慢性肾衰竭病人护理查房.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/11/14,*,慢性肾衰竭病人护理查房,慢性肾衰竭病人护理查房慢性肾衰竭病人护理查房慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的根底上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。定 义2021/11/142,第一页，共63页。,慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的根底上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,定 义,2021/11/14,2,第二页，共63页。,慢性肾衰竭分期,肾功能不全代偿期：,又称肾储藏功能减退期。,Ccr 80ml/min；Scr 178umol/L；,BUN 178umol/L；,BUN 9mmol/L；出现临床病症。,肾功能进一步下降，出现消化道病症和贫血。,分 期,2021/11/14,4,第四页，共63页。,慢性肾衰竭分期,肾功能衰竭期：,又称尿毒症期。,Ccr 445umol/L；,BUN 20mmol/L；病症明显。,肾功能极度下降，出现各系统病症。,Ccr 10ml/min,尿毒症终末期。,分 期,2021/11/14,5,第五页，共63页。,病因,原发性肾脏疾病：,慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，,继发性肾脏疾病,：,糖尿病肾病、高血压肾病、,SLE,性肾病。,梗阻性肾脏疾病,：,尿路结石、前列腺肥大等。,病因与发病机制,2021/11/14,6,第六页，共63页。,特别提示,我国常见病因顺序：,肾小球肾炎、糖尿病肾病、,高血压肾病、多囊肾、梗,阻性肾病。,国外常见病因顺序：,糖尿病肾病、高血压肾病、,肾小球肾炎、多囊肾。,病因与发病机制,2021/11/14,7,第七页，共63页。,发病机制,健存肾单位学说-发生肾小球内“三高；,矫枉失衡学说；,肾小球高压和代偿性肥大学说；,肾小管高代谢学说；,血压增高和脂质代谢紊乱学说。,病因与发病机制,2021/11/14,8,第八页，共63页。,消化系统,系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。,首发病症为食欲不振、恶心、呕吐，后期,口中有氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指,肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的病症,腹胀、恶心呕吐、腹泻,临床表现,2021/11/14,9,第九页，共63页。,血液系统,EPO减少、铁摄入缺乏、,1.贫血必有病症 失血、毒素抑制RBC生,成、叶酸蛋白质缺乏。,2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。,3.白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱-易感染。,临床表现,2021/11/14,10,第十页，共63页。,心血管系统,高血压：,钠水潴留容量依赖性；肾素活性增,加肾素依赖性；肾分泌降压物质减,少；外周阻力增高。,可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并,加重肾损害。,临床表现,2021/11/14,11,第十一页，共63页。,心血管系统,心力衰竭：,钠水,潴留和高血压致心脏负荷增加；贫,血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF,常见死亡原因之一。,临床表现,2021/11/14,12,第十二页，共63页。,心血管系统,尿毒症性心包炎：,尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细,菌和病毒感染等因素所致。,干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性，,Cap,破裂所致。,临床表现,2021/11/14,13,第十三页，共63页。,心血管系统,动脉粥样硬化,：,高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为,糖尿病和高血压的患者。,CRF,主要,死亡原因之一。,临床表现,2021/11/14,14,第十四页，共63页。,神经肌肉系统,早、中、晚期表现。,“尿毒症不安腿周围神经异常,下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活,动下肢。,尿毒症脑病中枢神经系统异常,冷淡、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,临床表现,2021/11/14,15,第十五页，共63页。,呼吸系统,酸中毒大呼吸。,尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺：,胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。,与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力,衰竭等有关。,临床表现,2021/11/14,16,第十六页，共63页。,皮肤,顽固性皮肤瘙痒：,与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末,梢炎有关。,尿素霜：,尿素在皮肤外表沉积形成结晶所致。,临床表现,2021/11/14,17,第十七页，共63页。,肾病面容,2021/11/14,18,第十八页，共63页。,肾性骨营养不良症,纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。,活性维生素D3缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进所致。,少有病症，骨活检可作出早期诊断。,临床表现,2021/11/14,19,第十九页，共63页。,水电解质和酸碱平衡紊乱,脱水与水肿,；,低,Na,与高,Na,+,血症,；,低,K,与高,K,血症；,低,Ca,和高,Ca,血,症；,高磷、高镁、高铝；,代谢性酸中毒,。,低钙高磷血症,：为尿毒症的特征性电解质紊乱,临床表现,2021/11/14,20,第二十页，共63页。,感染,肺部和尿路感染常见。,体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功,能障碍所致。,CRF,的主要死亡原因之一。,临床表现,2021/11/14,21,第二十一页，共63页。,其他表现,体温过低：与Scr升高呈负相关。,尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。,高尿酸血症：肾脏去除率下降所致。,质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。,临床表现,2021/11/14,22,第二十二页，共63页。,实验室及其他检查,尿液,少尿1000mld或无尿晚期；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；,颗粒和蜡样管型有助于诊断。,血液,Hb,80,g,L,，红细胞减少；血小板功能,障碍；血沉加快。,2021/11/14,23,第二十三页，共63页。,实验室及其他检查,肾功能,Ccr,降低，,Scr,和,BUN,升高。,血,Ca,2mmol,L,；血磷17,mmol,L,。,B,超,双肾缩小,2021/11/14,24,第二十四页，共63页。,原那么：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症病症。,一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素,二、延缓慢性肾衰的开展：在慢性肾衰的早期进展,2021/11/14,25,第二十五页，共63页。,1、饮食治疗：个体化原那么，防止营养不良的发生,1限制蛋白饮食：根据GFR作适当调整,高质量：以动物蛋白为主60%,必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。注意速度,低蛋白饮食可减轻病症和延缓肾功能恶化,2021/11/14,26,第二十六页，共63页。,(2高热量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等,3注意补充维生素vitB、VitC和叶酸,4其他：,钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制,钾：只要尿量1000ml/d，一般无需限钾,给低磷饮食，600mg/d。,饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量1L/d而无水肿那么不限水,2021/11/14,27,第二十七页，共63页。,2,、控制全身性和,/,或肾小球内高压力：,首选,ACE-,3,、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症,2021/11/14,28,第二十八页，共63页。,并发症治疗,水电解质和酸碱平衡失调：,1.维持钙磷平衡：,口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。,2.维持水钠平衡：,水肿：限盐、限水。,脱水：补液前一日尿量加500ml。,2021/11/14,29,第二十九页，共63页。,对症治疗,水电解质和酸碱平衡失调：,3.,维持钾平衡：,低钾：,口服,K,盐或含,K,食物。,高钾：,限制,K,盐摄入、葡萄糖酸钙,20,ml,或,NaHCO,3,100ml,静推、,RI,静点、透析。,4.,纠正代谢性酸中毒：,口服或静注,NaHCO,3,。,2021/11/14,30,第三十页，共63页。,对症治疗,心血管系统：,1.,高脂血症,低脂饮食，药物治疗。,限盐限水、利尿剂、,ACEI,、,CCB,、,受体阻滞剂、透析。,2021/11/14,31,第三十一页，共63页。,对症治疗,心血管系统：,透析,心包穿刺,切开引流,限盐限水利尿剂、,血管扩张剂洋地黄,透析,2021/11/14,32,第三十二页，共63页。,对症治疗,血液系统：,贫血：,重组人,类促红细胞生成素,。,对症治疗,肾性骨病,：,活性,vitD,3,、,甲状旁腺次全切除。,对症治疗,消化系统：,吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,2021/11/14,33,第三十三页，共63页。,感染,应用敏感且肾毒性小的抗生素。,透析,血液或腹膜透析排出代谢产物。,肾移植,严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,2021/11/14,34,第三十四页，共63页。,时间：2021年6月,地点：内五科学习室,参加人员：内五科全体人员,查房者：李应好,主查人：46 床刘惠珍,2021/11/14,35,第三十五页，共63页。,刘惠珍，女，84 岁，因“患者反复头晕20余年，夜尿频多7年，咳嗽气促3天入院。,病 例 介 绍,2021/11/14,36,第三十六页，共63页。,患者家属诉20余年来无明显诱因出现头晕、乏力，无明显畏寒、发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，无眩晕、视物模糊等不适病症,曾于2021年2月至2021年9月共13次住入我科，诊断为“高血压病3级极高危组、缺血性肾病、慢性肾功能不全、肾性贫血，脑动脉硬化，冠心病，予以扩血管、改善循环、控制血压肠道排毒等对症支持治疗，病情好转出院,12天前患者因受凉后出现乏力，饮食差，咳嗽，呈阵发性连声咳，以夜间咳嗽明显，痰少难咯，气促喘息,以活动时明显,9天前出现意识模糊,并有右侧肢体乏力,无呕吐，无畏寒发热，无头晕乏力，门诊以高血压病3级极高危组、缺血性肾病、慢性肾功能不全CKD5期、肾性贫血收入我ICU,于2天前转入我科，查：神志模糊状态，呼之能睁眼，懒言少动，间有咳嗽咳痰少，无发热，胃管内注入流质后无返流。,现 病 史,2021/11/14,37,第三十七页，共63页。,既往有“慢性支气管炎、肺气肿“脑动脉供血缺乏，“高脂血症，“双肾多发囊肿“双眼白内障“左膝关节骨性关节炎等病史，否认“糖尿病史，否认“肝炎，“结核病史，否认输血史、手术史及严重创伤史，有“红霉素、“青霉素、“链霉素、“氯霉素、“庆大霉素过敏史.,既 往 史,2021/11/14,38,第三十八页，共63页。,查体：体温：，,呼吸：,20,次,/,分，,脉搏,:78,次,/,分，,血压,:150/90mmhg,，,右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约 ，左侧无法观察。,体 查,2021/11/14,39,第三十九页，共63页。,头胸部CT示双侧脑室旁见斑片状密度减低，边缘模糊。脑室系统对称性稍扩大，脑沟脑裂增宽；左侧额颞部少量硬膜下积液。中线构造居中。双肺纹理纹理增多，见散在条索状致密影，余肺未见异常实变影。纵隔无偏移，心影增大，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液征象。影像学诊断：1、考虑脑萎缩,脑白质病变；2、考虑左侧额颞部硬膜下积液；3、考虑支气管疾患，双肺内少量纤维化病灶；4、心影增大。,辅 助 检 查,2021/11/14,40,第四十页，共63页。,体温 37.2、脉搏108次/分、呼吸 24次/分、血压 132/92mmHg。神志模糊,体查不合作，双下肢轻度水肿。,血气分析2021-6-23 10:19:03:酸碱度:7.11;二氧化碳分压:10;氧分压:155;碱剩余(ecf):-26.3mmol/L;碱剩余(B):-23.9mmol/L;氧饱和度:99%;脑钠肽测定2021-6-23 11:45:46:N-末端脑钠肽:922.36;血气分析提示明显代酸，考虑未肾衰后改变,血常规五分类2021-6-23 10:29:18:白细胞数目:16.38109/L;中;血红蛋白:56g/L,肾功能常规检查2021-6-23 11:26:38:尿素氮BUN:52.19mmol/L;肌酐(CREA):707.6umol/L;钾K:4.9mmol/L;,辅 助 检 查,2021/11/14,41,第四十一页，共63页。,入 院 诊 断,1.高血压病3级极高危组,2.,慢性支气管炎并感染,3.,神志不清查因,2021/11/14,42,第四十二页，共63页。,入 院 诊 断,4.,双肾多发囊肿,5.脑动脉供血缺乏,6.,左膝关节骨性关节炎,2021/11/14,43,第四十三页，共63页。,针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施,一、潜在并发症：心脏骤停,尿毒症脑病,护理措施：,1、严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统病症；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。,2、嘱患者绝对卧床休息，防止过度劳累。,病症不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。,病症明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。,对长期卧床者，应指导或帮助其进展适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。,2021/11/14,44,第四十四页，共63页。,二、有受伤的危险：与抽搐有关,护理措施：,1,、上床栏，备抢救包于床旁，遵医嘱使用镇静药。,2,、嘱,24h,留陪护，患者抽搐时勿搬动患者以防肢体损伤。,3,、必要时使用约束带。,2021/11/14,45,第四十五页，共63页。,三、感染：与机体免疫功能低下，白细胞功能异常，透析等有关。,护理措施：,1、监测感染征象：注意病人有无体温升高 寒战 疲乏无力 食欲下降 咳嗽 咳浓痰，尿路刺激征 白细胞计数增高等。准确留取各种标本如痰液，血液等送检。,2、预防感染：1 有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，2 防止不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染.3 加强生活护理 尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，卧床病人应定期翻身拍背。,3、用药护理 遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反响。,2021/11/14,46,第四十六页，共63页。,四、清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰有关,护理措施：,1、促进患者有效的排痰：1深呼吸和有效的咳嗽；2吸入疗法：气道湿化；3胸部叩击；4体位引流；5机械排痰。,2、遵医嘱使用化痰药，按时翻身拍背，备吸痰器于床旁，必要时予以吸痰。,2021/11/14,47,第四十七页，共63页。,五、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱等因素有关,护理措施：,1,、,提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。,2,、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。,3,、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。,4,、遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。,5,、定期监测病人营养状况。,2021/11/14,48,第四十八页，共63页。,六、水电解质酸碱平衡失调,护理措施：,1,、维持患者输液管道的通畅，准确记录,24h,出入水量。合理使用利尿剂。,2,、密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报告医师。,3,、定期复查血常规、电解质。,4,、补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。,2021/11/14,49,第四十九页，共63页。,七、体液过多：与胸腔积液有关,护理措施：,1、指导病人防止剧烈活动或突然改变体位。,2、指导病人控制水钠的摄入，准确记录24小时出入水量。,2021/11/14,50,第五十页，共63页。,八、活动无耐力,护理措施：,1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。,2、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min。,3、活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。,4、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗。,5、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。,6、做好根底护理和生活护理，满足病人根本需要。,2021/11/14,51,第五十一页，共63页。,九、舒适的改变：与长期卧床有关,护理措施：,1、同情抚慰病人，认真听取病人的不适，并给予及时的处理。,2、指导病人在床上翻身活动。,3、保持床单位的清洁枯燥，增加舒适度。,4、胃管及导尿管妥善固定，防止脱出、弯曲、打折。,2021/11/14,52,第五十二页，共63页。,十、皮肤完整性受损,护理措施：,1、按时涂药，比，防止局部再次受压，防止摩擦力和剪切力。,2、保持床铺的平整、松软、清洁、枯燥、无皱褶、无碎屑。,3、每12小时辅助翻身一次，具体受压部位垫软枕。,4、便后及时予温水擦洗，防止使用过硬的指擦拭。,5、指导病人及家属正确使用便器。,2021/11/14,53,第五十三页，共63页。,十一、焦虑,护理措施：,1、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。,2、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适当的温、湿度，清新的空气。,3、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其承受该病的发生与开展，使他们能正确的对待疾病，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗与护理。,2021/11/14,54,第五十四页，共63页。,十二、生活自理能力的缺陷,护理措施：,1、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。,2、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。,3、提供适宜的就餐体位与床上餐桌板。,4、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的局部或全部自理。,2021/11/14,55,第五十五页，共63页。,十三、知识缺乏,护理措施：,1、要循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识，鼓励同病室病人进展有效的沟通。,2、使用通俗易懂的语言对患者及家属进展反复的安康宣教。,3、对于老年人及听力不好的患者可以使用形象性语言进展沟通。,2021/11/14,56,第五十六页，共63页。,遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反响。,应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。,使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,必需氨基酸疗法。宜口服给药，假设需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中假设有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反响。,用 药 的 护 理,2021/11/14,57,第五十七页，共63页。,护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并承受病人的改变，介绍本病的治疗进展，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。,心 理 护 理,2021/11/14,58,第五十八页，共63页。,1疾病知识指导 注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，防止受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。,2生活指导 强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原那么，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进展适当的活动，增强机体的抵抗力。,健 康 指 导,2021/11/14,59,第五十九页，共63页。,3.透析指导：注意保护和方案使用血管，以备用于血透治疗,4.心理指导：注意心理调节，保持良好心态，培养积极的应对能力。,健 康 指 导,2021/11/14,60,第六十页，共63页。,2021/11/14,61,第六十一页，共63页。,谢谢！,第六十二页，共63页。,内容总结,慢性肾衰竭病人护理查房。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功。血Ca 2mmolL。1.高脂血症低脂饮食，药物治疗。透析。血气分析2021-6-23 10:19:03:酸碱度:7.11。脑钠肽测定2021-6-23 11:45:46:N-末端脑钠肽:922.36。肾功能常规检查2021-6-23 11:26:38:尿素氮BUN:52.19mmol/L。谢谢,第六十三页，共63页。,