神内常见急症识别与处理.ppt

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桥脑下部和延髓上部：共济失调式呼吸,体温,发热：感染中枢神经系统的原发感染，或内科系统感染引起的感染中毒性脑病。,低体温：休克、镇静药物过量。,血压,高血压：高血压脑病、高颅压的继发反响。,低血压：休克、中枢性循环衰竭。,意识障碍,气味,酒味：急性酒精中毒,肝臭味：肝昏迷,烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒,大蒜味：有机磷中毒,氨味：尿毒症,其他情况,肝昏迷：皮肤粘膜黄染、肝脾肿大、腹水、扑翼样震颤,肺性脑病：紫绀、气喘、桶状胸、肺部罗音,尿毒症脑病、透析性脑病时：全身肌阵挛发作,意识障碍,步骤,5,神经系统查体,意识障碍水平的判断,脑膜刺激征,伴发热：中枢神经系统感染,不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑室出血，脑实质出血破入脑室或蛛网膜下腔、脑膜癌病等,瞳孔改变,一侧瞳孔散大：脑疝、中脑脑血管病、肿瘤、后交通动脉瘤。,一侧瞳孔缩小：,Horner,综合征。,双侧瞳孔缩小：桥脑出血、镇静药物中毒。,双侧瞳孔散大：癫痫、脑疝晚期。,意识障碍,眼球位置或活动异常,双侧眼球不同轴：脑干病变所致的核性或核间性眼肌麻痹，眼动神经受损。,双侧眼球同轴、凝视麻痹：大脑半球或桥脑病变。,眼底,视乳头水肿：高颅压,急性眼底出血：SAH,瘫痪,面瘫：压眶时面部的收缩动作/呼吸时面部肌肉动度。,肢体瘫痪：肢体对痛刺激的躲避反响、肢体坠落实验、足外旋。,意识障碍,步骤六辅助检查,影像检查：CT、MRI,病人只要无绝对禁忌，应尽一切可能完成。能够明确绝大局部脑血管病、肿瘤、外伤等造成的意识障碍。,影像检查可能发现不了或可能漏诊的情况：,CT:代谢性脑病、脑干及小脑梗死、少量的蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。,MR:代谢性脑病、脑缺血低灌注、蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。,血、尿常规、血气、生化、血氨等,毒物检查,腰穿：,压力、常规、生化、免疫、涂片、细菌培养、病毒抗体、肿瘤标志物。,对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、高颅压等诊断具有决定性意义。,在疑心高颅压的病人腰穿应慎重，特别是要有确切把握排除后颅窝的占位性病变。,意识障碍,意识障碍的诊断难点是内科疾病导致的继发意识障碍。,内科系统疾病导致的意识障碍一般不伴有局灶性的病症和体征而仅表现意识水平的下降，但不是绝对的，特别是低血糖表现把戏繁多，可能以偏瘫等脑血管病的形式发病。,通过详细的病史、查体和相关辅助检查一般能够明确诊断。,意识障碍,一种特殊类型的意识障碍谵妄,定向力和自知力差，明显的错觉和幻觉、以幻视为主，躁动不安、失眠，高龄患者多见、夜重昼轻。往往没有肢体瘫痪等定位体征，构音清楚、没有失语而言语内容不正常。,病因,代谢性脑病、脑炎、酒精戒断。,重大的疾病、创伤：骨折、大手术、高热、心肌梗死、呼衰等。,处理,给予镇静治疗后氟哌啶醇等多数能在较短时间内缓解。必要时可给予利培酮、奥氮平等。,PART,头 痛,头痛,国际头痛疾病分类(ICHD-),第一局部：原发性头痛,第二局部：继发性头痛,11.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患,第三局部：颅神经痛、中枢性和原发性面痛,13.颅神经痛和中枢源性面痛 14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛,头痛,头痛,对于病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，一般不推荐常规进展腰穿、脑电图、神经影像学等检查，可对症处理观察。,如果发现以下情况，应警觉继发性头痛的可能，可考虑进展进一步的检查以明确诊断:,(1)突然发生的头痛:需考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能，可行神经影像学、腰穿等检查。,(2)逐渐加重的头痛:需排除颅内肿瘤、硬膜下血肿等可能，神经影像学检查可以鉴别。对于发作频度逐渐增加的慢性头痛患者还须排除止痛药过量使用性头痛的可能。,(3)伴有系统性病变征象(如发热、颈强直、皮疹)的头痛:应注意颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎等可能，除了神经影像学检查外，可进展相应的血液检查和脑脊液检查。,(4)伴有视乳头水肿、神经系统局灶性病症和体征(除典型的视觉、感觉先兆之外)、认知障碍的头痛:多继发于颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病等情况，须行神经影像学、脑电图、腰穿或血液检查等以明确诊断。,(5)50 岁后的新发头痛:可行神经影像学检查排除颅内占位病变如疑有颖动脉炎应检侧血沉、C反响蛋白水平，必要时可进展括检确诊。,(6)妊娠期或产后头痛:需注意皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中的可能，可行MRv等神经影像学检查。,(7)癌症患者或艾滋病(AIDs)患者出现的新发头痛:应进展神经影像学、腰穿等检查，排除转移瘤、时机性感染等可能。,头痛,老年患者新发生的头痛多为器质性/继发性头痛。,年轻患者中偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛等功能性头痛占据了头痛的大局部。,老年头痛的常见原因：,脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死、靠近皮层的梗死、慢性硬膜下血肿。,肿瘤：原发肿瘤胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤脑实质内转移、脑膜转移。,感染：中枢神经系统感染(真菌、结核、病毒、化脓,高血压脑病,三叉神经病变：肿瘤、炎症,青光眼、颞动脉炎、枕大神经痛,低颅压性头痛。,硬脑膜病变。,头痛,青光眼,可以头痛为唯一表现、伴随恶心呕吐，早期可没有视力下降而容易误诊。,查体：可发现头痛侧瞳孔扩大、结膜充血、瞳孔呈海水蓝色、眼底无法窥入。,颞动脉炎,沿颞动脉走行区，剧烈、持续性、波动性疼痛，有明显触痛，颞动脉区可出现水肿、硬结。,全身乏力、发热、关节痛、食欲下降、体重减轻、血沉增快、C反响蛋白升高。,三叉神经痛,三叉神经痛的病因：微血管压迫，岩骨尖、海绵窦、眶尖附近的肿瘤、炎症。,重点除外肿瘤和炎症引起的三叉神经痛，详细查体发现有无三叉神经支配区的痛觉减退、有无其他颅神经受损。必要时要进展MRI增强扫描及腰穿检查。,头痛,低颅压性头痛,腰穿后的低颅压头痛容易诊断，但局部低颅压性头痛的患者可没有明确的诱因，并可急性发病。,头痛的最突出特点是与体位有明确相关性，坐位或立位时出现、平卧位消失，头痛程度可以非常剧烈，甚至伴随恶心呕吐。,硬脑膜病变导致的头痛,硬脑膜病变引起的头痛容易漏诊，其原因在于此类患者查,体、CT或MRI平扫甚至腰穿可以完全正常。,硬脑膜病变主要是炎性病变。,诊断依赖于MRI增强扫描。,头痛,老年头痛的诊断中应注意的地方,没有确切把握不要诊断功能性头痛。,必须进展详细的神经系统查体，特别是眼底、脑膜刺激征，颅神经的检查。,少量及位置偏低的蛛网膜下腔出血在CT检查中容易漏诊。,慢性硬膜下血肿容易在CT检查中漏诊。,重视影像检查时的强化扫描，脑膜、硬脑膜病变往往经强化扫描才能发现。,必要时及时腰穿检查。,老年患者新发头痛，查个,CT,总归是没错！,PART,脑 卒 中,脑卒中,短暂性脑缺血发作,/TIA,脑堵塞/CI,脑出血,/ICH,蛛网膜下腔出血,/SAH,脑卒中,-TIA,TIA的临床特征和诊断,发病突然,局灶性神经系统或视网膜功能障碍的病症,持续时间短暂，一般在1015分钟，绝大多数在1小时内，最长不超过24小时,恢复完全不遗留神经功能缺损体征，多有反复发作的病史。,颈内动脉系统TIA：多表现为单眼同侧或大脑半球病症，一过性黑朦、偏侧麻木、无力、失语、认知及行为功能改变。,椎基底动脉系统TIA：眩晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、复视、偏盲、穿插性运动或感觉障碍。椎基底动脉系统TIA可能有短暂的眩晕发作，但需要同时有其他神经系统病症和体征。临床单独的眩晕、头晕或恶心很少是由椎动脉TIA引起。,脑卒中,-TIA,TIA的治疗,治疗的目的：终止发作，防治脑梗死的发生。,预后相关指标：发作次数越多、单次发作持续时间越长的患者进展至脑梗死的时机越多。,抗血小板药物：,阿司匹林+氯吡格雷一般双抗21天,抗凝治疗,缺乏循证医学的证据,伴发房颤和冠心病的TIA患者是明确适应症,降纤治疗,伴高纤维蛋白原血症：巴曲酶,扩容,伴低血容量者,脑卒中,-CI,脑梗死的诊断,临床特点：脑梗死是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。,辅助检查：急诊要完成的检查、血常规、凝血功能、CT，如可能MRI、DWI、PWI、DSA。,鉴别诊断：脑出血、脑肿瘤、颅内硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、炎性占位性病变、癔症、低血糖、嵌压性周围神经病单神经病、高血压脑病、谵妄，颅神经病变。胼胝体变性、主动脉夹层动脉瘤，Wernicke脑病、单纯眩晕(与小脑梗死、持续性低灌流状态。,脑梗死的治疗,溶栓治疗rt-PA、尿激酶,抗血小板治疗,调脂、稳定斑块,脑卒中,-CI,抗凝治疗：抗凝治疗,在脑梗死的急性期没有循证医学的证据，但心源性梗死除外。,扩容药物：对于考虑由低灌注导致的脑梗死可以使用。,脱水药物：对于没有明显水肿和占位效应的梗死，不推荐使用。,中药、神经保护剂、血管扩张药物等。,血压管理：急性期,180,200/90,120mmHg,可不必急于降压。,其它治疗：营养支持、抗感染、预防应激性溃疡等。,外科治疗：大脑中、颈内动脉闭塞，有脑疝形成的可能；小脑梗死。,脑卒中,-ICH,脑出血的诊断,头颅CT使脑出血几乎不存在漏诊的可能。,脑出血的病因诊断,高血压性脑出血50岁以上、高血压史、常见壳核、丘脑、桥脑、小脑。,脑血管畸形出血年轻、脑叶多见、畸形血管。,脑淀粉样血管病家族史、脑叶反复出血。,溶栓、抗凝治疗所致的脑出血近期曾有过相应治疗史、多有继续出血倾向。,瘤卒中脑出血前神经系统局灶病症体征，非典型部位出血，出血早期明显水肿。,脑卒中,-ICH,脑出血,的治疗,一般治疗：吸氧、镇静、呼吸道通畅、营养支持、抗感染、预防应激性溃疡。,血压控制,脱水药的使用,脱水药是脑出血最主要的治疗措施。,在出血的超早期如血肿量不大，可不急于使用脱水药。,止血药：在超早期可适当应用止血药物。,手术治疗,基底节出血：壳核,30ml,以上，丘脑,15ml,以上，可考虑手术治疗。,小脑出血：出血量,10ml,以上、直径大于,3cm,，或有脑积水。,脑室出血：脑室穿刺、腰穿放液、抗血管痉挛药物。,脑卒中,-SAH,SAH的诊断,头部CT是目前确诊的主要手段,局部老人可头痛不明显，而仅表现头晕、肢体乏力甚或以腰痛为主要表现，一过性意识障碍。,可以没有脑膜刺激症,在出血量少或位置偏低时CT可以没有发现。,腰穿是诊断的金标准。,少量蛛网膜下腔出血在急诊是比较容易漏诊的疾病。,脑卒中,-SAH,SAH的治疗,一般治疗：根本同脑出血，保持大便通畅、绝对卧床的重要性。,再出血的问题：发生顶峰411天，总的发生率在30左右，一旦发生致死率又可高达30。再出血后六个月再出血率在每年23。,病情允许应及早DSA检查，处理动脉瘤。造影阴性的患者极少发生再出血。,血管痉挛：最常见于414天之间,维持血压和血容量,使用尼莫地平抗血管痉挛。尼莫同24小时静点,腰穿放脑脊液。,PART,癫 痫,癫痫,常见的癫痫发作类型ILAE-1981,1.全面性发作：,(1)强直-阵挛性发作(GTCS)：意识丧失、双侧强直后紧跟有阵挛的序列活动。,分为三期：1、强直期；2、阵挛期；3、发作后期。,(2)失神发作-分为典型失神和不典型失神,(3)强直发作,(4)阵挛发作,(5)肌阵挛发作,(6)痉挛,(7)失张力发作,2.局部性发作：,(1)简单局部性发作(SPS)-分为运动性发作；感觉性发作；自主神经性发作；精神性发作,(2)复杂局部性发作(CPS),(3)继发全面性发作(SGTC),(4)难以分类的发作,(5)反射性发作,癫痫,老年癫痫的常见病因,老年人的癫痫都属于继发性癫痫。,最常见的原因是脑血管病陈旧或新发。,缺氧、低血糖、电解质紊乱、尿毒症等。,肿瘤、脓肿、感染。,癫痫,癫痫大发作、持续状态的处理,吸氧、保证气道通畅、监测生命体征、心电、脉氧。,防止骨折、舌咬伤、摔伤。,建立静脉通道，查血常规、血糖、电解质等。,安定5-10mg或鲁米那0.1肌注20min内起效；,静脉推注安定0.2mg/Kg，速度2mg/min1-3min起效，5分钟后发作不停顿可重复一次。,其他可用的方法：安定持续静脉点滴；德巴金400mg静脉推注，后持续泵入每8小时400mg。,脱水、抗感染等支持治疗禁用喹诺酮类药物,发作停顿后及时给予口服抗癫痫药物。,谢 谢！,神经内科,谢谢大家！,