心脏生物标志物.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,心脏标志物的快速检测及临床意义,2020/11/3,1,01,CK-MB/cTnI/Myo,三合一检测试剂盒,快速、定量、同步的三项心肌损伤标志物检测,02,NT-proBNP,检测试剂盒,诊断心力衰竭的首选指标,03,cTnI,检测试剂盒,05,hs-CRP,检测试剂盒,预测心血管炎症，常规炎症的检测,04,cTnI/NT-proBNP,二合一检测试剂盒,心脏功能与心肌损伤指标联合检测,快速检测心肌梗死的金标准,2020/11/3,2,心血管病,心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅猛的学科之一，预防医学、循证医学和介入治疗技术都取得了令人瞩目的成就，人们对于心血管疾病的治疗观念和手段不断更新。我们已经认识到，只有对心血管患者进行早预防、早发现、早救治，才能最大程度防止致残、致死后果，最大程度改善患者预后和生活质量。,心血管检验是整个心血管领域中的“瓶颈”学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病，才能及时有效的将先进的治疗手段用于临床，使患者受益。近年来，对于心血管生物标志物的研究日益深入，积累了大量临床经验和证据，逐步明确了它们的临床适应征和新的研究领域，推动了它们的临床应用。生物标志物的监测可直接影响心血管疾病患者的临床诊断、危险分层、治疗方案选择和预后判断。,2020/11/3,3,2020/11/3,4,2005,年,ESC/AHA,心衰防治指南推荐,NT-proBNP,作为心衰的诊断指标,2008,年,ESC,心衰指南将,NT-proBNP,作为筛选诊断心力衰竭首选的临床检测指标。,2009,年,ACCF/AHA,年心衰指南将,NT-proBNP,对急诊室内心衰临床诊断尚不明确者的评价是有用的，,NT-proBNP,的测定有助于对患者进行危险分层。,2007,、,2010,、,2011,年,ESC,急性心肌梗死指南将肌钙蛋白确定是最佳的心肌损伤标志物。,AHA,将,hs-CRP,预测心血管病危险的炎性标志物。,2020/11/3,5,目 录,01,cTnI,检测试剂盒,检测心肌梗死的金标准,02,NT-proBNP,检测试剂盒,诊断心力衰竭的首选指标,03,cTnI/NT-proBNP,二合一检测试剂盒,05,hs-CRP,检测试剂盒,预测心血管炎症，常规炎症的检测,04,CK-MB/cTnI/Myo,三合一检测试剂盒,快速、定量、同步的三项心肌损伤标志物检测,心脏功能和心肌损伤指标联合检测,2020/11/3,6,急性症状患者的心力衰竭诊断和排除,急诊室呼吸困难患者排除,ACS,病人死亡的最有力的预测指标,心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难的甄别,NT-proBNP,检测试剂盒,心脏功能指标快速检测,2020/11/3,7,心力衰竭的典型症状,静息或运动时呼吸困,难，疲乏，伴有液体潴留,，肺充血或踝部肿胀，静,息状态心脏结构和功能异,常。,呼吸困难是最常表现,出的症状，但不是急性心,力衰竭特有的。,2020/11/3,8,纽约心脏协会（,NYHA,）分类,HF,的严重程度通常根据症状和运动能力，用,NYHA,功能分类系统来描述,2020/11/3,9,NT-proBNP,指标特性,心肌细胞所受容量负荷和压力负荷,诊断心力衰竭的首选指标,2020/11/3,10,NT-proBNP,与,BNP,的特性,特征,BNP,NT-proBNP,生物活性,是,否,非活性氨基酸,激素原片段,C末端,N末端,半衰期（分钟）,20min,120min,体外样本稳定性,4小时,3天,样本类型,全血、血浆（,EDTA）,血浆（肝素）或血清,分子量,3.5KD,8.5KD,试验测量范围（,pg/ml）,5-5000,100-15000,血中浓度,低,较高（,BNP,的,510,倍）,昼夜节律变化,有,无,检测目标,BNP(77108),NT-proBNP(176),与,proBNP,的交叉反应,显著,不显著,2020/11/3,11,冠脉血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化,左心室肥厚,危险因子,高血压，高脂血，糖尿病，吸烟,Dzau V et al.,Am Heart J.,1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,心肌丧失,心室 重构,心室扩大,NT-proBNP,的临床意义,-,心功能变化疾病的最佳指标,NT-BNP,2020/11/3,12,中国相关研究：,发生终点事件者的血浆,NT-proBNP,水平中位数显著高于未发生终点事件的患者,中国现代医药杂志,2007,；,9,（,12,）：,1,2020/11/3,13,NT-proBNP,NT-proBNP,是诊断急性呼吸困难心衰患者的最佳心脏标志物,可作为常规实验室检测指标，用于诊断和监测心衰患者病情和疗效、预后,NT-proBNP,是评估心血管疾病患者心血管风险最强的预测因子。对左心室功能障碍或,AMI,的死亡率有独特的预报价值,对急性心肌缺血的病情估计和预后判断中也有较大的临床应用价值,NT-proBNP,指导心衰治疗，可显著降低心衰患者死亡风险。,2020/11/3,14,血浆中,NT-proBNP:,在,HF,诊断和慢性,HF,患者管理,在,HF,诊断和慢性,HF,患者管理中，,NT-proBNP,是诊断急性呼吸困难心衰患者的最佳心脏标志物。,NT-proBNP,可作为,HF,诊断、分期、住院,/,出院的依据,NT-proBNP,有助于在治疗、出院之前评估预后，并且监测,HF,治疗的有效性,NT-proBNP,联合肾功能、贫血、心肌损伤或炎症指标的检测，对,改善预后更有帮助,2020/11/3,15,NT-proBNP,和,NYHA,分级的关系,（,研究资料,）,NYHA,分级,ng/L,2020/11/3,16,NT-proBNP,年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值,83%,55%,92%,73%,85%,1800 pg/ml,所有,75,岁,(n=519),86%,66%,88%,84%,90%,总计,85%,88%,82%,82%,90%,900 pg/ml,所有,50-75,岁,(n=554),95%,99%,76%,93%,97%,450 pg/ml,所有,50,岁,(n=183),精确度,阴性预测值,阳性预测值,特异性,敏感性,合适界值,年龄分层,Januzzi,et al,Eur Heart J 2005,Anwaruddin,et al,JACC,2006,诊断急性心力衰竭,国际氨基末端脑钠肽原协助数据,根据年龄分层的,NT-proBNP,“,诊断”界值,2020/11/3,17,NT-proBNP,排除,/,诊断心衰的标准,2020/11/3,18,体征,OR,95%CI,p-value,咳嗽,0.18,0.06-0.52,0.001,利用袢利尿剂,3.99,1.58-10.1,0.003,夜间阵发性呼吸困难,4.50,1.32-15.4,0.02,颈静脉怒张,3.05,1.06-8.79,0.04,心力衰竭前,2.63,1.02-6.80,0.05,下肢水肿,2.96,0.94-9.31,0.06,第三心音奔马律,10.4,0.82-130.7,0.07,COPD/,哮喘前,0.48,0.20-1.19,0.,11,端坐呼吸,2.06,0.73-5.83,0.17,喘鸣,0.81,0.29-2.22,0.17,灰色区域中心力衰竭的独立预测因子,主要根据临床判断,van Kimmenade,et al,AJC,2006,2020/11/3,19,NT-proBNP,的主要临床用途一,临床心衰的诊断,评价心脏功能,心衰诊断和判定心衰程度的生化标志物,快速、方便、客观,2020/11/3,20,早期,/,轻度心衰往往没有心室结构的改变，症状也不明显,临床诊断比较困难,心动超声检查往往还不能发现心室的改变,50,的心衰患者不能获得及时诊断,At 300 pg/ml:Sens.=99%Spec.=68%PPV =62%NPV =99%Accuracy=83%,排除,JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-954,NT-proBNP,诊断急性,CHF,的截点在,300pg/ml,时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值,NT-proBNP,在临床上的应用,急性心力衰竭诊断和排除,2020/11/3,22,75 years,300-450,pg/ml,300-900 pg/ml,300-1800 pg/ml,450,pg/ml,900 pg/ml,1800 pg/ml,NT ProBNP 300pg/ml:,NT-proBNP,的临床作用,2020/11/3,23,NT-proBNP,在临床上的应用,心衰的严重程度（,1,）,NT-proBNP,的测试结果和心衰临床分级相关很好,（美国纽约心脏病协会分级）,ESC,指南中的,NYHA,(,美国纽约心脏病协会分级,),1,Class I,无症状，日常活动不受限,Class II,日常活动轻度受限，休息时无自觉症状,Class III,日常活动明显受限，小于平时一般活动即可出现症状,Class IV,不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重,急性心衰病人的,NT-proBNP,中位数可帮助判断心衰分级，,IOR,代表,5%95%,可信区间,2,来自,ICON,研究,2,NYHA Class,Median,NT-proBNP,IQR,II,3512 pg/mL,1395-8588 pg/mL,III,5610 pg/mL,2260-11001 pg/mL,IV,6196 pg/mL,2757-13295 pg/mL,2020/11/3,24,NT-proBNP,在临床上的应用,心衰的严重程度（,2,）,ICON,1,研究显示,:,舒张期心衰的病人的,NT-proBNP,中位数,3070 pg/mL;,IQR 1344-7974,收缩性心衰的病人的,NT-proBNP,中位数,6536 pg/mL;,IQR 2777-13407,最后确诊为急性心衰病人的,NT-proBNP,中位数,4639 pg/mL,来自,ICON,研究,2020/11/3,25,单一的,NT-proBNP,优于单独用临床判断心衰,增加,NT-proBNP,测试结果并结合临床判断，可提高诊断心衰的特异性和敏感性,NT-proBNP,与临床判断比较,p=0.006,，两种方法联合与临床判断,p0.001,Adapted from PRIDE,1,study.,1,0,0,9,0,8,0,7,0,6,0,5,0,4,0,3,0,2,0,1,0,0,0,2,0,3,0,6,0,8,1,联合使用,AUC=0.96NT-proBNP AUC=0.94,临床判断,AUC=0.90,NT-proBNP vs.,临床判断和联合使用,特异性,(,假阳性,),敏感性,(,真阳性,),NT-proBNP,在临床上的应用,急性心力衰竭诊断和排除（,3,）,Januzzi et al AJC 2005;,2020/11/3,26,NT-proBNP,的主要临床用途二,呼吸困难的鉴别诊断,心源性还是肺源性,？,2020/11/3,27,NT-proBNP,用于急性呼吸困难患者诊断的灰色地带值,尽管临床工作中推荐采用,NT-proBNP,切点标准的年龄分层方式可提高心衰的诊断水平，但仍然有,17%,患者的,NT-proBNP,仍处于灰色地带值,Am J Cardiol,2008;101:3A,2020/11/3,28,急性呼吸困难中,HF,的最佳独立预测因素,预测因素,OR,95%CI,P,值,NT-proBNP,升高,44.0,21.0-91.0,.001,胸片间质水肿,11.0,4.5-26.0,.001,端坐呼吸,9.6,4.0-23.0,30,时，患者再入院的比率明显降低,降低,30%,82 27%,上升,30%,25 84%,变化,30%,增加,),提示早期失代偿，以及需要调整治疗和连续临床随访时，应每,1-2,周重复测定,NT-proBNP,水平,NT-proBNP,在临床上的应用,充血性心力衰竭的治疗指导,2020/11/3,36,NT-proBNP,是独立的,很强的对不稳定性冠心病,(CAD),病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强,不稳定与稳定性,CAD,患者,NT-proBNP,水平与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高,.,因,ACS,原因就诊的患者推荐即时,(,或尽早,),检测,NT-proBNP.,第一次的,NT-proBNP,水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高的患者,应考虑早期介入治疗,.,入院,24-72,小时应再次检测,NT-proBNP,出院后应,3-6,个月复查,这比入院时仅测一次提供更充分的信息,.,对稳定性,CAD,预后评估,每,6-18,月检测一次,NT-proBNP,如临床出现新的情况,需要额外加查,NT-proBNP.,NT-proBNP,在临床上的应用,ACS/CAD,的危险分层,2020/11/3,37,急性心力衰竭,5000 pg/ml,是短期预后的界值,判断急性心力衰竭短期（,60,天）预后,2020/11/3,38,Januzzi et al.Arch Intern Med 2006,判断,急性心力衰竭,长期（,1,年）预后,对于,1,年危险度的分层，最佳界值是,1000 pg/ml,2020/11/3,39,NT-proBNP,的连续检测可更好判断慢性心衰患者预后,0,4 Months,0,500,1000,2000,1500,2500,死亡率,(%),因,HF,住院,(%),n=1322,高,高,25.6,26.8,n=180,17.2,21.1,低,高,n=368,13.6,10.1,高,低,n=1618,8.6,6.7,低,低,NT-proBNP(pg/mL),Masson et al,J Am Coll Cardiol,2008;52:997,2020/11/3,40,临床医生,患者,临床应用,急诊室医生,急性呼吸困难患者,快速诊断,/,排除心衰，使诊断更快速和可靠,急性患者的预后和危险分层,BNP,药物治疗的最佳检测手段,外科医生,进行非心脏手术患者,围手术期和术后的心血管风险筛查,儿科医生,先天性心脏病患者,帮助诊断儿童先天性心脏病,先天性心脏病的预后,心内科医生,急性呼吸困难患者,心衰患者,体检或超声波检查无法诊断的心衰的诊断（肥胖、老年患者、儿童）,心衰患者的预后和危险分层,BNP,药物治疗的最佳检测手段,急性充血性心衰患者的长期治疗监测,内科医生,高危人群（糖尿病患者、高血压患者、冠心病患者）,急性呼吸困难患者,心衰患者,高位人群的心血管风险早期发现,诊断和排除心衰更加有效,精确检测各种阶段的心衰,区分心衰和其他疾病,心衰严重程度评估,急性充血性心衰患者的长期监测,内分泌医生,糖尿病患者,早期发现肥胖人群或者糖尿病人心血管疾病风险,肾内科医生,肾损害患者,早期发现肾损害患者的心血管疾病,肿瘤科医生,大剂量化疗患者,大剂量化疗患者治疗品后期的心血管疾病风险评估，化疗药物引起的心脏毒性的预后,大剂量化疗患者心血管疾病风险再评估和化疗药物引起的心脏毒性的风险评估,2020/11/3,41,急性心肌梗死,急性冠脉综合征,心肌梗死面积预估,AMI,溶栓介入治疗,肌酸激酶同工酶,/,心肌肌钙蛋白,I/,肌红蛋白三合一,快速,检测试剂盒,2020/11/3,42,每种心脏标志物有其固有的释放动力学特征，存在释放高峰和持续时间，选择最佳的检测时间窗或者进行两次以上的连续检测是获得准确可靠检测结果的保证，也可指导治疗。如,ESC/ACC,指南推荐急性心肌梗死时在,6-9h,和,12-24h,进行,2,次检测。,另外，样本采集后立即进行检测也减少了样本的转运或者和保存对样本质量的影响，能够准确及时反应病人当下的心脏标志物水平，减少检测本身的误差。,2020/11/3,43,2020/11/3,44,心损标志物的时间图表,2020/11/3,45,心肌损伤早期标志物,肌红蛋白（,Myo）,指标的评价（优点）,1）MI,后能迅速从坏死心肌中释放，具有高度的敏感性，但心肌特异性不高,2）阴性特别有助于排除,AMI,的诊断,3）有助于观察,AMI,病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展,AMI,后的溶栓治疗中评价有,否再灌注时较敏感而准确的指标,2020/11/3,46,缺点：,1）特异性较差：与,CK-MB,联合诊断可以提高诊断率。,2）窗口期太短：回到正常范围过快，,AMI,后16,h,后测定容易出现假阴性。,2020/11/3,47,CK-MB,是目前证实急性心肌梗死或心肌坏死的,早期指标,。,CK-MB,活性在心肌梗死早期增加，短期内达到高峰水平，是心肌再灌注的指征。,在心肌梗死范围较小时，,CK-MB,峰值出现早，恢复时间也快。,除心肌梗死外，心肌炎、心脏损伤也可引起,CK-MB,升高。,2020/11/3,48,cTnI,指标特性,心肌和骨骼肌的重要调节蛋白,临床以检测,cTnI,和,cTnT,为主。,2020/11/3,49,就 诊,询问病史,心电图,生化检测,危险分层,诊 断,治 疗,胸闷，胸痛,怀疑,ACS,（急性冠脉综合症）,持续,ST,段抬高,ST/T,段异常,心电图正常,cTnI,阳性,cTnI,阴性,高危 低危,非,ST,段抬高心梗 不稳定性心绞痛,介入治疗 非介入治疗,ST,段抬高心,梗,（,STEMI,）,再灌注,（,2010 ESC ACS Guideline,）,ACS,诊断中的,cTnI,的使用,2020/11/3,50,cTnI,的临床意义,急性心肌梗塞。诊断或除外,AMI,，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。,敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后,CTn,在血中的高浓度可保持,5-10,天，有较长的诊断时间窗。,溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。,2020/11/3,51,心肌肌钙蛋白的评价,优点,敏感度高于,CK-MB,，能检出微小损伤,特异性高于,CK-MB,窗口期较长,易于判断再灌注成功与否,肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性,缺点,损伤,6,小时内敏感度较低,窗口期长，近期再梗死诊断效果差,2020/11/3,52,心肌肌钙蛋白,I,的临床意义,1）诊断的敏感性和特异性好的急性心肌梗死的标志物，敏感性和特异性可达到95%、97%。,2）,cTnI,可以用于溶栓后再灌注，溶栓成功后30,min、60min,后还会继续升高，敏感性80%，高于,CK-MB,和,Mb,2020/11/3,53,cTn I,或,cTn T,的,部分特性,cTn,亚基 主要作用 分子量(,kDa),等电点,TnC Ca,2+,结合亚基,18 4.1,cTn I,抑制亚基,23 9.87,cTn T,结合亚基,34 5.1,2020/11/3,54,心肌肌钙蛋白,I,与心肌肌钙蛋白,T,优劣势比较,指标,优点,缺点,心肌肌钙蛋白,I,敏感性高,检测窗口期长（,6-10,天）,心肌特异性高,心肌肌钙蛋白,T,敏感性高,检测窗口期长（,10-14,天）,心肌特异性较高,严重骨骼肌损伤的患者,cTnT,检测可出现假阳性,2020/11/3,55,IFCC,和,NACB,的专家建议,AMI,后 2.11mg/L,的人较,hs-CRP,含量,1mg/L,者：,发生心肌梗塞的危险性为后者的,2.9,倍。,发生缺血性中风的危险性为后者的,1.9,倍。,发生外周动脉血管性疾病的危险性为后者的,1.4,倍。,妇女患血管性疾病的危险性为后者的,5,倍，发生心肌梗塞或中风的危险性为后者的,8,倍。,2020/11/3,69,预测心力衰竭或死亡,hs-,CRP,的临床应用,Scirica BM,et al.,Clinical Chemistry 2009;55:267-253.,2020/11/3,70,研究报道患者在入院时,hsCRP,浓度,5 mg/L,，则任何原因导致的死亡率均升高,50,至,330,不等,如入院时患者,hsCRP,浓度,8 mg/L,，死亡危险性成倍增加,预测所有因素的死亡率,作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物,，,hsCRP,应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者,Marsik C et al.,Clin Chem 2008;54:343-349.,建议：,CRP,到心内科、急诊科,hhS-,CRP,的临床应用,2020/11/3,71,D-,二聚体,体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物,急性心肌梗死后复发的预测指标，监测溶栓疗效的一个特异性指标,疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志,2020/11/3,72,D-,二聚体,的临床应用,1,、深静脉,血栓,(DVT),与肺栓塞的筛查：,D-,二聚体,0.5 mg/L,作为诊断,DIC(,弥散性血管内凝血,),的标准,阴性预测值分别为,96.3%,和,97.9%,，当,D-,二聚体,0.2 mg/L,可完全排除深部静脉栓塞（,DVT,），但不能作为,DVT,的阳性诊断指标。,2,、弥散性血管内凝血（,DIC,）诊断：早期诊断显得特别重要，,D-,二聚体和纤维蛋白原同时检测，可使,DIC,诊断的特异性和灵敏度达,100%,，故被视为,DIC,诊断的首选分子标志物。,2020/11/3,73,D-,二聚体,的临床应用,D-,二聚体在急性心肌梗死、急性肺栓塞、肝脏疾病、急性上消化道出血、冠心病、脑血管疾病急性脑梗塞、以及外科手术等疾病,尤其是伴有微血栓时,其测定值有不同程度升高。结论,D-,二聚体在急性心肌梗死、肺栓塞、肝脏疾病、冠心病、脑血管疾病、外科手术的诊治判断方面有重要的应用价值。,D-,二聚体低于医学决定水平,可以用阴性预示值排除血栓的可能。,2020/11/3,74,D-,二聚体,的临床应用,老年人由于血液凝固活性增高,静脉壁纤维蛋白活性降低,静脉扩张而容易发生下肢血流淤滞。下肢骨折后卧床、患肢制动及骨折固定等均可使下肢静脉回流更加滞缓,DVT,形成的机会增加。术后患者血浆,D-,二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态观察术后患者,D-,二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。组织损伤时，,D-,二聚体水平增高，,D-,二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关。,2020/11/3,75,D-,二聚体,的临床应用,冠心病研究发现冠心病患者,D-D,二聚体水平显著高于正常对照组，且不稳定心绞痛组明显高于稳定心绞痛组，这是由于不稳定心绞痛患者动脉粥样斑块破裂，血小板激活而使凝血过程强化，机体处于高凝状态,;,因此，测定,D-D,二聚体有助于了解冠心病特别是急性冠脉综合征患者的病情变化和判断预后。对急性心梗患者在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中,D-,二聚体明显增高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测,D-,二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值。,2020/11/3,76,D-,二聚体,的临床应用,围产期孕妇血液呈高凝状态，各种凝血因子水平增高，并激活纤溶系统。因此认为血浆二聚体是反应凝血酶和纤溶酶的理想指标，其含量有助于预测或监控产妇可能发生的并发症以及,的形成。,2020/11/3,77,心脏标志物的联合应用,在英国医院生化室测定血浆,D-,二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主要应用美国的测定,CK-MB,Myoglobin,Troponin I,NT-proBNP,D-dime,判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。,诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。,2020/11/3,78,快速区分诊断来自于基蛋生物急诊检测项目,基蛋生物,cTnI,Myoglobin,CK-MB,D-Dimer,-NT-proBNP,-PCT,PCT,D-Dimer,NT-proBNP,cTnI,Myoglobin,CK-MB,在医院急诊室病人大部份症状不外乎以下,:,胸痛,/,胸闷,/,呼吸短促,-,呼吸困难,/,发烧,/,咳嗽,呼吸道,心脏,感染,非感染,细菌,肺栓塞,慢性心力衰竭,冠状动脉症后群,病毒,其它,:,急性气喘,/,支气管炎,慢性阻塞性肺病的急速,2020/11/3,79,BNP,医保收费,252,元,2020/11/3,80,