血液学多发性骨髓瘤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液学多发性骨髓瘤,血液学多发性骨髓瘤血液学多发性骨髓瘤,浆细胞病,骨髓瘤（孤立性、多发性、髓外骨髓瘤、浆细胞性白血病）；,原发性巨球蛋白血症；,重链病（,、,及,）；,原发性淀粉样变性；,反应性单株免疫球蛋白质增多症，可继发于慢性炎症，自体免疫性疾病和肿瘤；,意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。后者除有,M,蛋白外并无临床表现。病情可能是良性的，也有个别多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症（,macroglobulinemia,）。,27,岁男性，,主诉纳差乏力,3,个月，夜尿增多,1,月余入院。患者,3,月前无明显诱因自觉食欲不佳，伴心慌乏力。,1,月余来夜尿增多，,3-4,次,/,夜。,超声：双肾大小正常，皮质回声增强，膀胱壁毛糙。为进一步诊治入住我院。患者自发病以来，精神可，食欲差，睡眠不佳，大便正常，小便如前述，体重,3,月来降低,8,公斤。,既往史、个人史及家族史：无特殊。,入院查体：腹软无压痛，肝脏肋下,3,指可及，质软无触痛。,病例分析,血常规：,WBC 17.39109/L,，,Hb 64g/L,，,PLT 384109/L,，网织红细胞,1.58%,。尿常规：比重,1.015,，,BLD 80/uL,，,PRO 1g/L,，,LEU 70/uL,，,PH 6.0,。尿沉渣：异型,RBC 30%,，,WBC 344/uL,；肝功：正常；肾功：,K,4.94mmol/L,，,P 2.68mmol/L,，,Cr1144umol/L,，,BUN 24.60mmol/L,，,Glu 3.5mmol/L,；血脂：,TCHO 3.72 mmol/L,，,TG2.71mmHg,，,LDL-C 1.93mmol/L,；血沉：,31mm/h,；凝,CRP,：,10.3mg/L,；血气分析：,PH 7.37,，,PO2 96mmHg,，,PCO2 34mmHg,，,HCO3 19.7 mmol/L,SO2 97%,；,PT,：正常；乙肝：,HBSAg,（,+,），,HBeAg,（,+,），,HBcAb,（,+,）；免疫球蛋白：,IgG 4.47g/L,，,IgA 0.275g/L,，,IgM 0.174g/L,；血轻链：,KAP 312mg/dL,，,LAM 2180mg/dL,；血蛋白电泳：,1 6.3%,，,2 11.3%,，,2 8.5%,，,M,蛋白（,9.2%,）；,PSA,：正常；胸片：未见明显异常。,入院以后行骨髓穿刺涂片检查：,骨髓增生活跃，,G=56%,，,E=1%,，,G/E=56,：,1,。骨髓瘤细胞占,32.5%,。胞体大，核圆或椭圆，偏位，染色质均匀，核仁多为,1,个，胞浆量多，初浆区消失。粒系无明显异常。红系各阶段比例明显减少，红细胞呈缗钱状排列。淋巴细胞比例，形态大致正常。,颅骨片：提示颅骨穿凿样改变。,【,概述,】,多发性骨髓瘤,(MM),是骨髓内一种浆细胞株克隆恶性增生的恶性肿瘤,发病情况：,发病率,:,我国,1/10,万,美国白人,4/10,万,美国黑人,9/10,万,MM,发病年龄大多在,50-60,岁之间,40,岁以下少见,男女之比约为,2:1,MM,占所有癌症比例,1%,而在血液系肿瘤中占,10%,左右,0,10000,20000,40000,30000,50000,60000,病例数,1999,年美国东部血液系统肿瘤新发病例,56800,13700,10100,7800,7200,4700,4500,3100,NHL,MM,AML,CLL,HD,其他,AL,CML,ALL,现认为,白介素,-6,(IL-6),是骨髓瘤的生长因子,它促进骨髓瘤细胞增生,抑制骨髓瘤细胞凋亡。,【,病因及发病机制,】,电离辐射和化学制品,遗传学突变,细胞因子,人类疱疹病毒,8,（,HHV-8,）,肿瘤血管形成,【MM,特征,】,骨髓被恶性浆细胞取代,骨质被破坏、异常免疫球蛋白大量生成,通过多种机制产生临床症状与体征,【,临床表现,】,早期无症状,瘤细胞达,0.210,12,个（,200g,）,每天分泌,M,蛋白,26g,症状明显时,瘤细胞达,110,12,个（,1000g,）,每天分泌,M,蛋白,1060g,晚 期,M,蛋白,80g/L,多见于腰骶部、头颅、骨盆、锁骨、肋骨等扁骨部位，四肢长骨较少，少数患者有肩关节或四肢关节痛。,多发性骨髓瘤浸润形成的局部肿块,一、骨髓浸润而引起的症状,1.,骨骼疼痛,2.,骨骼肿块,3.,病理性骨折,二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状,1.,感染,二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状,2.,肾功能不全,二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状,3.,高粘滞血症综合症,4.,出血倾向,三、浆细胞恶性增生引起的症状,1.,贫血,2.,继发浆细胞白血病,3.,高钙血症,4.,中枢神经系统症状,【,检验,】,一、血象,1.,正细胞、正色素性贫血,成熟红细胞,呈缗钱状排列,2.,白细胞正常或偏低淋巴细胞相对增高，可见到瘤细胞，多,5%,若瘤细胞绝对值,210,9,/L,诊断为浆细胞白血病,3.,血小板正常或减少,二、骨髓象,骨髓瘤细胞占有核细胞总数,10%-15%,以上,瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布,需要多次多部位特别是疼痛部位的穿刺才能协助诊断。,弥漫性分布,灶性、斑片状分布,瘤细胞形态特点,火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且多见于,IgA,型多发性骨髓瘤。,Russell,小体是浆细胞浆内的圆形小体，是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为葡萄细胞,(grape cell),或称,mott,细胞,(,桑椹状细胞,),。,Russell,小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形成空泡,。,Dutcher,小体是一种含于核内的,PAS,阳性包涵体，经染色后，较核染色为淡，可在约,7%,的骨髓瘤患者中见到，以,IgA,型骨髓瘤较多见,瘤细胞分型,原始细胞型,幼稚细胞型,中间或过度型,小浆细胞型,原始浆细胞,幼稚浆细胞,成熟浆细胞,三、病理活检切片检查,浆细胞增殖种类,间质型,簇片间质型,结节间质型,结节型,塞实型,四、血清及尿液,M,蛋白检验,【,病理生理,】,M,蛋白有三种类型：,(1),完整的免疫球蛋白分子，其轻链,具有一种抗原性,不是,即为,链,(2),仅有过剩的重链片段而无相应轻链,产生“重链病”,(3),游离的,或,链，即,B-J,蛋白,1.,血清蛋白电泳,高球蛋白血症是本病重要特点之一,是,M,蛋白（,monoclone protein,）增高所致。在电泳的,区带之前,(,间,),或,、,2,间可见单峰。,血清蛋白电泳图,正常,肾病综合症,肝硬化,-,桥,肝硬化不典型,-,桥,骨髓瘤,IgG,型,骨髓瘤,IgA,型,多发性骨髓瘤血清免疫固定电泳：,SP,普通琼脂糖凝胶电泳在,区出现较浓重的,M,蛋白带。,G,、,A,、,M,、,、,区带为免疫固定电泳：在,A,区（,IgA,）和,区（,链）出现阳性区带，其位置与异常,M,带相同，表明血清中出现的单克隆球蛋白为异常,IgA,型,MM,。,多发性骨髓瘤血清蛋白电泳,MM,血清免疫固定电泳：,SP,普通琼脂糖凝胶电泳在,区出现浓重的,M,蛋白带。,G,、,A,、,M,、,、,区带为血清蛋白免疫固定电泳：在,区（,链）出现阳性区带，为,轻链型,MM,。,2.,尿蛋白电泳和免疫电泳,可检出,B-J,蛋白和鉴别,链及,链,结,果与血清蛋白电泳相符,.,特点,:,敏感性高、特异性强，除不分泌型,外，几乎所有患者均为阳性。,通过免疫电泳可将,M,成分分为：,1.IgG,型：,2.IgA,型,:,3.IgD,型,:,4.IgE,型,:,5.,轻链型,:,6.,双克隆或多克隆免疫球蛋白型：,7.,不分泌型,:,血清中无,M,成分,尿中无,B-J,蛋白,五、其他检验,血清钙：,血清磷：晚期,碱性磷酸酶：,、,2.,2,微球蛋白：,血清乳酸脱氢酶活力：,可作为判断预后与治疗效果的指标,3.,肾功能检验,4.,血液流变学检测,5.,血清白细胞介素,-6(IL-6),及可溶性,IL-6,受体,(SIL-6R),五、其他检验,6.,聚合酶链反应,(PCR),检测,用以检测免疫球蛋白重链基因重排,作为,单克隆,B,细胞,-,浆细胞恶性增生的标记,7.,血沉,:,明显增快,五、其他检验,六、,X,线检查,1.,弥漫性骨质疏松,2.,穿凿状或鼠咬状骨质缺损,3.,病理性骨折,【,诊断,】,1.,骨髓中浆细胞,15%,，并有异常浆细胞,(,骨髓瘤细胞,),或组织活检证实为浆细胞瘤,2.,血清中出现大量单克隆球蛋白,(M,蛋白,),IgG,3 5 g/L;IgA,2 0g/L;,IgD,2.0g/L;IgE,2.0g/L;,IgM,1 5 g/L,或,B-J,蛋白尿,1.0g/24 h,少数病例可出现双克隆或多克隆,3.,无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松,骨髓瘤国内诊断标准是什么？,骨髓中浆细胞,15,并有异常浆细胞,(,骨髓瘤细胞,),或组织活检证实为浆细胞瘤,血清中出现大量单克隆免疫球蛋白,(M,成分,),：,IgG35g,L,，,IgA20/L,，,IgD2.0/L,，,IgE 2.0/L,，,IgM15/L,，或尿中单克隆免症球蛋白轻链,(,本,-,周蛋白,)1.0/24h,。少数病例可出现双克隆或三克隆性免疫球蛋白。,无其他原因的溶骨性病变或广泛性骨质疏松,符合上述,3,项或符合,l+2,或,1+3,项，即可诊断为,MM,。但是诊断,lgM,型,MM,时，除符合,1,项和,2,项外，尚需具备典型的,MM,临床表现和多部位溶骨性病变。只具有,l,项和,3,项者属不分泌型,MM,，需进一步鉴别属不合成型抑或合成而不分泌型。对仪有,1,和,2,项者,(,尤其骨髓中无原浆、幼浆细胞者,),，须除外反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症,(MGUS),。诊断,IgM,型骨髓瘤必须有溶骨性改变，则必须要除外骨髓转移瘤。如果诊断非分泌型骨髓瘤，也必须要除外骨髓转移瘤。,多发性骨髓瘤的,WHO,诊断标准,诊断,MM,要求具有至少,1,项主要标准和,1,项次要标准，或者具有至少,3,项次要标准而且其中必须包括,(1),项和,(2),项。病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状,主要标准,(1),骨髓中浆细胞增多,(30,),(2),组织活检证实有浆细胞瘤,(3)M,成分血清,IgG3.5g,dl,或,IgA2.0/dl,，尿本,-,周蛋白,1g/24h,次要标准,(1),骨髓中浆细胞增多,(10,30,),(2)M,成分存在但水平低于上述水平,(3),有溶骨性病变,(4),正常免疫球蛋白减少,50,以上：,IgG600mg/dl,，,IgA100mg/dl,，,IgM50mg/dl,在发生慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病时可有反应性浆细胞增多。但在此种情况下其浆细胞一般均小于,10,，且多为成熟浆细胞，无形态学异常，借此可将此类疾病与骨髓瘤相鉴别。,在炎症、肝硬化、多克隆免疫球蛋白病时，患者免疫球蛋白的增加以多克隆为主，呈现为一宽底的峰，常在,区内。,【,鉴别诊断,】,【,鉴别诊断,】,反应性浆细胞增多症：,慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病,浆细胞一般均小于,10,，且多为成熟浆细胞，无形态学异常。,浆细胞白血病：,外周血浆细胞,20%,绝对值,2.010,9,/L,浆细胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等发展而来,患者血蛋白电泳发现,M,蛋白，骨髓涂片骨髓瘤细胞占,32.5%,，伴有骨质破坏，已达到多发性骨髓瘤诊断标准。,骨髓瘤已累及肾脏，造成肾功能衰竭，预后较差，应在透析治疗的同时行化疗,多发性骨髓瘤多见于中老年人，确诊时中位年龄为,6065,岁，只有,2%,的患者确诊年龄不到,40,岁，,多发性骨髓瘤在临床上以各种表现起病的都有，应引起重视,患者起病时有的是贫血，有的是肾衰，有的是骨痛，有的是高粘滞综合症，也有的是高钙血症，临床表现多种多样。,思考题：,1.,多发性骨髓瘤,哪项最有诊断价值？,2.,多发性骨髓瘤由异常免疫球蛋白增多引,起的表现包括哪些？,3.,多发性骨髓瘤引起贫血的原因？,4.,多发性骨髓瘤主要的检验指标包括哪些？,谢谢！,