糖尿病及其并发“热伤气阴-络脉瘀结”病机.ppt

糖尿病糖尿病“热伤气阴热伤气阴”与糖尿病肾病与糖尿病肾病“微型癥微型癥瘕瘕”形成病机理论及其研究形成病机理论及其研究北京中医药大学东直门医院内分泌科（100700）主任医师 教授 博士生导师 赵进喜中医自古就非常重视中医自古就非常重视“谨守病机谨守病机”素问至真要大论论病机十九条“谨守病机，无失气宜，有者求之，无者求之”金匮要略 辨消渴小便不利病脉证并治篇，倡导先辨病，而后根据脉证选方用药徐灵胎兰台轨范认为“一病必有主方，一病必有主药”糖尿病的基本病机糖尿病的基本病机热伤气阴是贯穿糖尿病病程始终的基本病机热伤气阴是贯穿糖尿病病程始终的基本病机病位主要在于脾胃肝肾，兼及他脏病位主要在于脾胃肝肾，兼及他脏久病多虚，可见气阴两虚，甚或阴阳俱虚，多脏同虚久病多虚，可见气阴两虚，甚或阴阳俱虚，多脏同虚久病入络，络脉瘀结，可累及五脏六腑、四体百骸久病入络，络脉瘀结，可累及五脏六腑、四体百骸 糖尿病及其并发症病机转化示意图糖尿病及其并发症病机转化示意图 糖尿病真的是阴虚为本，燥热为标吗？糖尿病真的是阴虚为本，燥热为标吗？热伤气阴是基本病机，糖尿病是由实转虚，因有热伤阴耗气，而后才有阴虚，气虚以致阳虚，或表现为气阴两虚，甚至阴阳俱虚热不限于燥热，还包括胃肠结热、脾胃湿热、肝经郁热，或为痰火，或为瘀热，或为心火，肺火，胃火，肝火等糖尿病清热治法糖尿病清热治法清泄结热承气汤、三黄丸、白虎汤清化湿热芩连平胃散、葛根芩连汤、四妙丸清解郁热丹栀逍遥散、小柴胡汤、大柴胡汤清热解毒银翘散、桑菊饮、黄连解毒汤清热化痰小陷胸汤、黄连温胆汤、白金丸清热凉血桃仁承气汤、清营汤糖尿病三阴三阳辨证方法糖尿病三阴三阳辨证方法阳明病阳明病承气汤、三黄丸、清泄糖宁方承气汤、三黄丸、清泄糖宁方少阴病少阴病六味丸、增液汤、清滋糖宁方六味丸、增液汤、清滋糖宁方厥阴病厥阴病建瓴汤、桑菊饮、清降糖宁方建瓴汤、桑菊饮、清降糖宁方少阳病少阳病逍遥丸、柴胡汤、清解糖宁方逍遥丸、柴胡汤、清解糖宁方太阴病太阴病参苓白术散、葛根芩连汤、清参苓白术散、葛根芩连汤、清补糖宁方、清化糖宁方补糖宁方、清化糖宁方糖尿病清热治法研究糖尿病清热治法研究n清热益气代表方清补糖宁治疗糖尿病疗效确切n我们承担的国家自然科学基金项目“清热益气对药对2型糖尿病胰岛素抵抗作用及其机制研究”课题，制作2型糖尿病胰岛素抵抗模型，与胰岛素增敏剂对照进行研究。n整体实验结果显示：中药可改善胰岛素抵抗大鼠高血糖、高胰岛素血症、高游离脂肪酸血症和高水平肿瘤坏死因子；可以减轻高糖、高脂导致的胰岛细胞损害，提高模型动物胰岛细胞内胰岛素含量。n分子生物学研究结果显示：中药能上调肠系膜脂肪组织PPAR mRNA和蛋白表达，提示中药可能通过调节脂肪组织基因表达等多方面作用减轻胰岛素抵抗，保护细胞功能。糖尿病并发症活血通络与化瘀散结治糖尿病并发症活血通络与化瘀散结治法法 活血化瘀药物分为三个层次：普通活血化瘀药，如丹参、葛根、川芎、赤芍等，适合于普通血瘀证；活血通络药，如乌梢蛇、白花蛇、水蛭、地龙等，兼有搜风通络作用，适合于络脉血瘀证；化瘀散结药，如莪术、鬼箭羽、夏枯草、海藻等，主要适用于糖尿病微血管并发症有“络脉微型徵瘕形成”病机者。糖尿病肾病糖尿病肾病“微型癥瘕微型癥瘕”形成病机形成病机理论理论消渴病久病入络，热伤气阴，气虚、阴虚、气阴两虚甚至阴阳俱虚基础上，痰、热、郁、瘀等诸多病理产物互相胶结，形成“微型癥瘕”，导致肾体受损，肾用失司早期、中期糖尿病肾病，“微型癥瘕”是病理基础，气虚血瘀证普遍存在，治疗当重视益气化瘀散结晚期糖尿病肾病，虚、损、劳、衰不断进展，气化不行，湿浊邪毒内生，气血受伤，气机升降失司，治当重视和胃泄浊解毒糖尿病肾脏疾病早期辨证论治糖尿病肾脏疾病早期辨证论治分三型分三型气阴虚血瘀证(气虚证、阴虚证同在，包括肝肾气虚阴虚证、肺肾气虚阴虚证等)益气养阴、散瘀结、保肾元 六味地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸合黄芪、丹参、川芎、虫草制剂金水宝等阳气虚血瘀证(气虚证、阳虚证同在，包括脾肾气虚阳虚证、心肾气虚阳虚证)益气温阳、散瘀结、保肾元参苓白术散合黄芪、丹参、川芎、虫草制剂金水宝等 阴阳俱虚血瘀证(气虚证、阴虚证、阳虚证同在，包括肝脾肾阴阳俱虚证、心脾肾阴阳俱虚证)益气、滋阴、助阳、散瘀结、保肾元金匮肾气丸、济生肾气丸合黄芪、丹参、川芎、虫草制剂金水宝等糖尿病肾脏疾病早中期辨证标实六糖尿病肾脏疾病早中期辨证标实六证证血脉瘀结化瘀散结丹参、川芎制剂气机郁滞理气解郁加味逍遥散痰湿阻滞化痰除湿二陈丸胃肠结热清泄结热大黄制剂如新清宁脾胃湿热清化湿热二妙丸肝经郁热清解郁热小柴胡汤等 注：以糖尿病肾病患者普遍存在气虚血瘀病机，所以治疗应重视益气化瘀散结治法。糖尿病肾脏疾病中期辨证论治糖尿病肾脏疾病中期辨证论治本虚证（三型，同早期）标实证（八证，即早期六证 加水湿泛溢证和饮邪内停证）水湿泛溢利水渗湿猪苓、茯苓饮邪内停通阳化饮葶苈、泽泻糖尿病肾脏疾病晚期辨证论治糖尿病肾脏疾病晚期辨证论治分三型分三型气阴虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同在)益气、养血、滋阴、泄浊毒、护肾元止消通脉宁、虫草制剂金水宝、新清宁等阳气虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在)益气、养血、温阳、泄浊毒、护肾元止消温肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等气血阴阳俱虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在)益气、养血、滋阴、温阳、泄浊毒、护肾元止消保肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等注：以晚期患者普遍存在浊毒内停、气血损伤病机，所以治疗应重视益气养血和和胃泄浊解毒治法，泄浊毒、护胃气即所以护肾元。大黄制剂的应用很重要。糖尿病肾脏疾病晚期辨证标实十二糖尿病肾脏疾病晚期辨证标实十二证证湿浊停滞泄浊和胃、化湿解毒大黄制剂浊毒伤血泄浊解毒、凉血止血三七粉、云南白药等虚风内动养血柔肝、平肝熄风芍药甘草汤加薏苡仁、牡蛎等浊毒伤神泄浊解毒、醒神开窍清开灵、醒脑静、安脑丸等糖尿病肾脏疾病肾衰防治方案糖尿病肾脏疾病肾衰防治方案研究研究基础治疗中医分型辨证论治方案（止消保肾宁系列方）血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦中医分型辨证论治方案加氯沙坦糖尿病肾脏疾病肾衰疗效评价糖尿病肾脏疾病肾衰疗效评价综合疗效评价中医证候疗效评价肾功能指标疗效评价生存质量评价安全性评价糖尿病肾脏疾病肾衰防治方案糖尿病肾脏疾病肾衰防治方案研究研究国家“十五”科技攻关项目“糖尿病肾病肾功能不全优化防治方案研究”课题，在分期的基础上，把糖尿病肾病分为阴虚、阳虚、阴阳俱虚三证，并根据糖尿病肾病肾功能不全络脉瘀结、湿浊内停病机，针对性地选用益气补肾、化瘀散结、泄浊解毒中药，多中心、随机、对照试验观察241例，3个月为1个疗程，研究发现在改善患者肾功能指标、改善中医症状积分、提高患者生存质量等方面，都显著优于对照组血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦。初步显示出了中医药在治疗糖尿病肾病肾功能不全方面的优势。中医全程干预糖尿病肾病进程综合方案研究中医全程干预糖尿病肾病进程综合方案研究国家“十一五”科技支撑计划项目“中医全程干预糖尿病肾病进程综合方案研究”课题，首次引入终点事件评价方法，在分期的基础上，通过多中心、随机、对照试验，3个月为1疗程，长期追随观察19个月，观察320例，研究发现建立在讲堂、降压基础上的中医辨证论治方案，可以明显降低早期糖尿病肾病进展为临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病肾衰进展终点事件发生危险性，在改善肾功能指标等方面，都显著优于对照组血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦。初步显示出了中医药在延缓糖尿病肾病进程保护肾功能的巨大优势。建立了糖尿病肾脏疾病中医临建立了糖尿病肾脏疾病中医临床路径床路径2011年1月25日国家中医药管理局办公室关于印发肾病科4个病种中医临床路径的通知国中医药办医政司【2011】5号中医药防治糖尿病肾脏疾病作中医药防治糖尿病肾脏疾病作用机制用机制吕仁和教授承担的国家“九五”科技攻关项目“止消通脉宁治疗糖尿病肾病的临床与实验研究”课题，从药学、临床、基础三方面开展研究国家自然科学基金项目“糖尿病肾病内皮细胞损伤与黄芪卫矛合剂干预机制研究”，探讨中医药治疗糖尿病肾病作用分子机制建立链脲佐菌素诱导糖尿病模型、肾单侧切除加链脲佐菌素诱导和肾大部切除加链脲佐菌素诱导糖尿病肾病模型研究发现：中药可改善实验动物肾功能指标，减轻肾脏病理，降低肾小球硬化率，减少细胞外基质中胶原沉积，改善肾小球血液动力学指标，减轻肾小球基底膜糖基化终末产物含量高糖环境系膜细胞培养分子生物学研究则显示：中药血清可抑制系膜细胞增殖，并对肾小球细胞外基质增生相关细胞因子转化生长因子基因表达也有调节作用糖尿病肾脏疾病动物模型研究糖尿病肾脏疾病动物模型研究链脲佐菌素诱导糖尿病模型链脲佐菌素诱导糖尿病加以单侧肾切除糖尿病肾病模型链脲佐菌素诱导糖尿病加以大部肾切除糖尿病肾病模型我愿为一盏灯我愿为一盏灯为后学者指迷；为后学者指迷；为愿为一条船，为愿为一条船，把病患者送向健康的彼岸把病患者送向健康的彼岸 EMail： Tel:[phone]THANK YOU