妊娠病理--流产、早产.ppt

定定 义义妊娠 28周胎儿体重 1000g1.分分 类类早期流产：12周 (占80%左右）晚期流产：12 28周自然流产：占15%左右人工流产2.病病 因因胎儿方面：染色体异常（主因）母体因素（1）全身性疾病：肺炎、流感、高血压肾炎等 （2）内分泌失调：黄体功能不全、甲低 （3）生殖器官病变：畸形、肌瘤、子宫颈内口松弛 （4）其他：外伤、精神创伤、过劳、烟酒毒等不良习惯环境因素：有害化学物质和放射线、噪音高温等物理因素免疫因素：同种异体移植，母儿血型不合，抗精子抗体3.病理 胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离排出8周前：绒毛发育幼稚，与母体蜕膜联系尚不牢固，先出血后腹痛8周后：绒毛发育繁盛，与母体蜕膜连接牢固，先腹痛后出血4.四、临床表现及处理 主要症状是停经后的阴道出血、腹痛。5.临临 床床 类类 型型先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion）流产发展的不同阶段三种特殊情况：三种特殊情况：稽留流产（missed abortion）习惯性流产（habitual abortion）流产感染（septic abortion）6.先兆流产先兆流产（threatened abortion）有停经及早孕反应，阴道流血常比月经量少，腹部有轻微胀痛或腰酸。妇科检查 宫颈口未开，子宫增大与停经月份相符。尿妊娠试验阳性。超声检查胎囊大小、胎心、胎动情况与妊娠月份相符。尚有希望继续妊娠。7.处理 休息 黄体支持 镇静药物口服维生素E及小剂量甲状腺素（适用于甲状腺功能低下者）8.难免流产难免流产(inevitable abortion)由先兆流产发展而来，此时流产已不可避免 出血增多腹痛加重宫口扩张，胎膜破裂子宫大小与妊周相符或略小。9.处理 尽早清宫尽早清宫(curettage)，检查妊娠物，送病检。，检查妊娠物，送病检。如出血多，可予缩宫素或米索促子宫收缩。如出血多，可予缩宫素或米索促子宫收缩。必要时抗炎治疗。必要时抗炎治疗。10.不全流产不全流产(incomplete abortion)指妊娠产物部分排出，部分仍残留在宫腔内。由于残留组织影响子宫收缩，致使腹痛、阴道流血不止。有时表现为反复间歇性出血，有时为大量出血，甚至休克，如不及时处理将危及生命。检查时子宫口多较松弛，有时可见组织堵塞于子宫口，子宫多小于停经月份。11.流产感染流产感染(septic abortion)：流血时间过长、残留子宫腔内的组织可引起宫内感染，出现发热、下腹痛、阴道排臭液等症状，严重时可发展为盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。12.处理 立即清除宫腔内残留组织。流血过多发生休克时，应及时输血及补液。有感染症状而出血不多着，先控制感染。合并感染又有大量阴道出血的处理。感染严重或腹、盆腔脓肿形成时的处理。13.完全流产完全流产(complete abortion)胚胎组织已完全排出阴道流血逐渐停止腹痛逐渐缓解子宫颈口关闭无特殊情况多不需处理14.鉴别诊断 病史病史 妇科检查妇科检查类型类型 出血量出血量 下腹痛下腹痛 组织排出组织排出 宫颈口宫颈口 子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产 少少 无或轻无或轻 无无 闭闭 孕周孕周难免流产难免流产 中中多多 加剧加剧 无无 扩张扩张 孕周孕周不全流产不全流产 少少多多 减轻减轻 部分排出部分排出 扩张或闭扩张或闭 孕周孕周完全流产完全流产 少少无无 无无 完全排出完全排出 闭闭 正常或稍大正常或稍大早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断。15.流产的发展过程 继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产16.流产的三种特殊情况 稽留流产（过期流产）反复自然流产（习惯性流产）流产感染 17.稽留流产稽留流产(missed abortion)又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。18.稽留流产稽留流产尽早排出妊娠物，注意DIC（1）查血常规，血凝，必要时查DIC系列。（2）术前口服雌激素35天。（3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备。（4）刮宫术适用于子宫小于12周时，轻柔操作，谨防子宫穿孔；引产适用于大于12周，缩宫素引产，依沙吖啶引产或前列腺素引产等。19.反复自然流产反复自然流产(recurrent spontaneous abortion)旧称习惯性流产。指自然流产连续发生3次或以上者。每次流产多发生在相同的妊娠月份，流产经过与一般流产相同。20.早期流产的原因常为染色体异常、内分泌异常、免疫功能异常、感染因素等。中晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤等。21.1、孕前全面检查2、卧床休息，避免性生活，及时补充维生素E3、黄体酮2040mg，每日1次或HCG 2000U，隔日1次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数4、宫颈内口松弛：孕前宫颈内口修补术 孕后孕1218周行宫颈内口环扎术习习 惯惯 性性 流流 产产 的的 处处 理理22.孕前全面检查检测夫妇双方血型。检测夫妇双方染色体核型。查精液常规及夫妇双方抗精子抗体。妇科检查有无生殖道畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等。监测卵巢功能。检测女方甲状功能等。23.处理原则处理原则先兆流产先兆流产难免流产难免流产不全流产不全流产完全流产完全流产保胎保胎应尽快清楚宫腔内容物应尽快清楚宫腔内容物使胚胎组织完全排出。使胚胎组织完全排出。以清楚宫腔内残留组织以清楚宫腔内残留组织应及时行应及时行吸宫术或钳刮术，吸宫术或钳刮术，无感染征象，无感染征象，观察观察。临床类型临床类型24.习惯性流产习惯性流产稽留流产稽留流产口服雌激素口服雌激素先提高子宫对缩宫素先提高子宫对缩宫素的敏感性，然后促使胎儿和胎盘排出，的敏感性，然后促使胎儿和胎盘排出，预防凝血功能障碍。预防凝血功能障碍。预防为主，预防为主，再次妊娠保胎到再次妊娠保胎到10周或周或超过以往发生流产的月份。超过以往发生流产的月份。感染性流产感染性流产应积极应积极控制感染控制感染，后再行刮宫，后再行刮宫，清楚宫内残留物以止血清楚宫内残留物以止血处理原则处理原则临床类型临床类型25.病案一病案一 刘刘某某,女女,26,26岁岁,工工人人。因因停停经经4848天天,阴阴道道流流血血7 7天天,增增多多,伴伴下下腹腹阵阵痛痛6 6小小时时，于于20052005年年8 8月月2020日就诊。日就诊。患患者者月月经经规规则则，末末次次月月经经20052005年年7 7月月2 2日日,停停经经4040天天出出现现恶恶心心厌厌油油,7,7天天前前无无诱诱因因出出现现阴阴道道少少量量流流血血,量量少少于于平平时时月月经经,无无组组织织排排出出,感感轻轻微微阵阵发发下下腹腹痛痛,妇妇查查：阴阴道道少少许许血血液液，宫宫口口未开，子宫如孕周大小。未开，子宫如孕周大小。26.病案二病案二张某，女，张某，女，2525岁，因停经岁，因停经4242天，阴道流血天，阴道流血6 6天，天，增多伴下腹阵痛增多伴下腹阵痛3 3小时，于小时，于20082008年年6 6月月1313日就日就诊。患者月经规则，末次月经诊。患者月经规则，末次月经20082008年年5 5月月2 2日日,停经停经3838天，出现恶心厌油腻天，出现恶心厌油腻,6,6天前无诱因出天前无诱因出现阴道少量流血现阴道少量流血,量少于平素月经量少于平素月经,无组织排无组织排出出,感轻微阵发下腹痛感轻微阵发下腹痛,。妇查：阴道少许血。妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕周液，宫口未开，子宫如孕周6 6大小。大小。27.张某，女张某，女,25,25岁岁,因停经因停经4242天天,阴道流血阴道流血6 6天天,增多增多伴下腹阵痛伴下腹阵痛3 3小时，于小时，于20082008年年6 6月月1313日日8Am8Am就诊。患者就诊。患者月经规则，末次月经月经规则，末次月经20082008年年5 5月月2 2日日,停经停经3838天，出现天，出现恶心厌油腻恶心厌油腻,6,6天前无诱因出现阴道少量流血天前无诱因出现阴道少量流血,量少量少于平素月经于平素月经,无组织排出无组织排出,感轻微阵发下腹痛。妇查：感轻微阵发下腹痛。妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕6 6周大小，予保周大小，予保胎治疗。今胎治疗。今2Am2Am突然阴道流血增多突然阴道流血增多,如平时月经量的如平时月经量的2 2倍倍,伴下腹阵阵剧痛伴下腹阵阵剧痛,6Am,6Am阴道排出一肉样组织阴道排出一肉样组织,随后随后,腹痛减轻流血减少，无晕倒史。腹痛减轻流血减少，无晕倒史。病案三病案三28.查体查体:T37,P80:T37,P80次次/分分,R20,R20次次/分，分，Bp100/60mmHg,Bp100/60mmHg,一般情况可一般情况可,心肺正常心肺正常,腹平软腹平软,无压痛及反跳痛无压痛及反跳痛,未扪及包块。未扪及包块。妇查妇查(消毒后消毒后):):外阴少许血迹外阴少许血迹,阴道内阴道内亦有少许血液亦有少许血液,宫颈光宫颈光,无举痛无举痛,宫口闭宫口闭,宫体前位宫体前位,稍大稍大,无压痛无压痛,双侧附件双侧附件(-)(-)。血常规血常规:Hb110g/L WBC 113:Hb110g/L WBC 11310109 9/L /L N 60%PLT 133N 60%PLT 13310109 9/L/L 29.某女，某女，3030岁，因停经岁，因停经5 5+月，未感胎动要求月，未感胎动要求行产前检查于行产前检查于20082008年年8 8月月2020日来我院就诊。日来我院就诊。LMP2008LMP2008月月3 3月月1 1日，停经日，停经4040+天有轻度恶心、天有轻度恶心、厌油反应，自查尿妊娠阳性。孕厌油反应，自查尿妊娠阳性。孕2 2月时出现阴月时出现阴道少量流血感下腹隐痛，卧床休息并予黄体道少量流血感下腹隐痛，卧床休息并予黄体酮保胎治疗，流血持酮保胎治疗，流血持1010天停止，同时早孕反天停止，同时早孕反应消失。自感腹部增大，但未胎动。应消失。自感腹部增大，但未胎动。既往体健。孕既往体健。孕1 1产产0 0。病案四病案四30.查体：查体：T 37T 37，P 72P 72次次/分，分，BP 90/60mmHgBP 90/60mmHg一般一般情况好，心肺无异常。下腹稍隆起，无压痛情况好，心肺无异常。下腹稍隆起，无压痛及反跳痛。未扪及宫体，未闻及胎心。及反跳痛。未扪及宫体，未闻及胎心。妇查：外阴阴道正常，宫颈未开，宫体前位，妇查：外阴阴道正常，宫颈未开，宫体前位，如孕如孕2 2+月大小，质中，无压痛，双附件未扪月大小，质中，无压痛，双附件未扪及异常。及异常。B B超：超：XXXXXXXXXX31.某女，女，2929岁，因反复自然流产岁，因反复自然流产3 3次于次于20082008年年7 7月月2626日就诊。患者分别于日就诊。患者分别于20052005年、年、20062006年及年及20072007年于孕年于孕5050天左右，无明显诱因出现天左右，无明显诱因出现完全自然流产。在当地妇科检查未发现异常。完全自然流产。在当地妇科检查未发现异常。既往体健。孕既往体健。孕3 3产产0 0流产流产3 3，爱人体健。，爱人体健。体查：一般情况好，心肺无异常。腹平软，体查：一般情况好，心肺无异常。腹平软，未扪及包块。未扪及包块。妇查：无异常妇查：无异常病案五病案五32.第七章第七章 妊娠病理妊娠病理第二节 早 产33.概 念早产（premature delivery）妊娠满28至不足37周（196258日）间分娩者。早产儿：此时娩出的新生儿称 早产儿,出生体重多在2500g以下。34.原因 1.感染2.胎膜早破3.子宫过度膨胀4.生殖器官异常5.妊娠合并症、并发症6.其它7.吸烟、酗酒35.临床表现 先有不规律宫缩，伴少量阴道血性分泌物。以后可发展为规律宫缩，其过程与足月分娩过程相似。若胎膜早破则出现阴道流水，往往不能继续妊娠。36.诊断 先兆早产：妊娠满28孕周末至不足37周间出现至少10分钟一次的规律性子宫收缩，多伴有少量阴道血性分泌物。早产 临产：规律宫缩出现（即每次间隔5-10分钟，持续30秒以上），伴宫颈进行性展平、扩张2cm或胎膜已破 37.