业务查房.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,业务查房,第,1,页,/,共,21,页,第,2,页,/,共,19,页,第,2,页,/,共,21,页,第,3,页,/,共,19,页,第,3,页,/,共,21,页,4、脊髓不完全性损伤：除药物治疗、制动等外,应密切观察临床症状和体征,若有加重或无明显好转者,或 CT、MRI 检查椎管内有较大骨片突入,脊髓和神经根受压明显者也应尽 早手术；,I1：密切观察病情及病员情绪变化，适当给予物理治疗及心理护理。,I5：定时巡视病房，给予病员生活上的照顾，满足基本生活需要。,CT也支持该诊断，故考虑；,双肺呈慢性支气管炎，肺气肿样改变，,I3：早期应给予清淡易消化、富有营养的食物，多食水果蔬菜，忌食肥,对病员及家属做好压疮风险告知及宣教，讲解便后及时清洗，定时翻身及按摩骨突处。,西医诊断及依据：1、L2骨折：患者腰痛腰椎CT支持该诊断，故考,中医鉴别诊断：骨痨：也可出现骨痛，但患者一般有低热、盗汗、,嘱术后注意预防下肢深静脉血栓形成，术后,床号：,2,床 姓名：性别：男 民族：汉,年龄：,83,岁 住院号：,1166131,婚姻状况：已婚,发表季节：立春 入院方式：平车 入院时间：,主诉,：咳嗽、咯痰,1,月，腰部疼痛,13,天,现病史,：,1,月前患者受凉后出现咳嗽，咯白色黏痰，无恶寒、发热、胸闷、胸痛等不适。在郫县中医院予以左氧氟沙星抗炎治疗后，有所好转，但仍有干咳。,13,天前患者无明显出现腰部疼痛，在起床、翻身时疼痛加重，在郫县中医院予以输液治疗（具体药物不祥）后，病情无明显好转，为求进一步治疗，入住我科。,自患病以来，饮食睡眠可，大便干燥难解，在当地医院予以福松、西沙比利后昨日出现稀便，今日未解大便，小便正常。,既往史,：白内障手术史 前列腺增生，长期予以保列治、哈乐治疗 肺气肿 无过敏无传染史无输血无外伤,第,4,页,/,共,19,页,第,4,页,/,共,21,页,查体,T,：,37,P:,74,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP:,138/74mmgh,病员神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心率,74,次,/,分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹部外形正常，全副柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，双肾未触及。腰,2-4,压痛明显，腰,2-4,棘突叩痛明显，双下肢无水肿。,Babinski,征：阴性。舌红苔薄白，脉滑。,辅助检查,：随机血糖,7.5mmol/L,我院行,CT,检查示,L2,椎体爆裂骨折，相应椎,管轻度受累。腰椎骨质疏松、骨质增生，,L1-2,，,L5-S1,椎间盘退变，,L3-S1,椎间盘轻度膨出。双肺呈慢性支气管炎，肺气肿样改变，,双肺散在纤维灶，右肺上叶陈旧病灶。主动脉及冠状动脉钙化。,右上胸膜增厚、粘连。,第,5,页,/,共,19,页,第,5,页,/,共,21,页,中医辩证分型,：本病属腰痛、气滞血瘀。,病因,：气滞血瘀,病机,：肝郁气滞，气滞血瘀，不通则痛,病性,：实证,病位,：肝、肾,中医鉴别诊断,：骨痨：也可出现骨痛，但患者一般有低热、盗汗、,身体消瘦等不适。,西医诊断及依据,：,1,、,L2,骨折：患者腰痛腰椎,CT,支持该诊断，故考,虑；,2,、骨质疏松：患者高龄男性，影像学支持该诊断，,故考虑；,3,、慢性阻塞性肺病：患者既往诊断慢阻肺，胸部,CT,也支持该诊断，故考虑；,西医鉴别诊断,：骨结核：也可出现骨痛，但患者一般有低热、盗汗、,身体消瘦等不适。,诊疗计划,：,1,、完善大便常规、小便常规、血常规、心电图、,CT,、,MRI,、肝功等检查,2,、给予内科护理常规，院外当地社区医院使用一线药物无,第,6,页,/,共,19,页,第,6,页,/,共,21,页,效，故入院给予哈乐、保列治改善前列腺，严密,观察病情变化。,3,、注意卧床休息，已向患者及家属交代病情及诊疗情况。,4,、中医调护：慎起居，节饮食，调情志，避风寒。,5,、中医治疗：暂缺,治疗经过,：入我科后，完善相关检查，遵医嘱予一级护,理，普食，吸氧，改善前列腺治疗，轴线翻身。,于月日在局麻下行手术，术后给予外科护理常,规，普食，吸氧，持续心电监护，护胃抑酸、,止痛、减轻神经水肿、营养神经治疗,补充诊断,：血生化：尿酸,430umol/L,，故诊断为高尿酸血症,会诊总结,术前全院科主任大会诊总结：完善相关术前准备，术前术,后预防血栓，行抗骨质疏松,治疗，待检查结果完善后拟,定手术方案。,第,7,页,/,共,19,页,第,7,页,/,共,21,页,术前华西医院教授会诊总结：以上,4,项诊断明确，治疗上监测血压，加用,雾化化痰，每天行俯卧位,30,分钟手术准备,完善腰椎,X,片检查。,术前骨科主任查房总结：患者腰部受伤处疼痛明显，咳嗽时剧烈，保守,治疗无效，全身及局部无绝对手术禁忌症。拟,行局麻，经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术手,术，术前给予镇痛，完善相关检查。,术后骨科主任总结：术中透视可见,L2,压缩骨折，,L2,椎体棘突右侧旁开约,置入导管注入适量骨水泥,5-8ml,，即椎体高度,恢复。嘱术后注意预防下肢深静脉血栓形成，术后,给予止痛、营养神经治疗。,疾病相关知识,概念,腰椎压缩性骨折，古称“腰椎损断”，是指以椎体纵向高度被“压扁”为主,要表现的一种脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多见的一类型。临床多以,第,11,，,1,胸椎和第,1,2,腰椎最为多见，老年人由于骨质疏松的缘故，发,生率更高。,第,8,页,/,共,19,页,第,8,页,/,共,21,页,病因,间接暴力,最常见。多见从高处跌落，臀部或双足着地后，力向 上传,导致腰部；或者是重物从高处掉下冲击头、肩、背部，力,向下传导至腰部导致骨折；有些老年人由于骨质疏松严,重，某些轻微损伤，如乘车颠簸、平地坐到等，也会造成,椎体的骨折。,肌肉拉力,当腰骶部的肌肉突然强烈收缩时,可产生相当大的拉应力,常见的会造成椎体的附件,如横突、棘突等的骨折；严重的,如破伤风或其他神经系统的疾病所引起的肌肉强 烈收缩,可导致胸腰椎体的压缩性骨折。,直接暴力,平时少见。可见于交通事故,、火器伤,或是腰部被直接打击,等,这类损伤往往造成脊髓损伤而有不同程度的瘫痪等严重,后果。,诊断依据,多有明确的外伤史；胸腰局部肿痛,外观可有后突畸形,局部有压痛及,叩击痛,腰部活动不利；伴有骨髓损伤者可有不同程度的功能障碍；,X,线摄,片可明确骨折的类型和程度；,CT,和,MRI,检查可明确,脊髓受压,的程度。椎,体骨折的临床分类的标准有很多,根据不同的标准有不同的分类方法。,第,9,页,/,共,19,页,第,9,页,/,共,21,页,1,、稳定性骨折,:,凡单纯椎体压缩性骨折,(,椎体前方压缩不超过椎体厚,度的,1/2,不合并附件骨折或,韧带撕裂,),；或单纯附件,(,横突、棘突或单侧椎板、椎弓根,),骨折均属稳定性骨 折。这类骨折对脊柱稳定性影响不大,一般无,韧带损 伤,无明显移位倾向,在治疗上也较为简单,多用保守,治疗,预后较好。,2,、不稳定性骨折,:,凡椎体压缩超过椎体厚度的,l/2,粉碎性,或骨折伴有脱位、附件骨折或,韧带撕裂,的均属不稳定性骨折。这类骨折多系强烈暴力造成,脊柱的稳定性遭到破坏,多 合并,韧带撕裂,及脊髓或脊神经根损伤,在治疗上较困难,大多需要手术,预后也较差。,四、治疗,1,、稳定性骨折,:,一般需卧硬板床,6,8,周。压缩性骨折者可采用垫枕疗法,枕头的适宜高度为,8,10cm,左右。这类骨折配合,练功疗法,效果较好,因为正确、适当的练功不但能使压缩的椎体复原,保持脊柱的稳定性,而且由于早期活动可增加腰背肌的力量,不致产生或加重骨质疏松现象,亦可避免或减轻后遗的慢性腰痛。具体做法如下：,A,五点支撑法,:,患者仰卧在木板床上,用头部、双肘及足跟五点支撑起全身,背部尽力腾空后伸。早期可采用此法。,B,三点支撑法,:,在五点支撑法的基础上发展起来，患者双臂置于胸前，用头部、双足支撑用力，使全身腾空后伸。中后期可采用此法。,第,10,页,/,共,19,页,第,10,页,/,共,21,页,C,飞燕点水法,:,也称“一点法”,患者俯卧上肢后伸,小腿与踝部垫一枕头,使头部和肩部尽量后仰,同时下肢尽量绷直后伸,全身翘起,仅让腹部着床,呈一弧形,俗称“两头翘”。此法要求较高,多在前两种方法锻炼一段时间后再采用。,2,、不稳定性骨折,:,如果临床没有脊髓神经损伤的症状,也可以考虑保守治疗方法,但练功活动的时间应稍延后,且卧床时间应稍长。对于有脊髓神经损伤征象的,大多应考虑手术治疗。,3,、脊髓完全性损伤,:,尽早手术,(,最好争取在,8,小时以内,),行切开复位、彻底减压、,内固定术,；并且最好在伤后,1,小时内就开始用足够量的糖皮质激素,(,甲基强的松龙,),并维持,1,3,天,以使脊髓损伤减小到最小程度。,4,、脊髓不完全性损伤：除药物治疗、制动等外,应密切观察临床症状和体征,若有加重或无明显好转者,或,CT,、,MRI,检查椎管内有较大骨片突入,脊髓和神经根受压明显者也应尽 早手术；若逐步好转的,则可继续保守治疗。合并脊神经根损伤者,可参照脊髓不完全损伤的处理。中药治疗分早、中、后三期：,五、注意事项,对这类病人的急救处理非常重要,尤其是搬运,应采用平卧搬运法,大家动作一致地,平托,头、背、腰、臀、腿部,或者用滚动的方法,将伤者移至有厚垫的木板担架或硬板床上；诊断时尽可能做局部的,CT,或,MRI,检查,以便了解损伤的情况和程度,有利于决定治疗方案。治疗时,在未完全了解病情前,切不可盲目进行正骨复位,以免加重损伤；另外,对于,第,11,页,/,共,19,页,第,11,页,/,共,21,页,重，某些轻微损伤，如乘车颠簸、平地坐到等，也会造成,椎体的骨折。,I4：保持吸氧通常，畅通呼吸道。,完善腰椎X片检查。,诊断时尽可能做局部的 CT 或 MRI 检查,以便了解损伤的情况和程度,有利于决定治疗方案。,片可明确骨折的类型和程度；,西医鉴别诊断：骨结核：也可出现骨痛，但患者一般有低热、盗汗、,以后起床活动后应当多晒太阳，加强运动，多食用含钙量高的食物。,MRI、肝功等检查,腹部外形正常，全副柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，双肾未触及。,病员术前6-8h禁食，术后食欲低，加之长期卧床，胃肠功能蠕动减慢，指导多饮水，环形按摩腹部，多食新鲜蔬菜及水果，忌食肥厚油腻食物，必要时遵医嘱用导泻药。,年龄：83岁 住院号：1166131 婚姻状况：已婚,重，某些轻微损伤，如乘车颠簸、平地坐到等，也会造成,O1：病员疼痛有明显减轻。,O1：病员疼痛有明显减轻。,O2：病员无并发症发生。,营养和钙质，如骨头汤。,五点支撑法,第,12,页,/,共,19,页,第,12,页,/,共,21,页,三点支撑法,第,13,页,/,共,19,页,第,13,页,/,共,21,页,飞燕点水法,第,14,页,/,共,19,页,第,14,页,/,共,21,页,截瘫的病人,护理尤应注意防止,褥疮,、,尿路感染,、,肺部感染,、便秘等的发生,而且早期进行必要的功能锻炼也非常重要。,六、胸腰椎压缩性骨折的预防,1.,卧硬板床椎体压缩性骨折病人均应卧硬板床，既可减轻疼痛，也有利于压缩椎体的复位。仰卧时，受伤部位要用小沙袋或软枕逐渐垫高，使压缩椎体逐渐被牵开、复位，恢复原有高度，但大多数病人椎体压缩的高度难以恢复到受伤前的正常高度。,2.,在卧床,1,周后,，,腰背部疼痛,缓解以后，应当积极加强腰背肌的练习，以防止长期卧床后引起的腰背,肌无力,，防止以后出现的,腰痛,还有助于促进压缩椎体的复位。方法是：平卧位挺腰，使腰部离开床面，反复进行。锻炼时应量力而行，身体差的病人宜减轻锻炼强度。,3.,卧床期间，可以口服一些消炎镇痛药以缓解疼痛。,4.,还应当积极加强,骨质疏松,的治疗，包括肌注降钙素、口服维生素,D,、口服二磷酸盐制剂等措施，也可服用治疗骨质疏松的中药如仙灵骨葆、强骨等。以后起床活动后应当多晒太阳，加强运动，多食用含钙量高的食物。,护理,术前护理,P1,：疼痛,与,L2,椎体压缩骨折、椎旁软组织水肿有关,I1,：,密切观察病情及病员情绪变化，适当给予物理治疗及心理护理。,通过分散注意力来缓解疼痛，进行各项护理操作时动作应轻柔，,第,15,页,/,共,19,页,第,15,页,/,共,21,页,如采取轴线翻身法。必要时遵医嘱予镇静止痛治疗。,O1,：,病员疼痛有减轻,P2,：排便异常,与,L2,椎体骨折并相应层面神经推移、前列腺增生及长时,间卧床有关,I2,：,密切观察小便的颜色、性状及量，指导饮食清淡易消化，避免辛辣,刺激食物，多食新鲜蔬菜及水果，卧床时可环形按摩腹部，利于解,出大便。遵医嘱按时服用抗前列腺增生药物。,O2,：,病员大小便可，未发生大便干结症状,P3,：清理呼吸道无效,与呼吸道炎症、阻塞，痰液多有关,I3:,减少尘埃和烟雾刺激，避免诱因，注意保暖 补充水分，饮水、,雾化吸入及静脉输液 遵医嘱用药，注意无菌技术 加强轴线翻,身，叩背，教会有效咳嗽咯痰的方式，利于肺部膨胀。,O3,：,病员干咳有好转，无痰液,P4,：,潜在并发症,肺部感染、压疮、下肢静脉血栓形成,I4,：保持吸氧通常，畅通呼吸道。了解病员是否存在心慌、气短不,适，观察口唇、甲床及血氧饱和度。遵医嘱予雾化吸入，稀释痰,液。保持病室温湿度适宜，空气新鲜。,第,16,页,/,共,19,页,第,16,页,/,共,21,页,对病员及家属做好压疮风险告知及宣教，讲解便后及时清洗，定时翻身及按摩骨突处。保持双下肢于功能位，指导病员进行远端关节及肌肉的主动运动，双下肢予抬高，促进血液循环。注意下肢保暖，配合气压治疗，皮下注射低分子肝素钠。,O4,：,病员无并发症发生,P5,：,自理能力障碍,与受伤后肢体肌力下降有关,I5,：,定时巡视病房，给予病员生活上的照顾，满足基本生活需要。定时予轴线翻,身，按摩受压部位、皮肤等，增加病员舒适感。,O5,：病员卧床期间基本要求得到满足,P6,:,焦虑,与担心疾病的预后可能致残有关,I6:,及时与病员沟通交流，介绍一些相关病例，使病员对疾病有正确的认识，鼓,励其树立战胜疾病的信心。以周到的服务、熟练的技术，耐心的解释，亲切,的话语，减轻病员的焦虑。,O6,：,病员焦虑程度有减轻。,术后护理,P1,：疼痛,与手术创伤有关,第,17,页,/,共,19,页,第,17,页,/,共,21,页,I1:,讲解疼痛的原因，密切观察病员疼痛部位及疼痛的程度，给予心理,安慰，转移注意力，以缓解疼痛。,O1,：,病员疼痛有明显减轻。,P2:,潜在并发症,伤口感染、压疮、肺部感染、便秘,I2,：应严密观察伤口处有无渗血渗液，有无红肿热痛，监测体温变化，并及时更换伤口敷料，保持局部清洁。如短时间渗血量多，颜色鲜红，应及时告知医生，予以相应处理。保持床单元整洁，加强皮肤护理，按摩受压部位，根据病情遵医嘱术后,6,小时可适当下床活动，动作宜慢，注意保护其伤口，做好床旁交接。同术前护理，指导病员有效咳嗽咯痰，可用手捂住伤口，防止伤口崩裂、出血及减轻疼痛。病员术前,6-8h,禁食，术后食欲低，加之长期卧床，胃肠功能蠕动减慢，指导多饮水，环形按摩腹部，多食新鲜蔬菜及水果，忌食肥厚油腻食物，必要时遵医嘱用导泻药。,O2,：,病员无并发症发生。,P3,：营养失调,低于机体需要量,I3,：早期应给予清淡易消化、富有营养的食物，多食水果蔬菜，忌食肥,甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食；中后期因机体消耗大，饮食应有,营养和钙质，如骨头汤。,O3,：,病员营养有得改善,第,18,页,/,共,19,页,第,18,页,/,共,21,页,健康教育,出院后，多注意休息，加强营养，加强护理，两个月类不可负重行走及剧烈运动，防止加重损伤。,一周后加强直腿抬高、腰背肌功能锻炼、踝泵运动。,遵医嘱按时服药，定期复诊。,指导病人做股四头肌的等长收缩练习，腰背肌锻炼可按三点支撑法、五点支撑法和四点支撑法的顺序循序渐进练习，下地时需带腰围。,第,19,页,/,共,19,页,第,19,页,/,共,21,页,床号：,2,床 姓名：性别：男 民族：汉,年龄：,83,岁 住院号：,1166131,婚姻状况：已婚,发表季节：立春 入院方式：平车 入院时间：,主诉,：咳嗽、咯痰,1,月，腰部疼痛,13,天,现病史,：,1,月前患者受凉后出现咳嗽，咯白色黏痰，无恶寒、发热、胸闷、胸痛等不适。在郫县中医院予以左氧氟沙星抗炎治疗后，有所好转，但仍有干咳。,13,天前患者无明显出现腰部疼痛，在起床、翻身时疼痛加重，在郫县中医院予以输液治疗（具体药物不祥）后，病情无明显好转，为求进一步治疗，入住我科。,自患病以来，饮食睡眠可，大便干燥难解，在当地医院予以福松、西沙比利后昨日出现稀便，今日未解大便，小便正常。,既往史,：白内障手术史 前列腺增生，长期予以保列治、哈乐治疗 肺气肿 无过敏无传染史无输血无外伤,第,4,页,/,共,19,页,第,20,页,/,共,21,页,C,飞燕点水法,:,也称“一点法”,患者俯卧上肢后伸,小腿与踝部垫一枕头,使头部和肩部尽量后仰,同时下肢尽量绷直后伸,全身翘起,仅让腹部着床,呈一弧形,俗称“两头翘”。此法要求较高,多在前两种方法锻炼一段时间后再采用。,2,、不稳定性骨折,:,如果临床没有脊髓神经损伤的症状,也可以考虑保守治疗方法,但练功活动的时间应稍延后,且卧床时间应稍长。对于有脊髓神经损伤征象的,大多应考虑手术治疗。,3,、脊髓完全性损伤,:,尽早手术,(,最好争取在,8,小时以内,),行切开复位、彻底减压、,内固定术,；并且最好在伤后,1,小时内就开始用足够量的糖皮质激素,(,甲基强的松龙,),并维持,1,3,天,以使脊髓损伤减小到最小程度。,4,、脊髓不完全性损伤：除药物治疗、制动等外,应密切观察临床症状和体征,若有加重或无明显好转者,或,CT,、,MRI,检查椎管内有较大骨片突入,脊髓和神经根受压明显者也应尽 早手术；若逐步好转的,则可继续保守治疗。合并脊神经根损伤者,可参照脊髓不完全损伤的处理。中药治疗分早、中、后三期：,五、注意事项,对这类病人的急救处理非常重要,尤其是搬运,应采用平卧搬运法,大家动作一致地,平托,头、背、腰、臀、腿部,或者用滚动的方法,将伤者移至有厚垫的木板担架或硬板床上；诊断时尽可能做局部的,CT,或,MRI,检查,以便了解损伤的情况和程度,有利于决定治疗方案。治疗时,在未完全了解病情前,切不可盲目进行正骨复位,以免加重损伤；另外,对于,第,11,页,/,共,19,页,第,21,页,/,共,21,页,