腹腔镜脾切除术后出血3例.pdf

病例报告Case Report中国现代2023年9 月第2 6 卷第9 期Sep.2023Vo1.26No.9普通外科进展Chin J Curr Adv Gen Surg754腹腔镜脾切除术后出血3例李小凤王兴华江苏省泰州市第四人民医院肝胆外科（江苏泰州【关键词】腹腔镜脾脏切除术后出血介入【中图分类号】R657.6【文献标识码】Bdoi:10.3969/j.issn.1009-9905.2023.09.025【文章编号】10 0 9-9 9 0 5(2 0 2 3)0 9-0 7 54-0 320世纪9 0 年代来微创外科快速发展，尤其在近十年，超声刀凭借操作方便、止血效果好、灼伤范围小的优点，使微创外科的手术范围进一步扩大。自19 9 1年Delaitre等1 成功实施首例腹腔镜脾脏切除术(laparoscopic splenectomy,LS)以来,LS 在脾脏外科治疗中逐渐代替传统术式而成为治疗脾脏相关性疾病的首选术式 2 。LS成功与否的关键在于术中是否能精细分离脾二级脾蒂血管，尤其注意离断胃短血管,否则出血的风险会增加 3。江苏省泰州市第四人民医院2 0 2 1年共施行LS术11例，其中2例脾功能亢进症，1例脾窦岸细胞血管瘤，8 例创伤性脾破裂；术后有3例出现出血,将3例LS术后出血病例诊治情况报道如下。1病例介绍3例LS术后出血患者,其中男1例,女2 例,病例资料见表1。3例患者术前常规行全腹部CT平扫+增强检查，以明确脾脏大小、破裂部位、肿瘤位置及脾门血管分支走行等情况（图1 3)。患者1住院期间LS术后第11天用力排便时突然晕倒，血压低，心率快，急查腹部CT示腹腔内大量积液。患者2、患者3分别于术后2 h、4h 出现心率快、血压低,急查腹部CT示脾窝及腹腔内大量积血。3例患者均予立即抗休克同时并急诊行介人治疗。患者1出血部位为脾动脉中段分支（图4),患者2 出血部位为脾动脉中段(图5）,均予局部栓塞治疗。患者3造影后未1 225300)见明显出血点(图6),术中未予特殊处理(表2)。3例患者术后均予输血、白蛋白支持治疗，患者1术后第1天诉腹痛、腹胀，予腹腔穿刺引流术引流腹腔内积血,10 d后拔管。3例患者经治疗后均痊愈出院，未出现腹腔感染、深静脉血栓等其他并发症。表133例LS术后出血患者临床资料患者年龄入院时间性别编号（岁）（年一月一日）1 女5612021-04-232女742021-06-023男772021-12-04表2 3例LS术后出血患者术中介入治疗情况患者出血部位编号栓人明胶海绵颗粒约10 mg,再塞人两枚直1脾动脉中段分支径约3mm弹簧圈栓人明胶海绵颗粒约40 mg，塞人7 枚微弹簧2脾动脉中段圈(其中 5枚 6 mmX2 mm,2枚 5 mmX2 mm)3未见明显出血点图1患者1术前增强CT影像住院日住院费用人院诊断(d)脾功能进28脾囊肿创伤性脾破裂1688880脾脏肿瘤6066528治疗情况术中未进一步处理（元）79284【作者简介李小凤（19 8 6-0 7 ）,女，江苏泰州人，硕士，主治医师，研究方向：脾脏相关疾病的外科治疗。E-mail:【通信作者】王兴华（19 6 6-0 7）,男，江苏泰州人，副主任医师、副教授，研究方向：消化道肿瘤的外科治疗，尤其擅长肝癌及胆道疾病相关诊治。E-mail:李小凤，王兴华.腹腔镜脾切除术后出血3例755图2 患者2 术前增强CT影像图5患者2 脾动脉中段造影剂外渗图3患者3术前增强CT影像图6 患者3造影剂注入后未见明显外渗3D腹腔镜技术的出现,让腹腔内解剖结构更加立体和清晰，施术者可精准结扎及离断，避免不必要的大出血,减少胰尾与脾脏的损伤,降低并发症发生率，提高手术成功率 6 。也有报道认为,对于门静脉高压所致巨脾,3D腹腔镜技术更适用 7 LS主要有以下几种类型：完全腹腔镜脾切除术(total laparoscopic splenectomy,TLS）、免气腹图4患者1脾动脉中段分支可见造影剂外渗2讨论LS在新兴发展阶段手术适应证比较局限，主要应用于治疗血液系统疾病所致脾肿大或脾脏良性肿瘤需切除脾脏时，针对门静脉高压所致脾功能亢进并不主张行LS,相关文献报道,腹腔镜巨脾切除术中转开腹率达17%46%；尤其是当脾脏直径 30 cm，中转开腹率近10 0%4,主要是因为巨脾占据腹腔内大部分空间，可操作空间小，且抓持、翻转困难，对腹腔镜技术要求比较高，另外，此类患者凝血功能异常、血管怒张,术中容易造成难以控制的大出血，这也是导致腹腔镜手术失败的原因之一。部分学者认为,对于此类患者可以首选选择性脾栓塞(super-selective splenic artery embolization。PSE)5,因 PSE可削弱脾亢，且保留部分脾脏正常生理功能，减少消化道出血的概率。但随着腹腔镜技术的发展和进步，腹腔镜脾切除术(gaslesslaparoscopic splenecto-my,GLS)、经自然腔道内镜辅助脾切除术、手辅助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopic splenecto-my,HALS)及机器人辅助腹腔镜脾切除术 8 。TLS相对安全可行，适用于大部分脾脏相关性疾病的治疗，其他类型术式与手术医师的技术、设备条件及围手术期的管理关联性较多,应用相对局限。LS术后常见并发症有出血、损伤脾脏周围器官、血栓性疾病、感染相关性疾病、遗留副脾等。针对前面所报道3例LS术后大出血病例分析可能出血的原因及防治,主要归纳如下：(1)脾门血管周围脂肪未剥离干净。脾门血管较多,且较粗，周围包绕较多脂肪,在解剖时若未将血管骨骼化再钳夹或闭合，容易导致成钉的高度不均匀,部分血管可能回缩,在术后患者血压高或者活动后，可能导致迟发性出血。所以在技术条件允中国现代普通外科进展2 0 2 3年9 月第2 6 卷第9 期许的情况下，应尽量将脾门脂肪组织剥离干净，再者技术水平及医院综合条件来选择相应手术方式。使用切割缝合器闭合血管时效果更为可靠。(2)切割缝合器使用方法不恰当。在使用腔镜切割缝合器切割血管时，要求操作者能熟练使用该器756械，若操作者对器械不熟悉，压榨力度不到位、压榨时间不够长等，都将增加术后出血风险。为了保证手术效果,应首选适宜的血管闭合系统，安全有效地离断脾蒂二级血管，操作者应熟悉操作手法。应用钛夹钳处理脾血管,若脾血管主干钳闭难度较大，可对脾蒂二级血管进行处理 9-10 (3)分离过程中止血不彻底。超声刀具有烟雾少、止血效果好的优点，分离过程中小的血管大部分予超声刀电凝止血。本文报道的3例术后出血的病例，手术操作过程时对于小血管全程使用超声刀电凝止血，并未使用钛夹或Hem-o-lok夹闭血管。超声刀止血的效果与操作者的经验相关,若手柄使用的力度不当，组织牵引的张力较大，刀头作用时间较短，并不一定能达到满意的止血效果。对于肉眼观稍粗的血管，在没有足够把握的止血情况下，使用钛夹或Hem-o-lok夹闭血管是值得推荐的,但是要避开脾蒂Endo-GIA的预定切割线。(4)分离脾门血管时,应细致、动作轻柔，切不可频繁翻动脾脏，防止二次出血，先处理下极血管再处理上极血管,可最大限度降低出血风险。腹腔镜可放大手术视野、便于精细操作，且具有创伤小、恢复快、美观等优势，在外科手术中应用越来越普遍。随着3D腹腔镜、4K高清腹腔镜、机器人辅助腹腔镜等设备越来越先进，LS的手术指征会更加宽泛，并发症的发生率也会降低。临床手术方式选择中，应综合考虑患者基础条件、经济条件、施术参考文献1 Delaitre B,Maignien B,Icard P.Laparoscopic splenectomy.Br J Surg,1992,79:1334.2 Cheng J,Tao K,Yu P.Laparoscopic splenectomy is a better surgicalapproach for spleen-relevant disorders:a comprehensive meta-analysis based on 15-year literaturesJ.Surg Endosc,2016,30(10):4575-4588.3潘飞，郎韧,俞亮，等.腹腔镜脾部分切除术（附八例报告)J.腹部外科,2 0 15(6):415-418.4 Yasuda K,Yoshimura T,Kitade H,et al.Laparoscopic splenectomyfor solitary splenic metastasis in a patient with ovarian cancer with along disease-free interval:a case reportJ.J Med Case Rep,2018,12(1):132.5程军.选择性脾动脉栓塞用于脾切除并门脉断流术术前54例 J.中国现代普通外科进展，2 0 16,19(6)：49 4-49 5,49 9.6 Buchs NC,Volonte F,Pugin F,et al.Three-dimensional laparoscopy:a step toward advanced surgical navigation3J.Surg Endosc,2013,27(2):692-693.7田广金，何雨婷,余海波，等,3D腹腔镜脾切除术治疗肝硬化合并巨脾的临床疗效 J.中华普通外科杂志，2 0 2 0,35(2)：135-137.8李航,王彤.腹腔镜脾切除术的临床应用进展 J.河北医科大学学报,2 0 2 0,41(3):354-358.9郑磊,李芳芳.腹腔镜脾切除术在创伤性脾破裂中的应用 .现代医药卫生，2 0 19,35(8)：12 2 0-12 2 2.10马双阳，戴兵，刘驰，等.腹腔镜与开腹脾切除责门周围血管离断术治疗门静脉高压症的临床疗效分析 .临床外科杂志,2 0 19,2 7(7):592594.11齐洪广，傅继宁，张龙.在腹腔镜脾脏切除手术中解剖脾门血管离断二级脾蒂技术的临床应用 J.养生保健指南,2 0 2 0,45:48.(收稿日期:2 0 2 2-0 9-0 7)（本文编辑：周立波；技术编辑：张珂）