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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,第一节 心电图,在长期临床心电图实践中，形成了一个由,Einthoven,创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系,(lead system),，称为常规,12,导联体系。,1.,标准导联,(,双极肢导联,),:,、,、,2.,加压单极肢导联,:,aVR,、,aVL,、,aVF,3.,胸导联,:V,1,、,V,2,、,V,3,、,V,4,、,V,5,、,V,6,心电图导联,(lead),心电图波形组成,P,波,P-R,间期,QRS,波群,ST,段和,T,波,QT,间期,U,波,正常心电图的波形特点与数值范围,方向：,窦性,P,波,、,、,avF,V,4,-V,6,导联,直立,avR,导联,倒置,其它导联直立、倒置、或双相,时间：,0.11,秒，双峰间距,0.04s,。,振幅：,0.25mV,（肢导联）,0.2mV,（胸导联）,P,波,代表,房室传导时间,正常值,0.12,0.20,秒（心率,60-100,次,/,分钟）,年龄越大，心率越慢，,P-R,间期越长,年龄越小，心率越快，,P-R,间期越短,P-R,间期,时间：,（成人）,0.06,0.10,秒,电压：,Q,波时间小于,0.04,秒，振幅,1/4,同导联,R,波 （,aVR,除外）,QRS,波群,S-T,段一般位于等电线上，无明显偏移,偏移正常范围：,任何导联,ST,段下移均,0.05mV,所有肢导联及,V4-V6,导联,ST,抬高,0.1mV,V,1,-V,2,导联,ST,段抬高,0.3mV,V,3,导联,ST,段抬高,0.5mV,S-T,段,形态：,两支不对称，前支长，后支短,方向：,与,QRS,波群主波方向一致,I,、,II,、,V,4,-V,6,导联,直立,，,aVR,倒置,其余可直立、平坦、倒置、双相,振幅：,在以,R,波为主的导联，,T,波电压不应低,于同一导联,R,波的,1/10,T,波,代表心室除极、复极的时间总和,正常范围：约,0.32-0.44,秒,Q-T,间期,心室除极后电位，心室后继电位，机理不清,正常人可无,U,波,如有应较低小，一般,V3-V4,导联较明显,电压、时间应显著小于,T,波,U,波必须,直立,明显增高，见于,血钾过低,U,波,正常心电图,心率较快,P,波时限较短（儿童,0.09s,）,QRS,呈右室优势,T,波变异较大,小儿心电图的特点,异常心电图较多,常见的异常心电图,心律失常,ST-T,改变,心室肥大,老年人心电图的特点,窦性心动过速,：,具有窦性心律特点；频率多在,100,160,次,/,分钟。,窦性心动过缓,：,具有窦性心律特点；频率在,60,次,/,分钟以下，通常不低于,40,次,/,分。,窦性心律不齐,：,具有窦性心律的特点；在一次心电图记录中，最长的,P-P,间距与最短的,P-P,间距之差,0.12s,。,异常心电图表现,窦性心动过速,窦性心律不齐,基本,ECG,表现：,1.,提前出现的房性,P,波，形态与窦性,P,波不同。,2.P-R,间期,0.12s,；,3.,房性,P,波后有正常形态的,QRS,波群；,4.,代偿间歇不完全。,房性期前收缩（房早）,基本,ECG,表现：,1.,提前出现的,QRS-T,波群,其前无相关的异位,P,波,其,T,波方向与,QRS,主波方向相反；,2.,提前出现的,QRS,波群形态宽大畸形，,QRS,波群时间,0.12s,；,3.,有完全性代偿间歇。,室性期前收缩（室早）,基本,ECG,表现：,1,、,P,波消失，代之以一系列大小不等、间距不匀、波形不一的,f,波，频率,350,600,次,/,分；,2,、心室率完全不规则，频率多在,120,180,次,/,分；,3,、,QRS,波群形态和时限一般正常。,房 颤,QRS,波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为,150,250,次,/,分，绝对匀齐。,如能明确区分,P,波，则可分为房性或交界性心动过速。,室上性心动过速,心肌梗死,（一）基本图形,缺血型,T,波改变,巨大高耸,T,波,:,发病后数分钟至数小时出现,冠状,T,波,(,两肢对称的尖深的倒置,T,波）,“,箭头,”,状,2.,损伤型,S-T,段移位,S-T,段,弓背向上,明显抬高，甚至形成单向曲线。,“,红旗飘飘,”,心肌梗死,（一）基本图形,3.,坏死型,Q,波改变,Q,波异常增宽加深（宽度,0.04s,深度,1/4R),R,波振幅降低甚至消失而呈,QS,型。,心肌梗死,（一）基本图形,早期,(,超急性期,),梗死后数分钟或数小时内,T,波高耸或,S-T,段斜行上升，不出现异常,Q,波。,急性期,梗死后数小时或数日，可持续数周,S-T,段抬高呈弓背型，,T,波倒置并加深，出现异常,Q,波,近期,(,亚急性期,),梗死后数周至数月,S-T,段恢复，坏死型,Q,波存在。倒置,T,波加深、变浅。,陈旧期,(,愈合期,),梗死,3,6,个月之后或更久,T,波恢复直立或趋于恒定不变，常遗留坏死型,Q,波。,心肌梗死,（二）图形演变与分期,常见的梗死部位及其相应导联：,前间壁,：,V,1,、,V,2,(V,3,),前壁,：,V,3,、,V,4,、,V,5,下壁,(,膈面,),：,、,、,aVF,侧壁,：,、,aVL,、,V,5,（,V,6,）,正后壁,：,V,7,、,V,8,、,V,9,(V,1,、,V,2,出现高,R,波,),。,以上各部位均是针对,左心室,而言。,出现的导联越多，表示梗死的范围越广泛。,心肌梗死,（三）定位诊断,正常胸部正位片,1,、胸廓（软组织、骨骼）,2,、肺,肺野（上、中、下野，内、中、外带）,肺门（组成：肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织）,肺纹理（主要组成：肺动脉及其分支）,胸膜,纵膈,横膈,第二节,X,线片,正常胸部正侧位片,大叶性肺炎：,1,、充血期：可无异常发现；,2,、实变期：大片状均匀的密度增高影，边缘清晰，形状与肺叶轮廓一致；,3,、消散期：实变区密度逐渐减退，表现为散在、大小不等、分布不均的斑片状阴影。,支气管肺炎：,肺纹理增强，边缘模糊；两下肺野可见小点片状渗出性病灶。,肺炎的胸片表现,大叶性肺炎,支气管肺炎,中心型肺癌,1,、瘤体征象：肺门肿块,2,、阻塞征象：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张,3,、转移征象：肺门、纵膈淋巴结肿大,周围型肺癌,1,、瘤体征象：肺内出现肿块，边缘不规则（分叶,征,、切迹征、毛刺征、兔耳征）,2,、阻塞征象：瘤体周围出现片状密度增高影,3,、转移征象：肋骨、胸膜,肺占位性病变胸片表现,中心型肺癌,周围型肺癌,气胸：,被压缩的肺与胸壁之间的胸腔呈高度透亮带，其内无肺纹理，透亮带内侧可见到被压缩的肺组织边缘。,高血压性心脏病：,主动脉球突出；心腰凹陷；左心室增大。,“,靴型心,”,骨折：,骨骼连续性中段。,其他疾病的典型,X,片表现,肱骨干骨折,高血压性心脏病,右侧多发肋骨骨折伴气胸,三大常规,血清电解质,血脂、血糖,肝功能,肾功能,心肌酶谱,血、尿淀粉酶,乙肝病毒标志物,脑脊液,胸水、腹水检查,第三节 实验室检查,三大常规 血常规,红细胞（,RBC,）、血红蛋白,(Hb),白细胞（,WBC,）,1,、计数：,410 x10,9,/L,2,、分类：,粒细胞 中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,嗜碱性粒细胞,淋巴细胞,单核细胞,三大常规 血常规,3,、临床意义,（,1,）中性粒细胞,增多,：,病毒感染尤化脓，损伤出溶血，,中毒白血病，消化道肿瘤，,移植寄生虫。,减少：,伤流麻肝痘，病毒与原虫，理化和药物，,再障粒乏症，自身免疫病，脾功能亢进。,三大常规 血常规,（,2,）嗜酸性粒细胞,增多,：,变态反应性疾病、寄生虫病、,某些血液病,减少：,伤寒、应激状态、休克等,（,3,）嗜碱性粒细胞,增多：,（少见）某些血液病,三大常规 血常规,（,4,）淋巴细胞,增多,：,某些病毒或杆菌感染，血液病，,急性传染病恢复期,减少：,应以皮质激素、接触射线、免疫缺陷,（,5,）单核细胞,增多,：,感染、血液病,三大常规 血常规,血小板（,PLT,）,1,、计数：,100300 x10,12,/L,2,、临床意义,（,PLT,减少）,（,1,）,生成障碍：再障、急性白血病；,（,2,）破坏亢进：原发性血小板减少性紫癜、脾亢进；,（,3,）消耗过多：,DIC,、血栓性血小板减少性紫癜；,（,4,）分布异常：脾肿大、血液稀释,三大常规 血常规,尿量：,正常成人为,10002000ml/24h,1,、多尿（,2500ml/24h,）,意义：,生理性,病理性,糖尿病、尿崩症、慢性肾小球肾炎等,2,、少尿（,400ml/24h,或,17ml/h,）,或无尿（,100ml/24h,）,意义,：,（,1,）肾前性,休克、脱水、心衰、肾动脉栓塞,（,2,）肾性,肾炎、肾衰竭,（,3,）肾后性,尿路梗阻（结石、肿瘤等）,三大常规 尿常规,尿颜色和透明度,尿比重,1,、正常值：,1.0151.025,2,、,病理性意义：,升高,急性肾炎、糖尿病、蛋白尿等,降低,尿崩症（,0.15g/24h,2,、临床意义：各种肾小球疾病、肾小管损伤、多发性 骨髓瘤、巨球蛋白血症、大面积心梗、严重骨骼肌创伤等,三大常规 尿常规,尿糖和尿酮体,1,、血糖升高性糖尿：,多见于糖尿病,短时间内大量摄入糖或应激状态下也可见到尿糖阳性,2,、尿酮体：,糖尿病酮症酸中毒呈强阳性,妊娠剧烈呕吐、重症不能进食也可为阳性,三大常规 尿常规,尿细胞,1,、红细胞,（,1,）尿镜检,3,个为镜下血尿,（,2,）意义：肾小球肾炎、膀胱炎、结石、结核、狼疮肾、紫癜肾、肿瘤等,2,、白细胞,（,1,）尿镜检,5,个为脓尿,（,2,）意义：泌尿系感染,管型,三大常规 尿常规,粪便颜色及性状,水样便：感染性或非感染性腹泻,米泔样便：霍乱病人,黏液脓（血）便：痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌,胨状样便：肠易激综合症,鲜血便：肠道下段出血,柏油样便：上消化道出血,灰白色便：阻塞性黄疸,绿色样便：乳儿,三大常规 大便常规,隐（潜）血试验,1,、正常人阴性,2,、意义：,（,1,）阳性见于消化性溃疡活动期、胃癌、钩虫病、出血性疾病等,（,2,）假阳性见于服用铁剂、动物血或肝脏、大量绿叶蔬菜,三大常规 大便常规,血钾：,3.55.1mmol/L,意义：,（,1,）升高,肾功能不全、严重溶血或组织损伤、缺氧、,代谢性酸中毒,（,2,）降低,低钾饮食、禁食或厌食,严重呕吐、腹泻、应用利尿剂,大量应用胰岛素,血清电解质,血钠：,136146mmol/L,意义：,（,1,）升高,输入含钠盐的液体过多、肾上腺皮质功能,亢进、原发性醛固酮增多症、脑外伤等,（,2,）降低,胃肠道丢失：幽门梗阻、吐泻,排出过多：严重肾盂肾炎、肾小管损害、,肾上腺皮质功能不全,皮肤失钠：大量出汗、大面积烧伤,抗利尿激素过多：肾病综合征、肝硬化腹水,血清电解质,血钙：,2.252.75mmol/L,意义：,降低,摄入不足和吸收不良,吸收障碍,妊娠后期,肾脏疾病：累及肾小管,代谢性碱中毒,血清电解质,血清总胆固醇（,TC,）,TC,升高临床意义：,冠心病、动脉硬化,糖尿病、肾病综合征,血清甘油三酯（,TG,）,TG,升高临床意义：,冠心病、动脉硬化、肥胖症、,糖尿病、肾病综合征,高密度脂蛋白降低见于心脑血管疾病、糖尿病、肝炎,低密度脂蛋白升高是动脉粥样硬化的潜在危险因素,血脂,正常值：,血清,3.96.1mmol/L,意义：,1,、生理性升高：餐后、高糖饮食、剧烈运动,生理性降低：饥饿,2,、病理性升高：糖尿病、其他内分泌疾病、,应激性高血糖、肝源性高血糖,病理性降低：胰岛细胞瘤,急性肝炎、肝坏死,急性酒精中毒,血糖,总蛋白、白蛋白、球蛋白,临床意义：,1,、急性或局灶性肝损伤,2,、慢性肝病,3,、肝外因素：,低蛋白血症,摄入不足或消化不良、肾病综合征、烧伤、大出血,肝功能,血清结合胆红素和总胆红素,总胆红素反映黄疸程度,黄疸的类型：溶血性、肝细胞性、阻塞性,肝功能,转氨酶（谷丙、谷草）升高,意义：,1,、肝脏疾病,急性病毒性肝炎：,ALT,、,AST,明显升高,（胆酶分离）,慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常,肝硬化、酒精肝、药物肝、脂肪肝、肝癌,2,、心肌梗死：,（,1,）急性心梗,68,小时,AST,升高，,1824,小时达高峰，,45,天后正常,（,2,）再次升高提出梗死范围扩大或新的梗死发生,3,、其他疾病：,骨骼肌疾病、肺梗死、肾梗死、胰腺炎等,肝功能,尿素氮（,BUN,）,意义：,1,、肾前性：脱水、心功能不全、休克、水肿,急性传染病、脓毒血症、上消化道大出血,2,、肾脏疾病：慢性肾炎、肾动脉硬化、肾结核,3,、肾后性：尿路结石、泌尿生殖系统肿瘤,肌酐（,Cr,）,内生肌酐清除率,肾小球损害的敏感指标,Ccr=(140-,年龄,),体重,(kg)/0.818Scr(umol/L),女性按计算结果,0.85,。,（血肌酐）,注：计算过程中应注意肌酐的单位,肾功能,肌酸激酶测定,肌酸激酶同工酶测定,肌酸激酶异型测定,乳酸脱氢酶测定,乳酸脱氢酶同工酶测定,临床常用：,肌酸激酶及其同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、谷草转氨酶等,心肌酶谱,标志物的测定及意义,“,一三五，大三阳；一四五，小三阳,”,乙肝病毒,DNA,测定,提示：病毒处于复制期,乙肝病毒标志物,临床意义：,1,、,急性胰腺炎：血清淀粉酶最早升高（,612,小时），尿淀粉酶,1224,小时升高,2,、任何原因所致的胰管阻塞,血、尿淀粉酶,（一）心电图室“危急值”项目,（二）放射科“危急值”项目,（三）检验科“危急值”项目,（四）超声科“危急值”项目,第四节“危急值”项目表,1,、急性心肌缺血,ST,段下移,0.20mv,（不适宜平板）,2,、急性心肌梗死,3,、致命性心律失常,（,1,）心室扑动、颤动,（,2,）频发多源、多形室性心动过速,（,3,）多源性、,ront,型室性早搏,（,4,）频发室性早搏并,Q-T,间期延长,（,5,）预激伴快速心房颤动,（,6,）心室率大于,180,次,/,分的心动过速,（,7,）一度房室传导阻滞伴双分支传导阻滞,（,8,）高度及三度房室传导阻滞,（,9,）心室率小于,40,次分的心动过缓,（,10,）大于,3,秒的心室停搏,（一）心电图室“危急值”项目,1,、一侧肺不张,2,、气管、支气管异物,3,、液气胸，尤其是张力性气胸（大于,50%,以上）,4,、急性肺水肿,5,、心包填塞、纵隔摆动,6,、急性主动脉夹层动脉瘤,7,、食道异物,8,、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）,9,、外伤性膈疝,10,、严重骨关节创伤,:,（,1,）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；,（,2,）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；,（,3,）骨盆环骨折。,（二）放射科“危急值”项目,项,目,范,围,单,位,血红蛋白,60 200（220新生儿）,g/L,白细胞,2.0 25.0,10,9,/L,血小板,(pt),30 500,10,9,/L,凝血酶原时间,(PT),30,s,活化部分凝血活酶时间,(APTT),55（肝素化不做危急值记录，电话告知）,s,D2,聚体,7.0,mg/L,纤维蛋白原,Fg,1.0,g/L,C-,反应蛋白,50,mg/L,ALT,（谷丙转氨酶）,500,U/L,AST,500,U/L,肌酸激酶,2000,U/L,淀粉酶（血）,1000,U/L,血糖,2.7 20.0,mmol/L,血尿素,17,mmol/L,Na,（血）,125 155,mmol/L,K,（血）,2.5（3.5心内）,6.0,mmol/L,Cl,（血）,85 120,mmol/L,Ca,（血）,2.0 3.6,mmol/L,PH,（血）,7.20 7.50,PO,2,60,mmHg,PCO,2,35 45,mmHg,（三）检验科“危急值”项目,免疫组：,HAV-IgM,阳性；微生物组：血液、胸腹水、脑脊液培养阳性；脑脊液镜检找到新型隐球菌或其他细菌应立即电话回报并登记。细菌培养发现多重耐药菌也应按危急值报告程序进行报告。,（三）检验科“危急值”项目,、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂或血管破裂出血的危重病人。,2,、大量心包积液，前壁前厚度大于等于,3cm,，合并心包填塞。,3.,急性心肌梗塞或外伤性致心脏破裂至心包填塞。,4,、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。,5,、晚期妊娠出现羊水过少，羊水指数小于,3cm,胎儿心率大于,160,次分或小于,120,次分。,（四）超声科“危急值”项目,谢谢您,
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