福利机构吞咽障碍患儿的鼻饲养护经验探讨.pdf

专家笔谈 2023 年第 15 期 每周文摘养老周刊275福利机构吞咽障碍患儿的鼻饲养护经验探讨 任梦宇（北京市儿童福利院 北京 海淀 100085）【摘要】福利机构残疾儿童因先天性疾病原因造成吞咽困难、进食障碍，长期造成严重营养不良，并发症频发。通过鼻饲合理喂养和对病情严密的监护，患儿减少了吸入性肺炎的发生，营养状况特别是体重得到了明显改善。【关键词】吞咽困难；胃管；护理【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编码】2097-2644（2023）15-0275-03 吞咽障碍：指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到达胃的过程中出现障碍的一种表现1。轻度障碍会有吞咽不畅感或误咽，经常呛咳，而严重情况下则会有水电解质紊乱与营养不良，导致吞咽困难，身体抵抗力与免疫力下降，从而导致其他并发症发生概率升高2。在儿童福利机构中收养的儿童患有多种疾病，很多儿童伴有进食过程的困难，如不能张口、咀嚼、吞咽等，随着患儿年龄增长，残疾程度进一步加重，从进奶进水时易呛咳，到自主进奶量少，最后发展成不能自主吞咽，造成体重不增或减轻，免疫力减低，同时肺炎等并发症的比例增加。鼻饲养护适用于需胃肠营养而不能经口进食者。遵医嘱鼻饲喂养后，患儿肺炎并发症得到了一定程度的控制，通过定期的生长监测显示，体重也有所增长。1、临床资料 目前，我院护理照料的鼻饲患儿 20 余例，平均年龄 13 岁。患儿均为多重残疾一级，患有癫痫、严重慢性营养不良，原发病主要为脑性瘫痪、脑发育不全、精神发育迟、脑积水术后、小头畸形等。2、留置胃管操作步骤 2.1 评估患儿：根据患儿的病情和残疾程度，为防止骨折的发生，就取患儿日常自主卧位，颌下铺治疗巾，清洁鼻腔。2.2 打开胃管外包装，戴无菌手套，拿起胃管，测量插管长度，即：患儿发际到剑突的长度或从鼻尖到耳垂再到剑突。石蜡油润滑胃管前端并检查是否通畅。站在患儿一侧，患儿头部后仰，右手持胃管前端沿一侧鼻孔缓缓插入，到会咽部时，由于患儿无法吞咽，左手将患儿头部托起，使下颌贴近胸骨柄以增加咽喉部通道的弧度，便于管端沿后壁滑行，将胃管送至预定长度。插管过程中，若患儿出现恶心，应暂停片刻，待症状缓解后，动作轻柔且迅速的将胃管插入。如插管过程中发现呛咳、呼吸困难等情况，可能误入气管，立即停止插管，休息后更换鼻孔重插3-4。2.3 判断胃管是否在胃内三种方法。方法一：接注射器抽吸，有胃液抽出；方法二：置听诊器于胃部，用注射器向胃管内注入 35ml 空气，听到气过水声；方法三：将胃管开口端置于盛水碗中应无气体逸出，如有大量气体逸出，表明在气管中。2.4 证明胃管在胃内后，再用纸胶布固定胃管于鼻翼两侧。贴上鼻饲标签，记录留置胃管的时间及外露长度。3、留置胃管注意事项 3.1 检查胃内残留液的量和性质，并根据腹胀情况遵医嘱决定喂入的奶量。3.2 检查奶液量及温度（3840 摄氏度）。将奶液用喂食器缓慢注入，每次喂食量不超过 200 ml，时间控制在 1020min 之间，最后再注入510ml 温开水清洁胃管，关闭胃管末端。3.3 鼻饲后尽量垫高患儿头部，头偏向一侧，减少呕吐或奶液反流时误吸的危险。3.4 记录鼻饲入量，妥善固定胃管。3.5 鼻饲后 5 min 再次检查患儿有无呕吐或其他不适情况。3.6 每次喂食速度不可过快，同时避免灌入空气，引起腹胀。每次鼻饲间隔大于 2 小时。3.7 鼻饲用的餐具要清洗干净，保持清洁，每日消毒，鼻饲前要洗手。3.8 做好鼻腔、口腔护理 3.9 每日更换鼻贴，每月更换胃管。3.10 插管过程中，应该尽量保证动作轻稳，避免食管黏膜受到损伤，以防发生破裂出血问题，每周文摘养老周刊 2023 年第 15 期 专家笔谈276出现恶心问题时，需暂停片刻，并且叮嘱患儿进行深呼吸，借此分散患儿注意力，使患儿紧张情绪可以得以缓解。一旦出现呼吸困难、呛咳、发绀等情况，则可能导管误入到喉内，需进行拔管重插，出现插入不畅问题时，不能硬性插入，需了解胃管盘于口咽部与否。在此过程中，可以拔出胃管，然后展开插入工作。3.11 注重展开胃肠减压工作，减压过程中，需针对颜色、抽吸量、性质进行定时记录，如可能为阻塞出现，可以通过生理盐水进行冲洗。3.12 患者需要长期留置胃管的情况下，需将鼻腔清洁工作与口腔护理工作做好，一般情况下，对胃管需一个月更换一次，胃管在注药以后，需将胃管夹闭或者是关闭，时间为 1 小时到 2 小时。在长期留置的影响下，很有可能会出现压迫性溃疡，或者是吸入式肺炎问题。4、并发症及防范措施 鼻饲法是比较常见的肠内营养支持途径，其通过鼻腔将导管插入胃内，灌注药物、营养成分等，可使患儿的胃肠道功能得以维持，对机体康复具有促进作用。然而，在长期鼻饲过程中，如果护理不当，容易出现胃食管反流、误吸、胃潴留、肠内营养不耐受等并发症，导致患儿的病情发展，加重患儿痛苦，同时也增加了经济负担5。4.1 黏膜损伤：插管时应技术熟练，动作轻柔，若遇阻力不要强行插入；抽吸胃液不可用力过大；胃管插入长度正确；每日更换鼻贴位置，清理鼻腔，压迫处涂红霉素软膏；如果胃管回抽有褐色液体，应停止鼻饲并立即报告医生，判断是否有消化道出血。使用正确的鼻饲管尺寸：鼻饲管的尺寸应该适合患儿的鼻孔大小，过大或过小的鼻饲管都可能导致黏膜损伤。使用正确的鼻饲管插入方法：鼻饲管应该缓慢、轻柔地插入鼻孔，避免过度插入或插入过快。定期更换鼻饲管：鼻饲管应该定期更换，以避免长时间使用导致黏膜损伤。给予足够的润滑：在插入鼻饲管之前，可以使用润滑剂涂抹在鼻孔和鼻饲管上，以减少黏膜摩擦。监测患儿的反应：在鼻饲过程中，应该密切观察患儿的反应，如出现疼痛、流泪等不适症状，应该立即停止鼻饲并咨询医生。总之，正确使用鼻饲管、定期更换鼻饲管、给予足够的润滑以及密切观察患儿的反应，都可以有效地防止吞咽障碍患儿的鼻饲导致黏膜损伤。4.2 胃食管反流：胃食管反流的出现由多种因素导致，如食管本身抗反流机制的缺陷、食管黏膜防御功能下降等。长期鼻饲患儿由于长期卧床、咽部反射及吞咽功能减退、胃动力不足等因素的影响，极易出现此并发症。选择型号适宜的胃管，鼻饲时将患儿头部垫高 30 度左右，奶液流入速度不可过快，鼻饲后 1 小时内不能翻身叩背吸痰。4.3 胃潴留、腹泻：鼻饲前应检查鼻腔是否通畅，避免鼻塞或鼻炎等情况影响鼻饲。鼻饲时应注意饲管的长度和位置，避免误吸或误入气管。饲管应定期更换，避免细菌感染。鼻饲前后每 4小时抽吸一次胃液，对胃潴留进行监测。鼻饲液配置过程中及鼻饲过程中防止污染；饲料应选择易消化、营养丰富的液体饮食，避免过于浓稠或过于刺激的食物。鼻饲液温度适宜，勿过冷过热；浓度由低到高，鼻饲量由少到多。吞咽障碍患儿的鼻饲可以帮助他们获得足够的营养，防止胃潴留和腹泻。鼻饲液的量应根据患儿的年龄、体重和营养需求进行调整，避免过量或过少。鼻饲液的频率应根据患儿的情况进行调整，避免过于频繁或过于稀少。鼻饲后应注意患儿的排便情况，避免胃潴留和腹泻的发生。4.4 脱管：患儿躁动时注意预防鼻饲管脱出；随时注意鼻饲管外露刻度标志，确保妥善固定；胃管一旦脱出，不能自行再插入，应通知医务人员处理。4.5 胃管堵塞：每 4 小时生理盐水冲洗胃管 1次，鼻饲前后温开水冲管。定期检查胃管是否通畅。避免过度灌注。过度灌注可能会导致胃管堵塞，因此应该根据患儿的情况，控制饮食量和灌注速度。使用适当的胃管。选择适当的胃管可以减少胃管堵塞的风险。应该选择合适大小的胃管，并确保胃管的质量和材料符合标准。定期更换胃管。胃管使用时间过长可能会导致胃管堵塞，因此应该定期更换胃管。5、皮肤护理 由于鼻饲患儿均为病重的残疾患儿，保护皮肤，避免压疮。5.1 护理人员每 2 小时为患儿翻身一次，动作轻柔，避免拖、拉、拽等行为，骨隆突处垫软垫，保证患儿处于舒适体位。按摩受压部位，改善皮肤局部血液循环6。5.2 床旁设置床档，护理孩子后，及时提拉床档，避免发生患儿坠床等不良事件。5.3 保持床单整洁，患儿衣物干燥舒适。5.4 面部湿巾擦脸后涂郁美净；防止唇裂，涂石蜡油；洗澡水温 3941 摄氏度为宜，开水时应专家笔谈 2023 年第 15 期 每周文摘养老周刊277先凉后热，关水时应先热后凉的原则，防止患儿烫伤。5.5 观察患儿大便情况，超过 3 天没有大便，遵医嘱给予开塞露灌肠并记录。6、重点事项：1.由于鼻饲患儿均为残疾程度重的病重病危患儿，他们无法自主运动，保护皮肤，避免压疮，在长期的护理患儿过程中，是一项重点、难点。2.角弓反张明显的患儿，在插管过程中一定要迁就患儿的自主姿势，不要强行按照常规动作进行插管，以免发生危险；对于躁动的患儿，要两人配合进行插管。3.长期插管的患儿，由于胃管对鼻腔局部长时间的压迫，极易造成局部皮肤的破溃，应每天更换鼻贴，并清洁局部皮肤，更换鼻贴位置。长期留置胃管患儿有明显的异物感，口鼻分泌物增多，烦躁等不适表现，从而引起误吸、窒息等严重后果。护理人员要随时观察患儿病情变化，一旦发生上述症状，第一时间做好急救措施并与医生取得联系。4.吞咽不全患儿的饮食护理：对于吞咽不全患儿，饮食应以软、易咀嚼、易消化的食物为主，如米粥、面条、烂糊、蒸蛋等。避免进食过热或过冷的食物，以免刺激口腔和喉咙，引起咳嗽或误吸。饮食应分次进食，每次进食量不宜过多，避免引起胃肠道不适。进食时应保持安静，避免分散注意力，以免误吸。饮食应定时定量，避免过度饥饿或饱食，影响消化和吞咽功能。对于需要添加营养的患儿，应根据医生的建议添加适当的营养品，如蛋白粉、维生素等。同时，饮食应搭配合理，避免单一食物造成营养不均衡。7、结果探讨 吞咽即通过口从外界当中进行食物摄入，食物传输至胃部，在此过程中，如果其中某环节出现问题，便会导致吞咽障碍出现。发生吞咽障碍以后，不仅会对营养吸收、食物摄入产生不良影响，也会阻碍儿童进行正常生长发育，并危害其语言发育、呼吸功能发育，也很有可能会发生食物误吸入到气管中的情况，导致吸入性肺炎出现，严重情况下，很有可能会危及生命。出现吞咽困难的原因在于神经肌肉疾病、神经系统疾病影响，其中包括脑瘫、脑外伤、癫痫、早产、脑肿瘤，也可能为消化系统方面的疾病影响，其中包括咽部手术、口腔手术、先天性唇腭裂、胃食管反流等，以及在消化系统方面的疾病，包括喉裂、喉软骨软化症，以及气管造口等。同时，出现吞咽障碍，往往和大脑组织出现损伤相关，在发生脑组织损伤、缺血性脑病，以及颅内发生感染的问题时，有可能会造成吞咽功能发生异常，导致吞咽能力下降。福利机构患儿由于自身疾病原因无法自主进食进水，需要长期留置胃管，患儿有明显的异物感，口鼻分泌物增多，烦躁等不适表现，从而引起误吸、窒息等严重后果。护理人员要随时观察患儿病情变化，一旦发生上述症状，第一时间做好急救措施并与医生取得联系。目前，鼻饲患儿最长时间已达 7 年之久，未发生因留置胃管导致的粘膜出血情况，也未出现因鼻饲原因导致的吸入性肺炎等并发症的发生。在留置胃管过程中，应充分认识到哪些因素的影响会导致留置失败。首先，胃管选择不当。如果管质比较软，或者是过细的情况下，则胃管比较容易出现盘曲问题，如果胃管比较粗，则往往对患儿产生的刺激会比较大，形成的阻力也较大，在此情况下，比较容易留置失败。其次，胃管误入到气管中，或者是在口腔当中盘曲，以及患儿吞咽反射比较迟钝，在胃管向咽部插入时，未能正确将其引入到食管房中，导致其在口腔盘曲，会导致置入失败。最后，胃管于食道当中狭窄位置向上进行反射，患儿长时间未能进食，食道变小，产生的阻力有所增大，导致最后失败。同时，在长时间并未进食的影响下，胃腔隙回缩会有所变小，并且减少胃液分泌，胃管比较容易发生反折盘曲，进而留置失败。参考文献 1李智敏，廖明珍.脑卒中吞咽障碍患者间歇口腔胃管营养的护理体会J.蛇志，2013.25(4)477-488.2杨柳.脑梗死患者吞咽障碍的早期康复护理效果J.中国医药指南,2023,21(01):188.3梁菁靖.儿科护理与操作技术M.北京：北京科学出版社，2018,118.4陈朔晖，徐红贞.儿科护理技术操作及风险防范M浙江大学出版社，2014,141-144.5赵晓云,范兰兰.高龄长期鼻饲患者出现胃食管反流的影响因素及护理措施分析J.临床医学研究与实践,2022,7(13):7-10.6魏引峰.舒适护理对普外科留置胃管患者的护理效果及其负性情绪改善分析J.当代临床医刊,2022,35(04):115-116.