腹部肿块的影像学诊断.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Abdominal Masses:Diagnosis and Differential Diagnosis,腹部肿块的诊断与鉴别诊断,（侧重于腹膜腔及后腹膜）,Introduction,腹部肿块是腹部影像诊断的难点,来源复杂：可来源于肝脏、胃肠、脾脏、胰腺、肾脏、肠系膜、后腹膜及腹膜腔,位置不确定：腹膜腔及后腹膜腔空间较大，且空腔脏器多，肿块易发展,肿块性质的多样化：可有多种良恶性及交界性病变,对邻近脏器影响的多样化：可直接压迫或侵犯亦可种植转移等,2,按部位划分（,九分法）,左上腹 中上腹 右上腹,左中腹 正中腹部 右中腹,左下腹 中下腹 右下腹,Introduction,3,左上腹,中上腹,右上腹,左中腹,右中腹,中下腹,中腹部,左下腹,右下腹,4,Abdominal Masses,鉴别诊断：脏器来源（肝、脾、胰腺、胃、肠、肾脏、肾上腺、卵巢）、腹膜腔及肠系膜病变、原发后腹膜病变、全身性病变,鉴别要点：定位特性、影像特性（特殊成分、播散形式、特殊征象、增强特性、鉴别混淆）,5,Abdominal Masses,定位特性,鸟嘴征（Beak Sign),幻影征（Phantom Sign),包括器官征（Embedded Organ Sign),明显供血征（Prominent Feeding Artery Sign),6,鸟嘴征,（,Beak Sign),当肿瘤与邻近器官界面消失，界面区的器官边缘呈鸟嘴状翘起，即鸟嘴征。鸟嘴征阳性提醒肿瘤也许来源于此器官,反之，界面区的器官边缘呈浅弧形或钝性边缘，提醒肿瘤来源于器官之外，仅对其相邻的器官推移、压迫，为鸟嘴征阴性,鸟嘴征有时在横断面图像上无法显示，需要从不一样方向仔细观测，即体现了多平面重组技术的重要性，通过多平面重组技术大大提高了该征象的显示率,7,鸟嘴征,（,Beak Sign),8,幻影征,（,Phantom Sign),概念：,巨大肿块源于较小器官而致源器官难以显示,后腹膜肿瘤（肾上腺）较多见,9,包括器官征（Embedded Organ Sign),肿块压迫邻近空腔器官（胃肠管、下腔静脉）致邻近器官形成新月常提醒肿瘤非该器官来源。即Embedded Organ Sign(),反之，器官部分被肿块包绕，肿块与器官接触面则体现为经典硬化伴粘连反应，偶尔还可呈溃疡体现，常提醒肿块来源于受累器官Embedded Organ Sign(+),10,包括器官征（Embedded Organ Sign),11,明显供血征,（,Prominent Feeding Artery Sign),富血供肿瘤在CT或MRI上显示明显的供血动脉,必要时DSA明确血供状况,12,明显供血征,（,Prominent Feeding Artery Sign),13,Abdominal Masses,影像特性,特定的播散形式,病变沿正常构造延伸,特性性肿瘤成分,增强特性,特殊征象,诊断混淆,14,Abdominal Masses,特定的播散形式,病变在正常构造之间发展，围绕血管，而不压迫管腔（渗透征）：淋巴管瘤、神经节细胞瘤,病变包绕邻近血管(“CT血管铸型”征、“积极脉漂浮征”）：淋巴瘤,15,Abdominal Masses,特定的播散形式,淋巴管瘤（渗透征）,淋巴瘤（积极脉漂浮征）,16,Abdominal Masses,病变沿正常构造延伸,沿正常神经链分布并引起症状：神经节瘤、神经节细胞瘤,17,特性性肿瘤成分,脂肪,(FAT),粘液基质,(,Myxoid,Stroma,),胶原纤维,(Collagen Fibers),钙化,(Calcification),坏死,(Necrosis),囊性成分,(Cystic Portion),小圆细胞,(Small Round Cells,),血管化,(,Vascularity,),Abdominal Masses,18,Abdominal Masses,脂肪(FAT)：CT上明显低密度，T1WI明显高信号，脂肪克制后高信号丢失,常见含脂肪肿块：,脂肪瘤：边界清、密度均匀、所有为脂肪充填,髓样脂肪瘤,血管肌脂瘤,脂肪肉瘤：肿块不规则，根据分化程度不一样而含不一样量脂肪。分化好的含较多脂肪，分化差的可不含脂肪，此时与肉瘤难于辨别,畸胎瘤：可有脂-液水平和钙化,含脂肪较少肿瘤：,许旺氏瘤,神经纤维瘤,淋巴管瘤,血管瘤,粘液样脂肪肉瘤,19,Abdominal Masses,脂肪瘤（边界清、密度均匀、所有为脂肪充填）,20,Abdominal Masses,脂肪肉瘤（肿块不规则，根据分化程度不一样而含不一样量脂肪。分化好的含较多脂肪，分化差的可不含脂肪，此时与肉瘤难于辨别）,21,恶性间叶瘤（三种成分：平滑肌肉瘤、粘液样脂肪肉瘤、高分化脂肪肉瘤）,Myxoid,FAT,Necrosis,FAT,22,Abdominal Masses,成熟囊性畸胎瘤,FAT,Calcification,23,Abdominal Masses,常见含粘液基质,神经节瘤,许旺氏瘤,神经纤维瘤,成神经节细胞瘤,恶性外周神经鞘瘤,粘液脂肪肉瘤,恶纤组,含少许粘液基质：,硬纤维瘤,血管外皮瘤,平滑肌瘤,平滑肌肉瘤,恶性外皮瘤,横纹肌肉瘤,恶性间叶瘤,粘液基质,(Myxoid Stroma),：,病理上由粘液状母体含丰富的粘多糖构成。在,T2WI,为高信号，增强后延迟增强,24,Myxoid Stroma,许旺氏瘤,25,神经节瘤,Myxoid Stroma,26,神经节瘤,Myxoid Stroma,延迟强化,27,粘液样脂肪肉瘤,Myxoid Stroma,28,恶性粘液样纤维组织细胞瘤,Myxoid Stroma,29,Abdominal Masses,胶原纤维,(Collagen Fibers),：,T1WI,、,T2WI,均为低信号，增强后延迟增强,神经纤维瘤,神经节瘤,硬纤维瘤,平滑肌肉瘤,恶纤组,恶性外周神经鞘瘤,纤维肉瘤,腹膜后纤维化,许旺氏瘤,恶性间叶瘤,30,硬纤维瘤伴,Gardner,综合征,Collagen Fibers,31,Abdominal Masses,钙化,(Calcification),：,CT,显示高密度，,MRI,则为信号明显衰减,不常见钙化：,许旺氏瘤,神经节细胞瘤,髓样脂肪瘤,血管外皮细胞瘤,平滑肌瘤,脂肪肉瘤,平滑肌脂肪肉瘤,恶性间叶瘤,血肿,常见钙化：,神经节瘤,血管瘤,神经母细,胞瘤,骨肉瘤,成神经节细胞瘤,恶纤组,畸胎瘤,Castleman,病,32,未分化脂肪肉瘤,Calcification,33,成熟囊性畸胎瘤,FAT,Calcification,Calcification,34,Castleman,病,Calcification,35,Abdominal Masses,坏死,(Necrosis),：,多见于高度恶性肿瘤，,CT,平扫低密度。,T2WI,为高信号,平滑肌肉瘤：,后腹膜形成巨大肿块时常可见中央坏死出现。脂肪和钙化不常见,恶性嗜铬细胞瘤：,出血性坏死时可有液,-,液平面,36,平滑肌肉瘤,Necrosis,37,恶性嗜铬细胞瘤,Necrosis,38,Abdominal Masses,囊性成分,(Cystic Portion),：,CT,平扫低密度。,T2WI,为高信号,完全囊性：淋巴管瘤、囊性粘液瘤,实质肿瘤伴部分囊变：神经源性肿瘤,39,粘液囊性瘤（卵巢来源）,Cystic Portion,囊壁衬以粘蛋白分泌细胞,MR T2WI,示高信号囊性肿块,大体标本,40,Abdominal Masses,小圆细胞,(Small Round Cells,),：,CT,平扫低密度。,T2WI,为均一相对低信号肿块,淋巴瘤：,CT,均一轻度增强，,T2WI,为均一相对低信号肿块,PNET,：是个例外，,MRI,常为不均匀信号,41,淋巴瘤（卵巢来源）,Cystic Portion,镜下为大量密实的,NHL B-,细胞增生,MR T2WI,示均一低信号肿块,42,PNET(,原始神经外胚瘤）,Cystic Portion,镜下为大量小圆细胞增生,增强,CT,显示巨大、部分边难确定的不均匀强化肿块，左肾向前移位,MR T2WI示不均匀低信号肿块伴高信号斑点变化,43,Abdominal Masses,血管化(Vascularity)：后腹膜肿瘤重要特性,富血供肿瘤：嗜铬细胞瘤、血管外皮瘤,中度富血管肿瘤：恶性粘液纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、其他肉瘤,少血供肿瘤：低级别脂肪肉瘤、淋巴瘤及良性肿瘤,44,恶性嗜铬细胞瘤,Vascularity,镜下为源于主细胞的球细胞侵入邻近血管和淋巴结,增强,CT,显示周围富血供，中央坏死肿块,45,增强特性(Dynamic Enhancement patterns),无强化(No enhancement),初期强化伴迅速廓清(Early enhancement with quick washout),初期强化伴缓慢或无廓清(Early enhancement with slow or no obvious washout),延迟强化(Delayed enhancement),Abdominal Masses,46,Dynamic Enhancement patterns,良性肿瘤,脂肪瘤,(Lipomas),淋巴管瘤,(Lymphangiomas),囊肿,(Cysts),血肿,(Hematomas),无强化,(,No enhancement,),47,囊性淋巴管瘤,No enhancement,48,肾上腺囊肿,No enhancement,49,十二指肠血肿,No enhancement,50,Dynamic Enhancement patterns,良性肿瘤,神经节细胞瘤,(Paragangliomas),血管肌脂肪瘤,(Angiomyolipoma),巨淋巴增生,(Castleman Diseases),初期强化伴迅速廓清(Early enhancement with quick washout),51,Castleman,病,Early enhancement with quick washout,52,Dynamic Enhancement patterns,恶性多见,良性肿瘤少见,神经节细胞瘤,(Paragangliomas),血管肌脂肪瘤,(Angiomyolipoma),许旺氏瘤,(Schwannomas),初期强化伴缓慢或无廓清(Early enhancement with slow or no obvious washout),53,恶性粘液样纤维组织细胞瘤,Early enhancement with slow or no obvious washout,54,后腹膜神经节细胞瘤,Early enhancement with slow or no obvious washout,55,Dynamic Enhancement patterns,良性多见,神经源性肿瘤,(Neurogenic Tumors),硬纤维瘤,(Desmoids),血管瘤,(Hemangiomas),平滑肌瘤,(Leiomyomas),恶性肿瘤少见,粘液样脂肪肉瘤,(,Myxoid Liposarcomas,),平滑肌肉瘤,(Leiomyosarcomas),恶性淋巴瘤,(Malignant Lymphomas),延迟强化,(Delayed enhancement),56,神经节瘤,Delayed enhancement,57,平滑肌脂肪肉瘤,Delayed enhancement,58,Abdominal Masses,特殊征象,靶征,（,Target Sign),果酱征,（,Bowl of Fruit Sign),漩涡征,（,Whorled Appearance Sign),流空,（,Flow Void),斑点强化,（,Speckled Enhancement),伴淋巴结增大,(Associated Lymphadenopathy),侵入椎间隙,（,Extention into Intervertebral),59,椎旁神经纤维瘤,T2WI上中央低信号环以中等信号，最外面为环样高信号构成。组织学上相对应的是中央为纤维组织，外周则重要为粘液组织。多见于神经纤维瘤和许旺氏瘤,Target Sign(,靶征）,60,恶性粘液纤维组织细胞瘤,T2WI,上以低信号、中等信号及高信号混合构成，类似果酱。组织学上相对应的是囊变、出血、粘液基质、纤维组织。多见于恶纤组、滑膜肉瘤和尤文氏瘤,Bowl of Fruit Sign,（果酱征）,61,骶旁滑膜肉瘤,Bowl of Fruit Sign,62,神经节瘤,T2WI,上以线样或曲线低信号间插于高信号内，类似漩涡。组织学上相对应的是肿块内束状许旺氏细胞和胶原纤维。多见于神经节瘤、神经纤维瘤,Whorled Appearance Sign,（旋涡征）,63,血管外皮瘤,T1WI、T2WI蚯蚓状低信号变化血管内血液流动所致，多见于血管外皮瘤、AVM、泡状软组织肉瘤,Flow Void,64,平滑肌肉瘤,多见于恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤,Speckled Enhancement,（斑点强化）,65,NHL,合并巨淋巴增生,多见于恶性淋巴瘤、成神经细胞瘤、恶纤组、滑膜肉瘤,Associated Lymphadenopathy,66,骶前许旺氏瘤,多见于神经源性肿瘤,Extention into Intervertebral,67,Abdominal Masses,影像混淆(Diagnostic Pitfalls),粘液基质在T2WI高信号与囊变坏死信号相似,但前者可以延迟增强,胶原纤维在T2WI上低信号与出血相似,肿块边缘脂肪与腹膜外脂肪相似而易忽视,恶纤组肿块内广泛出血时与血肿相似,68,Abdominal Masses,影像混淆(Diagnostic Pitfalls),有明显变性及累及血管的良性肿块与恶性相似,某些恶性肿块类似于良性肿块：恶性淋巴瘤体现为均一信号和逐渐强化；粘液脂肪肉瘤不强化与囊肿相似；高分化脂肪肉瘤与脂肪瘤相似,腹腔病变类似于后腹膜肿块：胚胎源性肿瘤（精原细胞癌、胚胎细胞癌、绒癌、无性细胞癌、畸胎瘤）、肠系膜肿瘤、胃肠肿瘤（低分化腺癌、粘液腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤）,69,未分化脂肪肉瘤,肿块边缘脂肪与腹膜外脂肪相似而易忽视,Diagnostic,Pitfalls,70,恶性纤维组织细胞瘤,恶纤组肿块内广泛出血时与血肿相似,Diagnostic,Pitfalls,71,高分化脂肪肉瘤与脂肪瘤相似,Diagnostic,Pitfalls,72,低分化结肠癌,胃肠肿瘤类似于后腹膜肿块,Diagnostic,Pitfalls,73,Abdominal Masses,小结,腹部肿块诊断首先是精确定位,另一方面是判断组织来源,特殊的定位征象、特定的组织成分、侵犯方式、血管化特点、特殊的影像征象常有助于诊断,注意某些诊断混淆征象常可防止误诊,74,