碍进入宫颈管；子宫输卵管造影检查证实子宫峡部漏斗区表现为管状扩大。排除标准：因感染、内分泌、免疫等原因造成的流产或早产；先天性子宫发育不良者。本研究经筛选共获得符合纳入标准患者 60 例，依据手术方式不同：分为经阴道宫颈峡部环扎术治疗患者 22 例作为 A 组，经腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗患者 38 例作为 B 组，两者患者年龄、孕次、流产次数、宫颈内口宽度、宫颈长度差异均无统计学意义（P 0.05）。见表 1。1.2 手术方法两组患者均行术前评估，包括白带、B 超、TCT 等检查，开放静脉输液通路，取膀胱截石位。A 组患者行经阴道宫颈峡部环扎术，行蛛网膜下隙、硬膜外联合麻醉，宫颈钳将宫颈前后唇夹住，距离宫颈外口 1.5 cm 处，将宫颈筋膜切开，对于宫颈阴道段缩短或不明显者，在近阴道壁褶皱处将宫颈筋膜切开；前方上推膀胱，后方上推直肠。借助 3 根 10 号丝线编织成线带，于宫颈顺时针环形缝合（3、6、9、12 点处），并在 12 点处打结，再借助 3-0 可吸收线，行连续缝合、包埋环扎线操作，手术结束。B 组行腹腔镜下宫颈环扎术，全麻，取膀胱截石位，铺消毒巾，将导尿管置入，在脐部及下腹两侧共取 4 个穿刺点，并将腹腔镜置入行手术操作。打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，充分暴露子宫峡部和两侧血管，在子宫峡部两侧无血管区由后到前进针，出针后不打结，腹腔镜检查缝线是否穿透宫颈管，并检查肠管有无嵌入缝线与宫颈间，确认无误后，在腹腔镜下展平并将环扎带拉紧，在宫颈前方打结，2-0 可吸收线连续缝合，包埋环扎线。1.3 观察指标经随访，记录各组患者基本特征，统计两组患者术中指标、分娩孕周、术后流产率、术后早产率、新生儿存活率，腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗孕中期宫颈机能不全患者的临床效果分析周倩，王燕（南京医科大学第二附属医院生殖妇产科，南京 210003）【摘要】目的 分析腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗孕中期宫颈机能不全（CI）患者的临床效果。方法 回顾性分析南京医科大学第二附属医院 2020 年 1 月 2022 年 8 月期间收治的 60 例孕中期 CI 患者的临床资料，依据手术方式的不同将患者分为 A 组（n 22）和B 组（n 38），A 组实施经阴道宫颈峡部环扎术治疗，B 组实施腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗，比较两组患者术中指标、分娩孕周、术后流产率、术后早产率、新生儿存活率、新生儿出生体重。结果 两组患者术中指标（手术时间、术中出血量）比较差异无统计学意义（P 0.05）；B 组分娩孕周高于 A 组（P 0.05）；B 组术后流产率、术后早产率低于 A 组，且差异有统计学意义（P 0.05）；B 组新生儿体重、存活率高于 A 组，且差异有统计学意义（P 0.05）；两组术后并发症总发生率对比未见明显差异（2 0.158，P 0.05）。结论 孕中期 CI 患者应用腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗，可缩短恢复进程，使孕周延长，降低术后流产率及早产率，改善新生儿结局，且安全性良好。【关键词】宫颈机能不全；孕中期；宫颈峡部环扎术；腹腔镜；新生儿结局通信作者：王燕，Email：170中国处方药 第 21 卷 第 9 期临床研究并记录手术并发症发生情况。1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计学软件分析本研究数据，计量资料以（%）表示，采用2检验；符合正态分布的计数资料以（s）呈现，组间比较采用t检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组术中指标及分娩孕周对比两组患者手术时间及术中出血量对比未见明显差异（P 0.05），B 组住院时间短于 A 组，分娩孕周大于 A 组（P 0.05）。见表 2。2.2 两组术后流产率、术后早产率对比B 组术后流产率、术后早产率均显著低于 A 组，且差异有统计学意义（P 0.05）。见表 3。表 3 两组术后流产率、术后早产率对比 例（%）组别术后流产术后早产A 组（n 22）4（18.18）6（27.27）B 组（n 38）1（2.63）2（5.26）2值4.4115.841P 值0.0360.0162.3 新生儿出生体重及存活率比较B 组新生儿体重、存活率高于 A 组，且差异有统计学意义（P 0.05），见表 4。表 4 新生儿出生体重及存活率比较组别新生儿出生体重（g）新生儿存活 例（%）A 组（n 22）2 563.1230.1416（72.73）B 组（n 38）3 241.5233.8736（94.74）t/2值81.7464.869P 值 0.0010.0272.4 两组术后并发症发生情况经随访，A 组患者发生 1 例盆腔炎症，其术后并发症总发生率为 4.55%（1/22）；B 组患者发生 1 例子宫动脉损伤，其术后并发症总发生率为 2.63%（1/38）；两组术后并发症总发生率对比差异无统计学意义（2 0.158，P 0.05）。3 讨论CI 是造成流产及早产的常见原因，而早产是围产儿死亡的主要原因之一，其反复发生对母婴健康结局产生不良影响6。该疾病与多次妊娠、反复流产、宫颈手术等原因有关，也有部分患者是由于先天性解剖结构异常。临床多采用手术与非手术方式进行治疗。而宫颈环扎术治疗是目前治疗 CI 的有效方法，其目的是尽可能恢复宫颈结构，加强孕期宫颈管张力，并对宫颈口形态及功能进行修复，以此加强对胎儿及其附属物的支撑作用，延缓子宫下段的进一步伸长以及宫颈的过度松弛，保持宫颈长度，以此延长妊娠周期，改善妊娠结局7。文献已证实宫颈缝扎以及环扎点位置能对母婴结局产生直接影响，其中环扎点离宫颈内口距离越近，其临床效果越好，其中子宫峡部效果最佳8。妊娠中期的宫颈峡部环扎术可以经阴道或经腹进行；CI 患者经宫颈峡部环扎术后的临床妊娠结局受多种因素干扰，包括宫颈的长度及完整性，以及环扎位点高度，且研究表明在更高位置进行环扎或有利于临床妊娠的维持9。经阴道宫颈峡部环扎术是目前临床上选择应用较多的术式，手术操作简便，术后可经阴道分娩，耐受性较好；经阴道环扎宫颈内口，但实际操作中未达到宫颈内口的高度，而是缝扎于宫颈中上段10。且部分患者可能存在宫颈长度过短或不完整的宫颈结构，此类患者随着孕周的增加，宫内胎儿及其附属物压力增加，宫颈内口有效张力不足以对抗，从而造成胎膜早破、流产、早产等不良结局11。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下子宫峡部环扎术逐渐将经阴道及经腹术式取代，在腹腔镜下环扎位置能准确达到宫颈内口水平，能有效降低损伤血管及膀胱的风险，其效果较阴道环扎术更好。另外，据报道，开放式和腹腔镜方法在预防早产方面的成功率都很高，腹腔镜手术具有微创优势，可有效减少失血量及伤口并发症，继而促进术后住院时间的缩短，在短时间内恢复正常生活12-13。较新的数据甚至表明，与开放式方法相比，腹腔镜方法的新生儿存活率略有提高14，该术式环扎子宫峡部，术者可直接将子宫表 1 两组患者基线资料对比（s）组别年龄（岁）孕次（次）流产次数（次）宫颈内口宽度（mm）宫颈长度（mm）A 组（n 22）29.123.023.580.453.250.394.750.5212.351.32B 组（n 38）29.362.853.410.563.170.434.620.6412.171.49t 值0.3071.2140.7180.8100.496P 值0.7600.2300.4760.4210.622表 2 两组术中指标及分娩孕周对比（s）组别手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）分娩孕周（周）A 组（n 22）45.694.8926.393.027.450.8533.151.56B 组（n 38）46.024.7127.012.854.210.6436.052.41t 值0.2580.79528.9915.055P 值0.7970.430 0.001 0.001171Journal of China Prescription Drug Vol.21 No.9临床研究膀胱反折腹膜切开，将子宫峡部及两侧血管完全暴露，可更加清晰观察患者宫颈内口解剖学位置，较其他术式更符合生理解剖特点，环扎带位置放置更加准确，降低了环扎线滑脱的风险，提高治疗成功率；也能阻断子宫下段延伸，维持妊娠期宫颈有效安全长度，继而避免宫颈撕裂、感染等情况的发生；且伴随着胎内压力不断增加，羊膜囊依然可以均匀扩张15-16。相关研究指出，腹腔镜下宫颈峡部环扎术宫内感染发生率低；其原因在于经阴道宫颈峡部环扎术的缝合线在整个孕期均暴露在阴道中，致使宫内感染几率增加，对患者术后恢复及生活质量造成不利结局。而腹腔镜对患者创伤更小，术后疼痛更轻，患者术后恢复快，粘连也更少，也可避免手术操作对阴道刺激及宫颈内口环扎带排异。在本次研究中，两组患者手术时间及术中出血量对比未见明显差异（P 0.05），推测可能是由于在数据分析过程中因病例数过少出现偏倚；而 B 组住院时间短于 A组，分娩孕周大于 A 组（P 0.05），说明孕中期 CI 患者应用腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗，可缩短恢复进程，使孕周延长。B 组术后流产率、术后早产率均显著低于 A 组，新生儿存活率、新生儿出生体重较A组显著高（P0.05），表明孕中期 CI 患者应用腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗，能降低术后流产率及早产率，改善新生儿结局。本研究中两组术后并发症总发生率对比差异无统计学意义（20.158，P 0.05），说明该术式安全性良好。腹腔镜下宫颈峡部环扎术可作为经阴道环扎失败及不能施术时的替代疗法，也存在一定的局限性，如存在血管损伤风险。同时在孕期进行手术可能会对妊娠产生影响，例如手术刺激可引起患者宫缩，增加手术失败率；且随着孕期子宫增大，可能对视野造成影响，术者操作的灵巧性受限，进一步增加手术难度。除此之外，由于妊娠期盆腔血管增多、血运丰富等因素，致使手术出血量增多，但也有研究指出，上述术式安全可靠，孕前及孕期实施无明显差异，目前也并无数据说明孕期环扎术成功率较非孕期升高。综上所述，宫颈机能不全患者在孕中期应用腹腔镜下宫颈峡部环扎术，可缩短恢复进程，使孕周延长，降低术后流产率及早产率，改善新生儿结局，且安全性良好。本研究样本量较少且来源集中，数据分析存在一定局限性，后续需扩大样本进行多中心研究，对研究结果进行进一步论证。参考文献1 王祎祎，段华，汪沙，等.2019 年 SOGC宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南 解读 J.中国实用妇科与产科杂志，2019，35（8）：880-884.2 Han Y，Li M，Ma H，et al.Cervical insufficiency：a noteworthy disease with controversiesJ.J Perinat Med，2020，48（7）：648-655.3 Conde-Agudelo A，Romero R，Da Fonseca E，et al.Vaginal progesterone is as effective as cervical cerclage to prevent preterm birth in women with a singleton gestation，previous spontaneous preterm birth，and a short cervix：updated indirect comparison meta-analysisJ.Am J Obstet Gynecol，2018，219（1）：10-25.4 胡敏，韦莉霞，陈江鸿.宫颈机能不全孕妇行经阴道宫颈环扎术后早产或流产的危险因素 J.广西医学，2022，44（12）：1341-1345.5 Liu Y，Ke Z，Liao W，et al.Pregnancy outcomes and 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