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临床经验复合依托咪酯时阿芬太尼抑制老年患者气管插管反应的半数有效剂量马凤丹 姜卜维 黄瑾 张珈硕 杨明玉 杨洋 王春光 ：作者单位：河北省保定市第一中心医院麻醉科通信作者：王春光，：老年患者常合并多种基础疾病，心血管系统代偿能力较差，气管插管时可引起血流动力学剧烈波动，甚至导致全麻诱导期间发生心脑血管意外，因此，麻醉诱导时需要强效阿片类镇痛药物抑制气管插管反应。阿芬太尼是作用于 阿片受体的芬太尼衍生物，其起效快、代谢快，且呼吸抑制、心动过缓、呛咳、痛觉敏化等不良反应的发生率低于其他阿片类药物。本研究旨在探讨复合依托咪酯时阿芬太尼抑制老年患者气管插管反应的半数有效剂量（，），为临床提供参考。资料与方法一般资料本研究经医院伦理委员会批准（），患者或家属签署知情同意书。选择 年 月择期于气管插管全麻下手术的患者，性别不限，年龄 岁，或级，张口度 ，头颈部活动度正常，或级。排除标准：神经肌肉接头疾病，阿片类镇痛药物过敏史，神经系统疾病史，胃食管反流病史，急性上呼吸道感染，上呼吸道梗阻，术前长期服用镇静药物。麻醉方法 患者入室后开放上肢静脉通路，监测、和，局麻下行桡动脉置管监测。麻醉诱导前外周静脉输注复方氯化钠 。静脉注射咪达唑仑（批号：），给予患者充分镇静，后连续记录 次 和，间隔 ，取其平均值为基础值。麻醉诱导：静注依托咪酯（批号：），待 后依次静注相应剂量的阿芬太尼（批号：）、罗库溴铵（批号：），阿芬太尼静注 后，气管插管行机械通气，气管插管由同一位熟练操作的麻醉科医师完成，要求 内一次性插管成功。麻醉药物由同一位麻醉科医师准备，阿芬太尼 加生理盐水稀释到 。插管后（套囊充气完成）内 或 升高幅度超过基础值的 定义为气管插管反应阳性，采用 序贯法进行试验，根据预试验结果，阿芬太尼初始剂量设定为 ，若出现气管插管阳性反应，下一例增加剂量；反之则降低剂量，相邻剂量比值为 。将出现气管插管阳性反应的前一例患者作为研究起点，直至出现 个阳性反应和阴性反应交叉点时结束研究。根据是否出现气管插管阳性反应将患者分为两组：阳性组和阴性组。麻醉诱导过程中，升高幅度超过基础值的、升高幅度超过基础值的 或 次 分时，予以对症处理（如为一过性，则不处理）。若 时静脉注射麻黄碱；次 分时静脉注射阿托品 。观察指标 记录血管活性药物使用情况、给药过程中低血压、心动过缓、咳嗽等不良反应的发生情况。统计分析 采用 软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数标准差（）表示。采用概率单位 回归分析法计算复合依托咪酯时阿芬太尼抑制老年患者气管插管反应的、有效剂量（，）及其 可信区间（，）。采用 软件制作序贯试验图。为差异有统计学意义。结 果首次出现气管插管阳性反应时阿芬太尼剂量为 ，从前一例患者（阿芬太尼剂量为 ）作为研究起点，共纳入 例，其中阳性组 例，阴性组 例。两组性别、年龄、分级、分级差异均无统计学意义（表）。麻醉诱导过程中两组无一例使用血管活性药物，无一例出现低血压、心动过缓和咳嗽。复合依托咪酯时阿芬太尼抑制老年患者气管插管反应的为 （），为 （）（图）。讨 论气管插管是全麻诱导过程中引起伤害性刺激的主要因素，气管插管操作会引起交感神经兴奋，使机体儿茶酚胺浓度升高，引起血压升高、心率增快。麻醉科医师在进行气管插管时有效抑制插管反应，对维持患者血流动力学的稳定至关重要。从置入喉镜到插入导管后 引起的机体心血管反应最为强烈，因此，本研究选择以心率和平均动脉压变化作为气管插管反应的评价标准。依托咪酯是一种非巴比妥类短效催眠性静脉麻醉药，与丙泊酚比较，其对呼吸和循环系统的影响较小，具有起效快、安全性高的优点，因此对老年患者进行麻醉诱导时应优先选用依托咪酯。由于依托咪酯无镇痛作用，因此不能完全减弱气管插管刺激引起的交感神经反射，麻醉诱导时要注意与阿片类药物复合应用，芬太尼复合依托咪酯可减轻气管插临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 两组患者一般情况的比较组别例数男 女（例）年龄（岁）（）级（例）级（例）阳性组 阴性组 图 阿芬太尼抑制老年患者气管插管反应序贯图图 阿芬太尼抑制老年患者气管插管反应的量效关系图管时的血流动力学波动。阿芬太尼作为一种新型的短效麻醉镇痛药，为芬太尼的衍生物，镇痛作用约为吗啡的 倍，其单次注射 起效，达到药效高峰，维持，因此本研究在静注阿芬太尼 后行气管插管。阿芬太尼在临床应用中可能通过增加迷走神经张力、抑制交感神经兴奋、引起周围血管扩张或组胺释放，使 减慢、下降，从而有效抑制喉反应、改善气管插管条件、减轻气管插管反应。阿芬太尼可有效降低术中应激反应，避免患者支气管痉挛，并减少患者呼吸道分泌物，维持患者血流动力学稳定，减少不良反应发生，因此在手术中应用安全有效。另外，阿芬太尼无气管收缩作用，与其他芬太尼类药物比较，其咳嗽发生率低，对呼吸抑制程度较轻。阿芬太尼因其起效快、代谢快、镇痛作用强、呼吸抑制发生率低的特点，在各种手术的应用中有着广泛的前景。结合参考文献，和预试验结果，本研究中阿芬太尼剂量降为 时才开始发生气管插管反应，因此以前一例患者的剂量 作为第一例开始本研究。本研究结果显示复合依托咪酯时阿芬太尼抑制老年患者气管插管反应的 为 ，为 。等研究表明，复合硫喷妥钠 和罗库溴铵 时，阿芬太尼满足 岁的健康人群的气管插管条件的 为 （）。等研究表明，在复合硫喷妥钠时，阿芬太尼需要达到 才能有效抑制气管插管反应。陈明华等研究表明，复合丙泊酚 时，阿芬太尼 即可达到较满意的麻醉效果。本研究阿芬太尼 为 ，小于以上研究结果，可能是由于研究人群不同，老年患者全身器官功能退化，麻醉耐受性降低，也可能与合并用药以及血压波动评判标准等的差异有关。本研究为小样本临床试验，且研究对象为老年患者，未针对不同性别、年龄等相关因素进一步研究，因此，阿芬太尼抑制不同人群气管插管反应的药效学还需要进一步研究探讨。综上所述，复合 依托咪酯时，阿芬太尼抑制老年患者气管插管反应的 为 （），为 （）。参考文献 ，（）：，：，：王金伙，郭建荣 阿芬太尼的临床药理特性及其麻醉应用进展 中国临床药理学与治疗学，（）：，：，（）：，：，临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，（）：，崔家田，杨扬，邱丽，等 不同剂量瑞马唑仑麻醉诱导对瑞芬太尼抑制气管插管反应的半数有效血浆靶浓度的影响 临床麻醉学杂志，（）：陈鹭，林颖仡，俞建钧，等 羟考酮复合依托咪酯罗库溴铵全麻诱导时抑制气管插管反应的量效关系 中华麻醉学杂志，（）：陈明华，薛富善，冯艺，等 盐酸阿芬太尼注射液在全身麻醉中有效性和安全性研究：一项多中心、双盲、对照研究 中国药理学通报，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）临床经验复合阿芬太尼时环泊酚用于老年患者纤维支气管镜检查的半数有效剂量卢冬 赵晓勇 单靖华 满妍 董桂敏 纪凡层 ：作者单位：潍坊医学院麻醉学院（卢冬、赵晓勇、满妍）；潍坊医学院附属医院麻醉科（单靖华）；潍坊市人民医院麻醉科（董桂敏、纪凡层）通信作者：纪凡层，：随着舒适化医疗及手术室外麻醉的发展，无痛纤维支气管镜的应用日益增加。国内专家共识指出，丙泊酚复合阿片类药物的静脉麻醉适用于耐受性较差的患者，包括老年患者，然而在麻醉过程中易出现低血压及呼吸抑制。环泊酚作为新型非巴比妥类静脉麻醉药，具有起效快、代谢快、注射痛少等优势，与丙泊酚比较，其低血压与呼吸抑制发生率较低。阿芬太尼是短效阿片类药物，具有起效迅速、达峰时间短的特点。本研究采用 序贯法，计算复合阿芬太尼时环泊酚用于老年患者纤维支气管镜检查的半数有效剂量（，），并观察相关不良反应，为临床合理用药提供参考。资料与方法一般资料本研究经医院伦理委员会批准（），患者或家属签署知情同意书。选择 年 月进行无痛纤维支气管镜检查的老年患者，性别不限，年龄 岁，或级。排除标准：有全麻禁忌证或既往有麻醉意外史，已知或怀疑对丙泊酚注射液、环泊酚注射液辅料、苯二氮类药物、阿片类药物、肌松药物等过敏或禁忌，严重的心、肺、肝、肾、脑等体质虚弱或具有重大疾病，滥用或长期应用麻醉、镇静、镇痛药物，既往有精神疾病史，手术持续时间超过 或无法沟通。麻醉方法 患者术前禁食 ，禁饮 ，均无术前用药。进入检查室后，鼻导管吸氧 ，开放静脉通道，患者在静脉注射环泊酚前 雾化吸入 利多卡因 ，采用监护仪监测患者、。缓慢静脉注射阿芬太尼 ，注射时间 ，后使用微量输注泵限时 泵入试验剂量环泊酚（浓度为 ），待患者改良警觉镇静（，）评分 分后进行检查。采用序贯法，根据预试验结果，选择环泊酚初始计量为 ，相邻患者环泊酚剂量比为 。若纤维支气管镜经过声门出现呛咳反应，则下一例患者升高一个梯度，反之则降低一个梯度，待出现 个交叉拐点时终止该研究。根据是否发生呛咳反应将患者分为两组：阳性组和阴性组。所有检查由经验大于 年的呼吸内科医师完成，麻醉操作由同一位麻醉科医师进行。术中根据情况可适当追加环泊酚增加麻醉深度。若检查期间出现低血压（下降幅度超过基础值的），静脉注射麻黄碱 ；若出现心动过缓（次 分），静脉注射阿托品 ；若出现 下降，给予抬下颌，升高氧流量等处理，若无效，嘱检查医师停止操作，采取面罩加压给氧。观察指标记录进镜经过声门时呛咳反应发生情况。记录麻醉诱导前（）、麻醉诱导后即刻（）、进镜时（）和检查结束时（）的、和。记录注射痛、呼吸抑制、乏力、苏醒延迟等不良反应的发生情况。统计分析 采用 软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数标准差（）表示，组间比较采用两独立样本 检验，组内比较采用重复测量数据方差分析。计数资料以例（）表示，组间比较采用检验。采用 回归分析计算环泊酚在老年患者纤维支气管镜检查的概率回归方程，并对方程进行拟合度检验，最后根据方程计算相临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，