复发性卵巢癌两次手术基因同源重组修复缺陷状态变化与临床价值分析.pdf

实用妇产科杂志2 0 2 3年9 月第39 卷第9 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023Sept.Vol.39,No.9文章编号：10 0 3-6 9 46(2 0 2 3)0 9-0 7 11-0 3复发性卵巢癌两次手术基因同源重组修复缺陷状态变化与临床价值分析张天歌,赵英姿，李洪琦，李玉荣”，刘敏”，李长忠14（1.山东第一医科大学附属省立医院妇科，山东济南2 50 0 2 1;2.临沂市人民医院产科，山东临沂2 7 6 0 0 0;3.泰安市中心医院妇科，山东泰安2 7 10 0 0;4.北京大学深圳医院妇产科，广东深圳518 0 36）【摘要】目的：分析复发性卵巢癌患者两次手术基因同源重组修复缺陷(HRD)状态的改变，探讨卵巢癌复发时是否需要再次进行HRD检测。方法：收集2 0 17 年3月至2 0 2 1年8 月山东省3家三级甲等医院卵巢癌术后复发,再次行卵巢肿瘤减灭术并行HRD检测的9 例上皮性卵巢癌患者的临床资料，比较两次手术样本肿瘤乳腺癌易感基因（BRCA）突变情况、HRD评分以及HRD状态的变化。结果:9 例晚期上皮性卵巢癌患者中位年龄为54.8 岁，中位无进展生存期为12.4个月。二次手术BRCA突变状态较初次手术均无变化，其中3例患者BRCA突变均为胚系突变，突变位点未发生改变。9 例患者中HRD状态阳性6 例,阴性3 例。所有患者二次手术HRD评分均发生改变,但根据预先设定的HRD状态判定标准,HRD状态无变化。结论：HRD状态在原发和复发样本之间保持不变。初始肿瘤的HRD评分对于接受过含铂治疗的复发性上皮性卵巢癌的治疗方案选择仍有参考价值，提示卵巢癌复发时无需再次进行HRD检测。【关键词】复发性卵巢癌；两次手术；基因检测；同源重组修复缺陷中图分类号：R737.31卵巢癌在诊断时多已处于晚期,复发率高,5年生存率低 1,2 1。近年来多项临床研究证实使用聚ADP-核糖聚合酶(PARP)抑制剂显著改善了卵巢癌的无进展生存期 3 5。在存在基因同源重组修复缺陷(homologous recombination deficiency,HRD）的肿瘤细胞中,PARP抑制剂抑制PARP的作用达到“协同致死”6 。然而肿瘤的克隆进化模式表明复发性肿瘤可以经历多次突变和克隆选择 7 。因此,推测二次手术时HRD状态可能发生变化从而影响临床治疗。国际上对二次手术HRD状态变化的研究尚少,国内目前类似报道也较为罕见。本研究通过回顾性分析卵巢癌术后复发再次行卵巢肿瘤减灭术的9 例上皮性卵巢癌患者的临床资料,为卵巢癌复发患者是否需再次行HRD检测提供临床依据。1资料与方法1.1研究对象及临床资料收集收集2 0 17 年3月至2021年8 月于山东第一医科大学附属省立医院、临沂市人民医院及泰安市中心医院3家三级甲等医院术后复发、再次行卵巢肿瘤减灭术的共19 例上皮性卵巢癌患者的临床资料,其中 10 例患者因初次卵巢肿瘤细胞减灭术前行新辅助化疗被排除，可进行有效分析的患者共9 例。收集该9 例患者的原发及复发两次手术的肿瘤组织切片,并由高年资病理科医师审核确认。复发肿瘤指再次手术前影像学检出新病灶且基金项目：山东大学荣祥再生医学基金项目（编号：2 0 19 SDRX-21）；济南市科学计划项目（编号：2 0 2 0 19 16 1）通讯作者：李长忠,E-mail：1516 8 8 8 8 9 0 9 16 3.c o m.711 文献标志码：B患者血清 CA125水平升高,经穿刺活检病理学检查或腹水查到癌细胞拟诊、二次手术后确诊并排除合并其他恶性肿瘤的患者。根据美国国家综合癌症网络（NCCN)临床实践指南 8 推荐,9 例患者原发肿瘤初次肿瘤细胞减灭术后均使用了铂类为基础的化疗,其中6 例患者复发前使用紫杉醇联合卡铂静脉滴注方案,2 例患者使用紫杉醇联合奈达铂静脉滴注方案，1例患者化疗方案不固定但均以铂类为基础，化疗方案38 周期不等。国际妇产科联盟(FIGO)分期为IIV期。患者中位年龄为54.8 岁。中位无进展生存期为12.4个月。本研究中将无进展生存期定义为原发肿瘤初次肿瘤细胞减灭术后使用以铂为基础的化疗达到完全缓解至癌灶复发的时间。1.2基因突变检测1.2.1文库制备及测序肿瘤细胞减灭术的石蜡切片经患者知情同意后获得。从石蜡包埋手术标本中提取样本 DNA,选择10 0 ngDNA进行文库构建,并与AmoyDxHRD-Focus panel 杂交捕获，AmoyDxHRD-Focus panel选择7 2 0 0 0 个HRD识别的单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism,SNP）+乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility genes,BRCA）BRCA1/2基因。将筛选出的文库在 Illumina Novaseq6000上合并测序。1.2.2数据分析根据美国医学遗传学与基因组学实用妇产科杂志2 0 2 3年9 月第39 卷第9 期Journal of Practical Obstetrics andGynecology2023Sept.Vol.39,No.9712学会（ACMG)指南对检测到的突变进行注释,并分类为致病性、可能致病性、意义不明的变异、可能良性和良性共五类,BRCA1/2 状况为其所有BRCA1/2 基因变异中风险程度最高的类别 9 。HRD 评分为基因组杂合性丢失、端粒等位基因不平衡和大片段迁移三类基因不稳定事件的总和 10 。HRD评分阳性判定规则设定为HRD评分41分。HRD状态阳性判定规则为BRCA1 基因或BRCA2基因突变阳性，且根据BRCA1 基因和BRCA2基因基因变异解读流程解读为致病性或可能致病性;或HRD评分阳性。2结 果2.1两次手术BRCA基因突变情况比较9 例患者二次手术BRCA突变情况较初次手术均无变化。3例（33.33%）两次手术样本均为BRCA阳性突变并胚系突变,其中病例2 的 BRCA1基因发生 c.981-982位点的致病性无义突变导致基因编码蛋白第32 8 位氨基酸由半胱氨酸突变为终止密码,病例9 的BRCA1 基因发生c.315可能致病性无义突变导致第10 5位氨基酸由酪氨酸突变为终止密码,病例7 的BRCA2基因发生c.2808-2811致病性移码突变导致第9 38 位氨基酸由丙氨酸突变为脯氨酸并于9 58 位发生提前终止,其余样本均为 BRCA突变阴性。本研究 BRCA突变病例两次手术样本基因突变位点均一致,且不位于 BRCA1/2的卵巢癌高发区 2.2?两次手术HRD评分情况比较9 例患者中HRD评分阳性6 例（6 6.6 7%）,阴性3例（33.33%）。二次手术基因组杂合性丢失、端粒等位基因不平衡和大片段迁移三类基因不稳定事件的HRD评分总和较初次手术后均有变化,但依据HRD评分阳性判定规则，所有患者二次手术HRD评分阳性较初次均无变化。2.3两次手术HRD状态情况比较9 例患者二次手术 HRD 状态阳性(HRD 评分41 分或BRCA 突变)或阴性(HRD 评分 41 分或 BRCA 野生型)与初次手术一致。其中HRD状态阳性患者6 例(6 6.6 7%）,阴性患者3例(33.33%）;HRD 阳性患者中,BRCA基因突变阳性患者3例(50.0 0%）,阴性3例(50.0 0%）。BRCA1/BRCA2突变对(n=3)的HRD分值均41分,见表1。表1两次手术后HRD状态初次手术样本病例BRCA突变评分（分）状态突变评分（分）状态例1一例2+例3一例4例5例6例7例：例93讨 论DNA损伤修复机制包括单链损伤修复和双链损伤修复。DNA单链损伤通过PARP识别位点完成修复，双链损伤修复主要通过同源重组修复（homologousrecombination repair,HRR）。当同源重组修复不能进行时，通过非同源或微同源介导的末端连接修复将会留下“基因组瘢痕”，且对杂合性缺失、端粒等位基因失衡及大片段迁移三类基因组瘢痕综合计算HRD评分相对于单个评价指标更具参考价值10 。BRCA基因是同源重组通路中最重要的抑癌基因,当 BRCA基因等同源重组通路中的关键基因突变时,同源重组功能障碍，DNA损伤无法修复，积累损伤最终导致肿瘤细胞凋亡。BRCA1/BRCA2 基因突变分为胚系突变和体系突变,在致病性 BRCA 突变的卵巢癌患者中,胚系突变约占2/3 12 。8 0%的遗传性卵巢癌是由于BRCA基因发生突变，但BRCA突变在不同人群及种族中存在特异性 13 15 本次研究共9 对样本,两次手术HRD 评分有改变但BRCA突变情况及 HRD 状态均无变化,结果与以往来自Patel 等 16 的研究一致。肿瘤的克隆演变模式提示复发肿瘤也可发生多次突变和克隆选择事件，具有足够异质性的肿瘤能够在化疗的选择压力下充分探索适应环境 17 。Lambrechts 等 18 的研究结果发现细胞突变位点在原发和复发样本中一致率极低,并指出这种异质性是由原发肿瘤中不同的基因克隆引起的或是由铂本身引入的,因为铂本身具有诱变性，可导致肿瘤细胞基因的重新表达或克隆选择 19 。且如果化疗过程中耐药细胞残留，后续突变负荷继续增加可能积累出新的突变。这或许可以解释HRD 评分的变化。本次研究未发现两次手术HRD状态发生变化的原因可能为：样本量小，可进行分析的数据少；本研究中含铂化疗的累计时间、剂量可能未引起足够的DNA损伤,不足以导致 BRCA基因突变或使HRD评分发生由阴性转阳性改变；基因组瘢痕不会消失，永久性存在,基因检测只能体现目前的状态,HRD状态由阳性转阴性可能性极小；HRD评分阳性判定规二次手术样本则为HRD评分分值41分，该阈值覆盖9 5%BRCAHRDHRD62+71+65+14一24一32一+60一71+93BRCA一+一一+一+HRD748468122023757888HRD+一一一+阳性突变，仍有部分偏差。本次研究结果具有一定程度的指导意义。综合BRCA突变情况及HRD评分分析,两次手术比较患者HRD状态无变化，提示卵巢癌复发时无需再次进行HRD检测。可考虑提前检测或使用初次肿瘤细胞减灭术样本检测,指导二次手术后治疗:HRD 阳性患者复发后仍可使用PARP抑制剂维持治疗;HRD阴性患者虽对PARP抑制剂也有一定程度的有效反应,但敏实用妇产科杂志2 0 2 3年9 月第39 卷第9 期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2023Sept.Vol.39,No.9感性显著小于阳性患者，可选择使用靶向治疗或免疫治疗,减少患者就医成本。但本次研究仍存在一些局限性：样本量小,无法判断基因不稳定事件发生频率是否与铂类药物相关,可能造成结果偏差；HRD机制复杂,现阶段对HRD评估尚无统一的评分阈值及标准,后续将通过大样本、多中心、检测标准统一的前瞻性研究得到更具价值的临床数据。参考文献1 Paik ES,Lee YY,Lee EJ,et al.Survival analysis of revised 2013 FI-CO staging classification of epithelial ovarian cancer and comparisonwith previous FIGO staging classification J.Obstet Gynecol Sci,2015,58(2):124-134.2Ataseven B,Chiva LM,Harter P,et al.FIGO stage IV epithelial ovari-an,fallopian tube and peritoneal cancer revisited J.Gynecol Oncol,2016,142(3):597607.3Moore 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