重症医院获得性肺炎的经验性治疗护士培训修.ppt

山东省千佛山医院,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症医院获得性肺炎的经验性治疗护士培训修,近些年，随着机械通气技术的迅速发展，接受机械通气的患者越来越多，由此所产生的,呼吸机相关性肺炎,(ventilator-associated pneumonia，VAP),也明显增多。据报道，应用机械通气的患者,VAP,的发生率在18%60%之间，病死率30%50%，是普通,HAP,病死率的1.75倍，,机械通气可使,HAP,的发生率增加321倍。,患者入院时不存在，也不处在感染潜伏期，而于,入院48,h,后在医院内发生的肺炎。,入院时有肺炎的存在，但,住院治疗好转后又出现肺炎的表现，,X,线胸片出现新的病灶，痰培养出现新的病原菌。,HAP,定义,中国卫生部,，2001年,误吸,口咽部定植菌误吸是,HAP,的最主要发病因素，,50%70%的健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。约有10%的健康人口咽部有,G,-,生存，而危重患者则高达70%75%。,G,-,在口咽部的定植与病情严重程度有关，,且随着住院时间的延长其变化更趋显著。,发病机制,口咽部定植菌主要来自胃肠道。,当胃液,pH2d,；住养老院或康复医院；本次感染前,30d,接受过静脉抗生素；化疗或伤口护理；定期到医院接受血液透析。,免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗,可能,MDR,感染的高危因素,American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America Guidelines for the managenent of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Cair med,2005,171:388-416,提高治愈率和存活率,防止细菌产生耐药性,减小肺的损伤,减少反复的感染,经验性治疗的意义,较合理的药效经济学？,不同时间给予适当抗生素治疗的病死率,BAL=,支气管肺泡灌洗,Adapted from Luna CM et al,Chest,1997;111(3):676-685.,未用抗生素治疗 60%(9/15),适当抗生素治疗 38%(6/16)71%(30/42)57%(21/37),不充分抗生素治疗 91%(31/34)70%(16/23)40%(2/5),P5d,或有危险因素的早发重症,HAP),致病菌除早发,HAP,的核心菌外，,可能的致病菌有绿脓杆菌、不动杆菌属和,MRSA。,治疗方案包括一种氨基糖苷类或环丙沙星加下列一种抗生素：抗假单胞菌青霉素、,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、头孢他啶或头孢哌酮、碳青酶烯类或氨曲南。如疑为,MRSA，,应加用万古霉素。,胸科协会(ATS),Adapted from Campbell GD Jr et al,Am J Respir Crit Care Med,1995;153:1711-1725.,无危险因素*的迟发重症,HAP,或伴危险因素的早发重症,HAP,治疗指南(,ATS),加绿脓杆菌,氨基糖苷类或环丙沙星,不动杆菌属,加下列一种抗生素,抗假单胞菌青霉素,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,头孢他啶或头孢哌酮,碳青酶烯类,氨曲南,*,考虑是,MRSA,+/-万古霉素,*,不包括免疫抑制患者,*,仅对肠道,G,-,有效；如考虑,G,+,或流感嗜血杆菌感染不应加用氨基糖苷类。,Adapted from Campbell GD Jr et al,AM J Respir Crit Care Med,1995;153:1711-1725.,核心致病菌 核心抗生素,铜绿假单孢菌、,ESBL,(,+,),肺炎克雷伯杆菌,、不动杆菌属、,MRSA,、,嗜肺军团菌,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,有,MDR,危险因素的经验性治疗,可能病原体,治疗,抗假单孢菌头孢菌素,(,头孢吡肟,头孢他定,),或,抗假单孢菌活性碳青霉烯,(,亚胺培南,、,美罗培南,),+,环丙沙星或,+,左氧氟沙星,、或,+,氨基糖苷或,+,利奈唑烷或万古霉素,或,+,新喹诺酮,或,+,新大环内酯,或,哌拉西林,-,他唑巴坦,要求经验性治疗所使用的抗生素必须有足够宽广的抗菌谱以保证,覆盖所有可能的致病菌。,为避免不适当的抗生素治疗，及诱导耐药菌的产生，最安全可靠的方法是早期既,应用强有力的广谱抗生素,以杀灭致病菌，然后结合病原学结果及临床表现缩窄抗菌谱。,强有力的抗生素,细菌对4种抗生素的平均敏感率(%),抗生素名称 所有细菌 所有,G,+,所有,G,-,碳青酶烯类 90.3%95.5%80.9%,头孢他啶 68.9%89.2%32.7%,头孢曲松 68.5%75.5%56.1%,环丙沙星 82.9%92.1%66.6%,-,碳青酶烯类,8种常用抗生素抗菌活性比较(),细菌对抗生素的平均敏感率(%),抗生素名称 所有细菌 所有革兰氏阴性菌 所有革兰氏阳性菌,E M E/M E M E/M E M E/M,头孢噻肟 -70.1 -73.7 -63.6 -,庆大霉素 -80.1 -90.7 -60.6 -,哌拉西林 -66.0 -68.5 -61.3 -,E-E,试验结果;,M=,微量肉汤稀释试验结果;,E/M=E,试验结果和微量肉汤稀释试验结果结合判断的结果,*平均敏感率（,NCCLS,折点浓度）,Adapted from Thomsberry C,Yee C,Am J Med,1996;100(suppl 6A):26S-38S.,产,ESBLs,菌株对8种抗生素的敏感性,2004年，中国10家医院(,MIC),S,重症,HAP,的治疗,碳青霉烯类,+,万古霉素,(,替考拉宁,),或加抗真菌药物,(,争取覆盖全部致病菌,)。,带酶抑制剂的,-,内酰胺类抗生素,(,舒普深、特治星等,),或马斯平,(,产,AmpC,酶肠杆菌属及部分产,ESBLs G,-,敏感,),+,氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素。,Dr.David Paterson,Visiting Associate Professor,Department of Medicine,University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh,Pennsylvania,USA,对于产,AmpC,酶的肠杆菌科细菌，,头孢菌素和酶抑制剂复合制剂,的治疗失败率也非常高。,有关肠杆菌同时产生,ESBLs,的报道也越来越多，因此，,头孢吡肟,也不是治疗肠杆菌的最佳选择。,对于,ESBLs，,头孢菌素,并不是经验治疗的好选择，其中,头孢吡肟,的治疗失败率和三代头孢一样高。,ESBLs,菌株感染治疗药物,头霉素,也可应用，但有30%的菌株无效,环丙沙星、阿米卡星,应根据药敏结果进行选择,复合,内酰胺类抗生素,(头孢哌酮舒巴坦、派拉西林,+,他唑巴坦等),剂量应适当加大，但有少部分病例无效,碳青酶烯类,是最有效的抗生素,产,ESBLs,细菌感染治疗结果,治疗,%死亡率,没有应用有效抗菌药物 71,内酰胺类 44,喹诺酮类 36,碳青酶烯类 8,Paterson DL.IDSA 1998,.,山东省千佛山医院ICU,9 100 90.,人机对抗、胃肠功能异常,Visiting Associate Professor,Department of Medicine,University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh,Pennsylvania,USA,粘质沙雷氏菌 14 9 5 35.,非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌,6 83.,5%56.,Adapted from Campbell GD Jr et al AM J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-1725.,早期使用敏感率较高，有效降低死亡率,当胃液pH2时，胃腔内基本保持无菌状态；,产ESBLs菌株对8种抗生素的敏感性,-重症HAP经验性治疗的最佳选择,为避免不适当的抗生素治疗，及诱导耐药菌的产生，最安全可靠的方法是早期既应用强有力的广谱抗生素以杀灭致病菌，然后结合病原学结果及临床表现缩窄抗菌谱。,8种常用抗生素抗菌活性比较(),对产,AmpC,酶细菌的治疗,头孢菌素或酶抑制复合制剂,无效,氟喹诺酮类,左氧氟沙星等(部分有效),氨基糖苷类,阿米卡星等(部分有效),四代头孢菌素,头孢吡肟是疗效可靠的药物,碳青霉烯类,是最可靠、最有效的药物,抗菌谱广,具有均衡的抗菌谱，覆盖大部分,G,-,、G,+,和厌氧菌,杀菌力强,不受各种耐药酶(如,ESBLs、,AmpC,),的影响，杀菌迅速而有效,早期使用,敏感率较高，有效降低死亡率,较为理想的药价/药效比,对,嗜麦芽窄食单胞菌、粪肠球菌、,MRSA,耐药,碳青酶烯类是治疗重症,HAP,的最佳选择,亚胺培南(泰能),Tienem,碳青酶烯类抗生素的种类,帕尼培南(克倍宁),Carbenim,美罗培南(美平),Meopenem,必安培南(倍能),1,类,广谱碳青霉烯类,对非发酵,G,-,(,如绿脓杆菌、不动杆菌,),活性较弱，尤适用于社区获得性感染,(,如厄他培南,),2,类,广谱碳青霉烯类,对非发酵,G,-,有效，,尤适用于院内获得性感染,(,如,亚胺培南，美罗培南，,帕尼培南，比阿培南等,),3,类,对,MRSA,有活性的碳青霉烯类,(,目前尚未上市,),碳青霉烯类药物的分类,Shah PM&Isaacs RD.,J Antimicrob Chemother,2003;52:538-542,2,类碳青霉烯特性,Holzheimer RG.J Chemotherapy 2001;13:159;,Drusano GL Curr Opinion Inf Dis 1994:7(Suppl1),广谱抗菌活性,(G,-,、,厌氧菌,)，,泰能对,G,+,的活性更强,能阻挡,-,内酰胺酶与,-,内酰胺环结合,对细菌胞壁穿透性更好,对质粒或染色体介导的,-,内酰胺酶高度稳定,(ESBL、AmpC),与青霉素结合蛋白,(PBP),结合,(,泰能主要与,PBP-2,结合,;,美罗培南与,PBP-2,和,PBP-3,结合,)，,而与,PBP-3,结合可能会导致更多内毒素和炎症介质的释放,三种碳青霉烯抗生素体外抗菌活性总结,抗肠科杆菌活性,美罗培南,帕尼培南,亚胺培南,抗铜绿假单胞菌活性,亚胺培南=美罗培南,帕尼培南,抗葡萄球菌，肠球菌等活性,帕尼培南,亚胺培南美罗培南,碳青酶烯类抗生素比较,亚胺培南,抗菌谱极广，对,G,+,和,G,-,、需氧菌和厌氧菌均有良好抗菌活性。可抑制和杀灭98%以上的主要致病菌，对败血症、尿路感染和妇产科感染的临床疗效在95%以上，可抑制多种,-,内酰胺酶。,美罗培南,对,G,+,和,G,-,均敏感，尤其对,G,-,有很强的抗菌活性。约90%肠杆菌属和90%以上的铜绿假单胞菌对其高度敏感。,可抑制多种,-,内酰胺酶。,碳青霉烯类,-,重症,HAP,经验性治疗的最佳选择,选择碳青霉烯作为经验性治疗有如下优势,疗效确切,对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用,低耐药性,对绝大多数,-,内酰胺酶高度稳定,良好的耐受性,广谱抗菌活性,对,G,+,/G,-,菌、需氧菌/厌氧菌均有抗菌活性,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸,抗菌,G,+,菌作用,强 相似 相似 对,MRSA,较强,凝固酶,(-),对其他稍差,葡菌稍差,耐药,少 少 已出现 单用，易产生,入,CSF,少 少 少 少,T1/2(h),6 6 47 14,毒性,(,耳肾,),轻微 较重 轻微、红 轻微,人综合症,给药途径,.IM.PO.,外用,强有力的抗生素,-糖肽类抗生素,治疗方案 合理性%+万古霉素,哌拉西林+阿米卡星(环丙沙星)77(65)89(78),哌拉西林-三唑巴坦+阿米卡星(环丙沙星)84(76)95(86),头孢他啶+阿米卡星(环丙沙星)82(79)93(90),头孢吡肟+阿米卡星(环丙沙星)82(82)92(92),亚胺培南+阿米卡星(环丙沙星)83(86)92(95),万古霉素治疗,HAP,的合理性,MRSA,对,10,抗生素的药敏结果,抗生素,R I MIC90,平均值,万古霉素,替考拉宁,磷霉素,/256 52.2,利福平,氧氟沙星,69 1 64 9.9,红霉素,庆大霉素,88 8 256 67.4,甲氧苄啶,磺胺甲恶唑,山东省千佛山医院葡萄球菌耐药情况,药品,金葡菌 表葡菌 腐葡菌 溶葡菌 人葡菌,耐药率,(%),414(,株,)105(,株,)6(,株,)21(,株,)7(,株,),阿米卡星,青霉素,99.5 93.3 100 90.5 100,苯唑西林,95.6 80.9 100 90.5 100,氨苄,/,舒巴坦,72.2 29 80 68.4 100,头孢唑林,86.4 67.6 33.3 66.7 100,庆大霉素,氨苄西林,92 68 80 75 100,氧氟沙星,62.8 51.6 83.3 80.9 100,万古,0 0 0 0 0,红霉素,92.8 91.9 100 76.2 100,可林霉素,时间；,MRSA,检出率,45.43%,；,ICU,占,68.4%,氨曲南 30(70)氨曲南 55(80),哌拉西林-他唑巴坦 56(78)哌拉西林-他唑巴坦 62(85),+阿米卡星(,+,万古霉素)+,环丙沙星,(+,万古霉素,),ATS,推荐的迟发型,VAP,治疗指南,替卡,西林 34(57),替卡,西林 59(82),头孢他定 52(76)头孢他定 59(83),亚胺配南 64(88)亚胺配南 68(91),ATS consensus statement Am J Resp Crit Care Ned 1995:153:1711,C Figliolini.Licaac Sept 1999:631 abstr,疗法,合理性(%),疗法,合理性(%),Trouillet J-L et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,重症,HAP,的联合用药,所有患者均接受机械通气7,d,或以上，既往曾使用抗生素,氨曲南+阿米卡星,+,万古霉素,哌拉西林-他唑巴坦,+,阿米卡星+万古霉素,头孢他啶+阿米卡星,+,万古霉素,亚胺培南+阿米卡星,+,万古霉素,敏感性(%),0,50,60,70,80,90,100,抗生素,剂量,(,肝肾功能正常的成年患者,),抗假单胞菌头孢菌素类,头孢吡肟,头孢他定,碳青霉烯类,亚胺培南,美罗培南,-,内酰胺,/,-,内酰胺酶抑制剂类,哌拉西林,/,他唑巴坦,氨基糖甙类,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,抗假单胞菌喹诺酮类,左旋氧氟沙星,环丙沙星,糖肽类,万古霉素,利奈唑胺,1-2 g,每,8-12h,2 g,每,8h,500 mg,每,6h,或,1 g,每,8h,1 g,每,8h,4.5 g,每,6h,7 mg/kg,每天,7 mg/kg,每天,20 mg/kg,每天,750 mg,每天,400 mg,每,8h,15 mg/kg,每,12h,600 mg,每,12h,ATS/IDSA.,Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416,2005ATS,指南,HAP,、,VAP,、,HCAP,起始经验性治疗成人静脉用药剂量,