腹膜后肉瘤外科诊疗新进展.pdf

专 家 笔 谈普 外 科腹 膜 后 肉 瘤 外 科 诊 疗 新 进 展张勇朱涛 作 者 单 位：上 海，复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 普 外 科 通 信 作 者：张 勇，电 子 邮 箱 为 作 者 简 介：张 勇，博 士，主 任 医 师，副 教 授，硕 士 研 究 生 导 师。现 任 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 普 外 科 副 主任、腹 膜 后 肿 瘤 专 科 主 任，复 旦 大 学 附 属 吴 淞 医 院 普 外 科 学 术 主 任，复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 厦 门 医 院 普 外科 副 主 任。主 要 从 事 腹 膜 后 肿 瘤、胃 肠 道 间 质 瘤 和 腹 膜 癌 的 外 科 手 术 治 疗。以 主 要 研 究 者 参 与“十 一 五”国 家 科 技 攻 关 项 目项，国 家 自 然 科 学 基 金项，上 海 市 科 学 技 术 委 员 会 课 题项。发 表 论 文 余 篇，其 中 以 第 一 作 者 或 通 信 作 者 发 表 收 录 论 文 余 篇。【摘 要】腹 膜 后 肉 瘤（）是 起 源 于 间 叶 组 织 的 罕 见 肿 瘤，其 病 理 类 型 复 杂，发 病 率 仅 为 万 人。临 床 上 往往 缺 乏 特 异 性 的 症 状 和 体 征，疾 病 的 早 期 诊 断 困 难。不 同 病 理 类 型 的 生 物 学 行 为 差 异 很 大，常 累 及 周 围 毗 邻 器 官 且术 后 复 发 率 较 高，导 致 其 手 术 难 度 大，具 有 很 大 挑 战 性。目 前，的 主 要 治 疗 手 段 仍 是 外 科 手 术，其 中 腹 腔 间 隔 室 手 术是 较 为 推 荐 的 手 术 方 式。本 文 就 的 外 科 诊 疗 进 展 进 行 介 绍。【关 键 词】腹 膜 后 肉 瘤；诊 断；手 术；新 进 展【基 金 项 目】厦 门 市 自 然 科 学 基 金 面 上 项 目（）【引 用 本 文】张 勇，朱 涛腹 膜 后 肉 瘤 外 科 诊 疗 新 进 展上 海 医 学，（）：中 图 分 类 号：腹 膜 后 肉 瘤（，）是 发生 在 腹 膜 后 间 隙 的 软 组 织 肉 瘤（，）的 统 称。不 同 病 理 类 型 的 的 生 物 学 行 为、预 后、局 部 复 发 及 远 处 转 移 情 况 的 差 异 较 大。目 前，研 究 者 们 普 遍 认 为 外 科 手 术 是 治 疗 的 基 石，也是 可 能 治 愈 的 可 靠 方 法。实 现 肿 瘤 的 切 除始 终 是 外 科 医 师 追 求 的 目 标，也 是 影 响 患 者 预 后 的 重要 因 素。由 于 常 累 及 周 围 毗 邻 器 官，为 了 实 现 切 除，普 外 科 医 师 在 实 施 手 术 的 过 程 中 常 与 泌 尿外 科、妇 产 科、血 管 外 科 等 专 科 医 师 合 作，联 合 切 除 腹盆 腔 多 个 脏 器 及 受 侵 犯 的 血 管，手 术 范 围 大 也 导 致 患者 手 术 相 关 并 发 症 的 发 生 率 增 高，甚 至 发 生 严 重 并 发症。即 使 实 现 根 治 性 切 除，患 者年 内 的 局 部 复发 率 仍 超 过 。因 此，相 关 的 诊 疗 指 南 多 推荐 此 类 疾 病 在 被 诊 断 后 应 转 诊 至 高 通 量 肉 瘤 诊 疗 中心，并 且 由 经 验 丰 富 的 外 科 医 师 主 诊。概 述 是 罕 见 且 具 有 高 度 异 质 性 的 恶 性 肿 瘤，约 占 成 人 恶 性 肿 瘤 的，其 中 约 占 的 ，发 病 率 约 为 万 人。已 经 明 确 的 组 织 病 理 学 类 型 多 达 多 种，常 见 的 肿 瘤 类型 包 括 脂 肪 肉 瘤（，）、平 滑 肌 肉 瘤（，）、孤 立 性 纤 维 性 肿 瘤（，）、未 分 化 多 形 性 肉 瘤（，）和恶 性 周 围 神 经 鞘 瘤（，），其 中 以 最 多，约 占 的 ，其 次 为 ，约 占 。绝 大 多 数 患 者 早 期 无 任 何 症 状，部 分 患 者 在 肿 瘤 长 大时 会 出 现 腹 痛、腹 胀、背 痛 等 压 迫 症 状。肿 瘤 体 积增 大 会 导 致 患 者 的 体 重 和 腹 围 增 加，患 者 常 误 以为 自 身 肥 胖 而 延 误 诊 治。少 数 患 者 在 病 程 中 会 出现 消 化 道、泌 尿 生 殖 道 梗 阻，胰 腺 炎 和 缺 血 性 结 肠炎 等，而 以 急 腹 症 为 首 发 症 状 的 的 处 理 往 往十 分 棘 手。由 于 缺 乏 特 异 性 症 状 和 体 征，疾 病 诊 断主 要 依 赖 影 像 学 检 查 和 穿 刺 病 理 活 组 织 检 查（简称 活 检）。影 像 学 检 查 可 以 指 导 医 师 制 订 手 术 方案，术 前 穿 刺 活 检 可 以 明 确 肿 瘤 组 织 学 类 型，便 于上 海 医 学 年 第 卷 第期 讨 论，从 而 为 患 者 提 供 最 佳 的 治 疗 方 式。影 像 学 检 查 与 病 理 诊 断 是 诊 断 中 应 用 最 广 泛 的 影 像 学 检查，可 被 用 于 确 定 肿 瘤 的 位 置、大 小、数 目，鉴 别良、恶 性，明 确 肿 瘤 与 周 围 脏 器 及 重 要 血 管 神 经 的解 剖 关 系，判 断 肿 瘤 是 否 发 生 远 处 转 移，能 否 完 整切 除 并 协 助 医 师 术 前 制 订 手 术 方 案。当 肿 瘤 巨 大时，通 过 影 像 区 分 和 周 围 正 常 解 剖 结 构存 在 一 定 的 困 难。有 经 验 的 放 射 科 专 家 可 通 过 影 像 鉴 别 分 化 良 好 的 脂 肪 肉 瘤 与 血 管 平 滑 肌肉 瘤，但 是 其 他 组 织 学 类 型 往 往 需 病 理 活 检 才 能做 出 正 确 诊 断。在 的 诊 断 中 具 有 独 特 优 势，特 别 是在 鉴 别 诊 断 方 面 弥 补 了 的 不 足。主 要 用于 碘 造 影 剂 过 敏，诊 断 不 明 确 或 需 进 一 步 评 估肌 肉、骨 骼、神 经 和 脊 柱 受 累 情 况 的 患 者。使 用 抑脂 技 术 可 以 鉴 别 高 分 化 脂 肪 肉 瘤（，）和 脂 肪 瘤。对 于 需 要 进 行 放 射 治 疗（简 称 放 疗）的 患 者，可 协 助 评 估 其 肿 瘤 累 及 范 围 及 周 围 组 织 的 水 肿情 况。近 年 来，基 于 和 的 三 维（）可 视 化技 术 已 被 广 泛 应 用 于 临 床。可 视 化 技 术 可 以帮 助 外 科 医 师 更 准 确 地 观 察 肿 瘤 与 周 围 毗 邻 器 官和 血 管 的 关 系，在 术 前 协 助 医 师 讨 论 制 订 手 术方 案。对 评 估 肿 瘤 是 否 发 生 远 处 转 移 有 预警 作 用。等的 荟 萃 分 析 表 明，甚 至 可 以 区 分 高 级 别 肿 瘤 与 低 级 别 肿 瘤，但 尚 无法 鉴 别 低 级 别 肿 瘤 与 良 性 肿 瘤。在 超 声 或 引 导 下 经 皮 空 芯 针 穿 刺 活 检 是 诊 断 的 金 标 准。对 于 腹 腔 深 处 或 特 殊 位 置 的肿 瘤，通 过 内 镜 超 声 下 穿 刺 活 检 也 得 到 了 越 来 越多 的 应 用。术 前 穿 刺 活 检 适 用 于 需 要 明 确 肿 瘤 性质 和 组 织 来 源 以 行 药 物 治 疗 的 患 者，其 禁 忌 证 包括 有 严 重 出 血 倾 向、伴 大 量 腹 水 或 穿 刺 路 径 无 法避 开 大 血 管 和 胰 腺。细 针 穿 刺 活 检 往 往 无 法 提 供准 确 的 诊 断，并 且 会 延 迟 治 疗，所 以 应 尽 量 避 免；而 空 芯 针 穿 刺 活 检 诊 断 高 级 别 的 特 异 度 为 ，阳 性 预 测 值 为 ，阴 性 预 测 值 为 。等发 现，的 患 者 术 前 穿 刺 活 检 结 果与 术 后 病 理 学 结 果 一 致，且 活 检 结 果 对 和 有 鉴 别 诊 断 价 值。等研 究 发 现，经 皮 穿 刺 活 检 的 早 期 并 发 症 发 生 率 为 ，穿 刺 活 检 后 肿 瘤 内 出 血 一 般 无 需 处 理，穿刺 或 肿 瘤 破 裂 大 出 血 的 情 况 比 较 少 见。一 般 认为，穿 刺 活 检 并 不 影 响 患 者 的 总 生 存 期（，），但 也 有 研 究发 现，穿 刺 活 检 经 针道 播 散 的 发 生 率 约 为。如 缺 乏 图 像 引 导，应 慎 重 对 疑 似 患 者 进 行 开 腹 或 腹 腔 镜 活 检，获 取 的 标 本 可 能 无 法 提 供 正 确 诊 断，且 可 能 造 成腹 腔 内 肉 瘤 组 织 播 散 和 血 管 神 经 组 织 损 伤。外 科 治 疗 进 展 手 术 切 除 原 则（）手 术 仍 然 是 治 疗 的 基 石，也 是 治 愈 的 可 靠 方 法。术 前 应通 过 影 像 学 检 查 仔 细 评 估 手 术 的 可 行 性，精 准 规划 术 中 手 术 入 路、肿 瘤 切 缘，以 及 可 能 涉 及 的 结 构和 器 官。若 肿 瘤 已 经 累 及 双 侧 肾 脏、脊 髓 或 浸 润肠 系 膜 上 动 脉 等 结 构，则 不 得 不 放 弃 肿 瘤 的 根 治性 切 除 的 计 划。跨 大 西 洋 腹 膜 后 肉 瘤 协 作 组（，）发 表 的成 人 原 发性 的 治 疗 共 识（简 称 共 识）中 建议，手 术 应 实 现 宏 观 完 整 切 除（），并 尽可 能 降 低 镜 下 切 缘 阳 性 率。能 否 实 现 切 除是 影 响 患 者 预 后 的 重 要 因 素 之 一。近 年 来，随 着更 加 积 极 的 手 术 策 略 的 应 用，切 除 率 已 经 达 到 。但 是，由 于 腹 膜 后 缺 乏 筋 膜 平 面 且 常 毗 邻 关 键 的 血 管 和 神 经，相 较 于 其 他 解 剖位 置 的 肿 瘤，现 实 中 很 难 达 到 真 正 的 切除。一 项 纳 入 例 原 发 性 患 者 的 研 究结果 表 明，接 受 切 除 患 者 的 肿 瘤 复 发 率 显 著 降 低（犘 ）且 明 显 延 长（犘 ）。等 的 研 究 也 证 实，切 除 会 增 加 局 部 复 发 的 风险 且 预 后 较 差。美 国 的 一 项 大 型 回 顾 性 研 究 纳入 了 例 患 者，其 中 的 患 者 实 现了 切 除，的 患 者 实 现 了 切 除；切除 患 者 的 中 位 显 著 长 于 切 除 患 者（犘 ）。但 等 的 单 中 心 研 究 却 得 到 了 相反 的 结 论，其 结 果 表 明，切 除 患 者 与 切 除 患者 肿 瘤 无 复 发 生 存 时 间 的 差 异 无 统 计 学 意 义（犘）。关 于 切 缘 的 分 歧 可 能 与 研 究 的 设 计 相关，不 同 组 织 学 类 型 肿 瘤 的 预 后 不 同。此 外，由 于尚 缺 乏 标 准 化 的 标 本 处 理 方 案，临 床 医 师 无 法 准 ，确 评 估 体 积 较 大 肿 瘤 的 所 有 边 缘 状 态。腹 腔 间 隔 室 手 术腹 腔 间 隔 室 手 术（或 扩 大切 除 手 术）是 最 为 推 荐 的 手 术 方 式。手 术 的切 口 首 选 腹 正 中 切 口，当 肿 瘤 体 积 较 大 时 可 以 考虑 向 肿 瘤 一 侧 添 加 辅 助 切 口。若 肿 瘤 位 于 肝 脏 后方 或 向 胸 腔 延 伸，可 考 虑 与 胸 外 科 医 师 联 合 手 术，暴 露 并 仔 细 评 估 下 腔 静 脉 至 右 心 房 的 情 况，有 时甚 至 要 与 心 外 科 医 师 合 作，在 保 证 体 外 循 环 的 条件 下 完 成 肿 瘤 切 除。开 腹 后 应 充 分 评 估 患 者 的肠 道 及 肠 系 膜 动 静 脉 等 大 血 管 是 否 存 在 肿 瘤 包绕。右 侧 腹 肿 瘤 往 往 需 评 估 右 侧 结 肠、下 腔 静 脉、右 肾、胰 头 和 十 二 指 肠 的 受 累 情 况。若 肿 瘤 位 于左 侧，则 应 评 估 左 肾、远 端 胰 腺、脾、直 肠、主 动 脉及 其 主 要 分 支。为 了 实 现 切 除 以 提 高 疗 效，改善 肿 瘤 的 局 部 控 制，腹 腔 间 隔 室 手 术 往 往 需 要 切除 肿 瘤 和 邻 近 的、未 受 累 的 器 官 和 结 构，并 在 切 除累 及 的 大 血 管 后 进 行 血 管 重 建。等 针 对腹 膜 后 脂 肪 肉 瘤 提 出 了 一 种 新 的 手 术 概 念，即 全（同 侧）腹 膜 后 脂 肪 切 除 术（，），手 术 切 除 的 范 围 包 括 脂 肪 肉 瘤、腹 膜 后 全 部 脂 肪 组 织、肾 周 脂 肪 囊，以 及 适 当 的 周围 器 官。该 研 究 结 果 表 明，接 受 的 多 灶 性 脂肪 肉 瘤 患 者 的 长 于 接 受 腹 腔 间 隔 室 手 术 的 患者（犘 ）。多 脏 器 联 合 切 除腹 腔 间 隔 室 手 术 常 需 要联 合 肾 脏、结 肠、胰 腺、脾 脏、膈 肌 等 多 脏 器 切 除 术（，）。等的 多 中 心 研 究 结 果 表 明，接 受 扩 大 切 除 的 患者年 内 局 部 复 发 率 较 标 准 切 除（仅 切 除 肿 瘤 和累 及 的 器 官）的 患 者 降 低 了 。等 的 回 顾 性 研 究 也 显 示，接 受 扩 大 切 除 的 患 者年内 局 部 复 发 率 远 低 于 接 受 标 准 手 术 的 患 者，扩 大切 除 的 患 者年 生 存 率 提 高 约 。另 一 项 回 顾性 研 究 纳 入 了 例 患 者，其 中 例 接受 了 ，患 者 与 非 患 者 死 亡 率 的差 异 无 统 计 学 意 义（犘 ）。组 织 病 理 学 器 官 侵 犯（，）是 不 良 预 后 的 独 立 预测 指 标。据 报 道，近 患 者 术 中 无 肿 瘤 侵 袭 证据 的 被 切 除 器 官 术 后 病 理 结 果 却 显 示 。但 在 领 域 的 评 价 体 系 尚 未 有 明 确 标 准。本 团 队 对 患 者 与 非 患 者 生 存 质 量 差异 的 研 究 结 果 表 明，尽 管 大 多 数 组 患 者短 期 生 活 质 量 低 于 非 组 患 者，但 是 绝 大 多数 患 者 术 后年 的 生 存 质 量 优 于 非 患 者。因 此，尽 管 尚 存 在 一 些 争 议，但 建 议在 兼 顾 手 术 风 险 和 术 后 功 能 的 前 提 下，应 考 虑 通过 扩 大 切 除 降 低 显 微 镜 下 切 缘 阳 性 率。肾 脏 是 中 常 切 除 的 器 官 之 一。既 往 的小 型 回 顾 性 研 究 显 示，手 术 对 肾 功 能 的 不 良 影响 有 限。部 分 患 者 术 后 会 出 现 ，但 极 少 数 患者 会 进 展 至 慢 性 肾 衰 竭。等 的 回 顾 性 研究 也 表 明，尽 管 肾 切 除 术 会 增 加 急 性 肾 损 伤 和 急性 肾 衰 竭 的 发 生 风 险，但 患 者 进 展 至 慢 性 肾 衰 竭的 概 率 很 低。即 使 患 者 出 现 一 定 程 度 的 肾 功 能 不全，切 除 一 侧 肾 脏 也 是 基 本 安 全 的。对 于 大 多 数 患 者 而 言，切 除 结 肠 等 邻 近 器 官相 对 安 全，严 重 并 发 症 的 发 生 率 较 低。然 而，胰 十二 指 肠 切 除 术（，）会使 患 者 的 死 亡 率 和 术 后 并 发 症 发 生 率 显 著 增 高。研 究 结 果 表 明，患 者 的 长 期 生 存 率 并 没 有 明显 提 高，但 的 患 者 在 术 后 会 发 生 严 重 并 发症。所 以，外 科 医 师 仍 需 慎 重 考 虑 是 否 联 合。复 发 后 再 切 除根 治 性 切 除 后 仍 有 较高 的 复 发 率，但 不 同 组 织 学 类 型 的 肿 瘤 复 发 模 式差 异 较 大。和 主 要 是 局 部 复 发，肿瘤 远 处 转 移 风 险 较 低；而 和 的 局 部 复发 发 生 率 相 对 较 低，但 远 处 复 发 的 发 生 率 较 高。一 般 术 后年 内 和 年 内 的 肿 瘤 局 部 复 发率 分 别 为 和 。复 发 的 患 者 常 在进 行 影 像 学 复 查 时 被 发 现。对 于 疑 似 复 发 的 患者，多 学 科 团 队 需 要 综 合 评 估 患 者 以 往 的 治 疗 方案，并 比 较 既 往 的 影 像 学 和 病 理 资 料。对 于 经 充分 评 估 可 切 除 的 复 发 肿 瘤，外 科 手 术 仍 是 首 选 推荐。本 团 队 的 研 究 发 现，首 次 复 发 患 者 术 后年 的 生 存 率 为 ，与 的 研 究 结 果 相 似。临 床 试 验 中 不 可 切 除的 标 准 定 义：肠 系 膜 上 动 脉、主 动 脉、腹 腔 干 和（或）门 静 脉 受 累；骨 骼 受 累；椎 管 受 累；肿瘤 累 及 右 心 房；浸 润 多 个 主 要 器 官，如 肝 脏、胰腺 和（或）主 要 血 管。因 此，当 患 者 出 现 上 述 情况 时，还 需 由 经 验 丰 富 的 外 科 医 师 进 行 评 估 后 决定 是 否 可 以 进 行 手 术。复 发 性 的 手 术 时 机 值 得 推 敲。有 学 者 认为，为 了 解 肿 瘤 的 生 物 学 行 为，建 议 给 予 较 小 的 无症 状 肿 瘤 患 者 一 个 观 察 期。观 察 期 可 能 有 助 于上 海 医 学 年 第 卷 第期更 好 地 选 择 适 合 手 术 切 除 的 患 者。等 的研 究 发 现，局 部 复 发 灶 生 长 速 率 月 的 患 者 预 后 优 于 生 长 速 率 月 的 患 者。等 的 研 究 结 果 也 表 明，初 次 局 部 复 发和 手 术 间 隔 时 间 更 长 的 患 者 预 后 可 能 更 好。复 发性 的 手 术 目 标 也 是 力 争 达 到 切 除。但 与原 发 肿 瘤 需 要 扩 大 切 除 周 围 毗 邻 器 官 和 血 管 相比，复 发 肿 瘤 的 手 术 切 除 范 围 仅 限 于 肿 瘤 直 接 侵犯 的 器 官 和 结 构。临 床 中 患 者 术 后 出 现 多 次 局 部 复 发 的 情 况 非常 普 遍，但 患 者 仍 可 从 手 术 中 获 益。等 的 研 究 纳 入 了 例 患 者，其 中 例患 者 在 首 次 局 部 复 发 行 手 术 后 出 现 第次局 部 复 发，接 受 再 次 手 术 患 者 的 中 位 为 个月，而 未 接 受 手 术 患 者 的 中 位 仅 为 个 月（犘 ）。但 随 着 复 发 次 数 的 增 加，肿 瘤 完 整切 除 率 及 术 后 生 存 率 也 随 之 降 低。姑 息 性 手 术 的 主 要 目 的 为 缓 解 症 状，提 高 患者 的 生 活 质 量。当 前，姑 息 性 手 术 对 于 复 发 性 的 作 用 仍 然 存 在 争 议。纪 念 斯 隆凯 特 琳 癌症 中 心（，）的 一 项 研 究 纳 入 了 例“不可 切 除”的 原 发 性 或 复 发 性 患 者，结 果 显 示，接 受 切 除 术 的 患 者 与 行 单 纯 活 检 患 者 相 比，中位 延 长 了 个 月（个 月 比个 月，犘 ）。另 一 项 双 机 构 研 究 也 有 类 似 结 果。由 于 患 者 能 否 从 姑 息 性 手 术 中 获 益 仍 然 存 疑，为了 避 免 术 后 并 发 症 发 生 并 保 留 功 能，必 须 严 格 经过 讨 论 后 决 定 是 否 行 姑 息 性 手 术。新 辅 助 治 疗在 治 疗 中，新 辅 助 治 疗 的 主 要 目 标 是 降低 肿 瘤 的 局 部 复 发 风 险，增 高 切 除 率 并 减 少 肿瘤 的 远 处 复 发，而 不 是 改 变 手 术 范 围。新 辅 助 放射 治 疗（，）可 能 促使 肿 瘤 的 体 积 缩 小、促 进 肿 瘤 的 假 囊 增 厚 进 而 增高 切 除 的 概 率。但 当 前 在 治 疗 中的 地 位 仍 未 明 确。等 的 研 究 首 次 证 实 了 患 者 可 以 从 中 获 益。等 的 研究 结 果 也 表 明，后 手 术 可 以 增 高 镜 下 切 缘 阴性 率，且 接 受 的 患 者 局 部 无 复 发 生 存 率（犘 ）和（犘 ）均 优 于 单 纯 手 术 组。多 中 心期 临 床 试 验 发 现，与 单 纯 手术 组 相 比，联 合 手 术 组 患 者 的 疾 病 无 复 发 生存 率 并 未 显 著 改 善（犘 ），但 亚 组 分 析 显 示 可 以 改 善 低 级 别 患 者 的 预 后。本团 队 探 索 了 联 合 安 罗 替 尼 应 用 于例 多 形性 脂 肪 肉 瘤 患 者 的 新 辅 助 治 疗，经个 月 治 疗 后肿 瘤 明 显 缩 小 并 被 成 功 切 除，截 至 最 近 一 次 随 访，患 者 的 无 复 发 生 存 期 已 超 过 个 月。螺 旋 断层 放 疗（，）是 在 基 础 上 开发 的 放 疗 技 术，是 目 前 最 先 进 的 放 疗 技 术 之 一。研 究 显 示，在 的 治 疗 中，与 传 统 放 疗 方 式相 比，可 提 供 更 高 的 剂 量 精 度 和 更 少 的 剂 量 散布，并 减 少 对 周 围 组 织 的 损 伤。新 辅 助 化 疗（，）针 对 肿 瘤 微 转 移 有 一 定 作 用，常 见 的 经 血 液转 移 的 组 织 学 类 型 如 、可 能 从 中 获 益。等 研 究 了 接 受 或 联 合 手术 治 疗 对 患 者 预 后 的 影 响，患 者年 内 的 生 存 率和 无 病 生 存 率 分 别 为 和 。但 由 于该 研 究 缺 乏 对 照 组，所 以 无 法 得 出 有 关 疗 效的 结 论。等 的 倾 向 匹 配 研 究 纳 入 了 例 患 者，例 患 者 接 受 了 围 手 术 期化 疗，其 中 例 患 者 接 受 了 不 同 方 案 的 。该 研 究 结 果 表 明，围 手 术 期 化 疗 组 患 者 的 中 位 为 个 月，短 于 单 纯 手 术 组 的 个 月（犘 ），但 仅 从 上 述 数 据 还 无 法 明 确 患 者 是否 可 以 从 中 获 益。是 第个 应 用 治 疗 和 盆 腔 肉 瘤 的期 临 床 试 验，预 计纳 入 例 高 级 别 和 患 者，随 机 分 入单 纯 手 术 组 和 联 合 手 术 组，该 试 验 旨 在 评 估 对 患 者 的 影 响，期 待 这 项 试 验 可 以 提供 新 的 证 据。近 年 来，免 疫 疗 法 极 大 地 改 变 了 癌 症 治 疗 的现 状，但 针 对 或 常 见 组 织 学 亚 型 的 免 疫治 疗 试 验 仍 不 多。等 汇 总 了 程 序 性 死亡 受 体（）和 程 序 性 死 亡 配 体（）在 领 域 的个 临 床 试 验，其 中 包 括 例 患 者，发 现 肿 瘤 对 药 物 的 反 应 率 较 低。虽 然 单 独使 用 免 疫 抑 制 剂 的 结 果 有 些 令 人 失 望，但 联 合 其他 药 物 有 望 提 高 患 者 的 反 应 率。本 研 究 团 队 在 年 报 道 了例 错 配 修 复（犕 犕 犚）基 因 缺 失 的 患 者，该 患 者 携 带犘 犜 犈 犖双 等 位 基 因 缺 失，联 合 使 用 抗 血 管 生 成 剂 和 派 姆 单 抗（种 抑制 剂）后，患 者 肿 瘤 缩 小，遂 进 行 根 治 性 切 除，其 无 ，复 发 生 存 期 已 超 过 个 月。难 以 通 过 扩 大 切除 实 现 肿 瘤 完 整 切 除 的 患 者 可 以 考 虑 尝 试 新 辅 助治 疗。新 辅 助 治 疗 能 否 改 善 患 者 远 期 预 后 仍 然 有待 商 榷，期 待 开 展 更 多 的 临 床 研 究 来 明 确 新 辅 助治 疗 的 价 值。参考文献 ，?，：，（）：，？，：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：（），（）：，（）：，上 海 医 学 年 第 卷 第期 ：，（）：，：，（）：，：，：，（），（）：，：，：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，？，（）：（），：，（）：，：，（）：，：，（）：，?，狏 犲 狉 狊 狌 狊 （：）：，（）：（），：，：，（），：，（），（）：，（）：，：，（）：，：，：（收 稿 日 期：）（本 文 编 辑：贺 立 羽），