慢性心肌缺血综合症诊断与治疗.ppt

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Kannel,于,1961,年首次提出了三大危险因素：,a.,高血压,b.,高血脂,c.,吸烟,2021/11/14,6,FRAMGHAM STUDY,冠心病的多种危险因素,0,1,2,3,死亡率,(,12,年 资料,),主要危险因子数目,胆固醇,6.47 mmol/L,高血压,吸烟,535,203,102,68,2021/11/14,7,心血管疾病的其它危险因素,糖 尿 病,高 尿 酸,肥 胖,缺 少 运,动,精 神 紧 张,年龄,:,男,55,岁,女,65,岁或绝经后,早发心血管病家族史 男,55,岁 女,65,岁,2021/11/14,8,5,20,15,10,4.2,3.6,4.7,5.2,5.7,6.2,7.3,6.8,7.8,8.3,0.0,血清胆固醇升高是冠心病的危险因素,年龄校正后,6,年死亡率,/1,000,男性,Martin MJ,et al.,Lancet,1986:11:933,血清胆固醇,(mmol/l),2021/11/14,9,甘油三酯水平升高是冠心病危险因素,甘油三酯水平,mmol/L(mg/dL),未来发生心梗的危险性,Data are from a multivariate analysis and adjusted for age and smoking.,Stampfer MJ,et al,.,JAMA,1996;276:882888.,0,0.56,(50),1.12,(100),1.68,(150),2.24,(200),2.80,(250),3.36,(300),2021/11/14,10,消除危险因素,调脂,控制血压,戒烟,2021/11/14,11,冠心病分型,根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同,1、无病症心肌缺血,2、心绞痛型,3、心肌梗死型,4、缺血性心肌病型,5、猝死型,2021/11/14,12,冠心病,1,、慢性心肌缺血综合症,2,、急性冠脉综合症,3、冠状动脉痉挛,稳定性心绞痛,隐匿性冠心病,缺血性心肌病,不稳定性心绞痛,非,ST,段抬高心梗,ST,段抬高心梗,2021/11/14,13,慢性心肌缺血综合症,一、稳定性心绞痛的诊断及治疗,2021/11/14,14,2021/11/14,15,2021/11/14,16,心绞痛,冠状动脉供血缺乏,心肌急剧的、暂时的缺血缺氧,胸痛或胸部不适,2021/11/14,17,2021/11/14,18,一病症：,典型心绞痛：,诱因:体力劳动、情绪冲动、进食过饱、,吸烟饮酒、寒冷 便秘,部位:心前区，或胸骨后中上段,放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部,性质:发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感,持续时间:3-5分钟，一般不超过15分钟,缓解方式:休息、含服硝酸甘油可缓解,伴随病症:可伴有冷汗、恶心,2021/11/14,19,非典型心绞痛：,发作部位不典型,性质不典型,发作时间超过,15,分钟,2021/11/14,20,二体征：,4.心率、血压升高,6.疼痛时S3、S4奔马律,2021/11/14,21,三实验室及其它检查,1.心电图：,心绞痛发作时心肌缺血,A.ST段压低：0.05mV更有意义,1水平式下移；,2下斜式下移；,B.T波：T波倒置。,2021/11/14,22,发作时心电图,2021/11/14,23,发作时心电图,2,2021/11/14,24,变异型心绞痛伪改善,1.发作时ST段暂时性升高,压低的ST段上升至等电位线原有ST段下移者,2.倒置的T波变为直立原有T波倒置者,2021/11/14,25,变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图,2021/11/14,26,2.,动态心电图,3.,运动负荷试验,A.,下蹲试验,B.,平板试验阳性：,R,波为主导联,ST,段呈水平型或下斜型压低,0.1mv,持续时间,2,分钟；,2021/11/14,27,4.冠状动脉造影：金指标但CAG阴性不能排除CAD,显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；,2021/11/14,28,3,、病理,一固定狭窄为主：,2021/11/14,29,二痉挛为主：,1.非劳力性，活动、休息均可发作,2021/11/14,30,三冠状动脉造影正常的心绞痛,1.X综合征概念：,存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的构造和功能发生异常,典型的劳力型心绞痛病症，,冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者,SPECT、心电图、运动试验阳性,2021/11/14,31,4.诊断一典型心绞痛：,根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断,心电图提示,ST-T,改变,心电图,ST-T,改变不明显，可做运动试验,心得安实验：,心电图,ST-T,改变轻微者，鉴别自主神经功能紊乱所致的非,ST-T,改变与心肌病变引起,ST-T,改变，特别是青、中年女性；方法,-,描记心电图，心得安,20mg,口服，,1,小时到,2,小时后再做心电图,.,用药后ST段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒置转为直立者为,心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交感神经功能亢进所致。,用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。,SPECT,冠状动脉,CTA,或冠脉造影,2021/11/14,32,二与AMI鉴别,明显的疼痛，休息、活动均可发作,性质、发作部位同心绞痛,程度重,持续时间长久30分钟,休息、含服“硝酸甘油无效,可伴有休克、心衰、心律失常,2021/11/14,33,二与AMI鉴别,心电图：,典型AMI：可见Q波，ST段上抬，动态变化，,且肌钙蛋白(+),不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，,但肌钙蛋白(+),不稳定心绞痛：肌钙蛋白(-),2021/11/14,34,5,、治疗,冠心病治疗,ABCDE,方案,A,、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构,B,、,B(-),、血压控制,C,、调脂、戒烟,D,、糖尿病、饮食控制,E,、教育、运动锻炼,2021/11/14,35,一固定狭窄为主：,心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率。,减慢心率，降低心肌耗氧：选择阻剂，心率控制在55-60次/分为宜,降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注,降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者,改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴,氧疗,介入治疗：PCI，CABG,2021/11/14,36,二痉挛为主,1.解除冠脉痉挛：,A.硝酸甘油-口服、静滴,B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴,C.不用阻剂对于单纯痉挛者，可加重痉挛,2021/11/14,37,三根本药物治疗,1、阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧,常见药物：倍他乐克,普通型起始25mg/片 6.25-12.5mg Bid,缓释型47.5mg/片 11.875-23.75mg Qd,2021/11/14,38,MAPHY,研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率,2021/11/14,39,哥德堡美托洛尔研究：,倍他乐克显著降低心梗患者死亡率,2021/11/14,40,抗栓,治疗,阿司匹林 0.1 QN,氯吡格雷 75mg Qd,预防心肌梗死、脑梗死,2021/11/14,41,阿司匹林：,2021/11/14,42,ACT,荟萃分析，,阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益,2021/11/14,43,3、ACEI或ARB：,保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害,ACEI如培哚普利40mg一天一次、贝那普利10mg一天一次,ARB如厄贝沙坦0.15g一天一次,2021/11/14,44,逆 转 重 构,0,T0,T12,T4,T3,Brachial artery diameter,Reduction of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients,before,after,placebo,*,*,*,2021/11/14,45,4、他汀：,调脂、稳定斑块，保护血管内皮,如阿托伐他汀20mg睡前服,瑞舒伐他汀10mg睡前服,2021/11/14,46,稳定、逆转斑块,-,SATURN,研究,2021/11/14,47,5.盐酸曲美他嗪：,改善心肌代谢,用法20mg Tid,2021/11/14,48,2021年ESC,稳定性心绞痛 首先药物治疗,COURAGE 试验,BARI 2D,药物治疗不满意,解剖构造复杂,合并症多,广泛而频发心肌缺血,药物治疗失败，病症持续，缺血风险大，考虑PCI,PCI不改善病症,PCI,要慎重,2021/11/14,49,还要根据,冠脉阻塞严重程度,缺血范围,是否对预后病症缓解获益,患者具体情况,由团队会诊,与患者商量后 确定是否PCI,2021/11/14,50,低危不做PCI,高危PCI,多支病变,大范围心肌缺血,FFR冠脉血流储藏分数,0.8 PCI,0.8推迟PCI,2021/11/14,51,慢性心肌缺血综合症,二、隐匿性冠心病的诊断及治疗,2021/11/14,52,隐匿性冠心病,无心绞痛，可能有危险因素,有心肌缺血,ECG,运动试验,SPECT CTA,冠造,+,2021/11/14,53,鉴别,ST-T,心肌炎,心肌病,心包疾病,内分泌疾病,风湿性疾病,药物作用,2021/11/14,54,预后,预后较好,但可开展心绞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死,Holter：频发ST 预后差,治疗：同稳定性心绞痛,2021/11/14,55,慢性心肌缺血综合症,三、缺血性心肌病的诊断及治疗,2021/11/14,56,缺血性心肌病,LV EF 心衰 心律失常 猝死 栓塞,可以有心绞痛,鉴别诊断：扩心病 5年死亡50-80%,治疗：抗心衰,BB、ACEI/ARB、螺内酯、利尿、扩血管,抗心律失常,抗凝,2021/11/14,57,谢谢大家！,2021/11/14,58,谢谢欣赏！,2021/11/5,59,