心律失常药物治疗(临床医学).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常的药物治疗,广东药学院,李国标,心律失常的诊断方法,病史及体检,常规心电图,动态心电图,电话传输心电图监测,可植入式循环心电图记录仪（,ILR,）,食道心电图,心脏电生理检查：经食道心房调搏,腔内电,生理检查,心律失常治疗前思考,有无器质性,心脏病？,有无心功能不全？,有无电解质紊乱？,有无诱发因素及可去除的病因？,心律失常的危险性如何？,要不要治疗及如何治疗？,心律失常处理程序,心律失常的治疗方法,药物治疗,:,缓慢心律失常及快速心律失常,起搏治疗,有症状的,SSS,有症状的,AVB,抗心动过速起搏,ICD,：,非一过性或非可逆性因素引起的持续性室速或室颤,电复律和电除颤：,AF,、,AFL,、,SVT,、,VT,、,VFL,、,VF,射频消融治疗,：,SVT,；,AFL,；,IVT,；,AT,；,PAF,快速心律失常的药物治疗,需要处理的快速心律失常,室上性心律失常,窦速：病因治疗（应激，心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率,AT,：主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作,折返性,AT,可终止发作，自律性增高的持续性房速以减慢心室率为主,需要处理的快速心律失常,SVT,：一般均可以终止发作,Af,/AF,伴快速心室率：,最好能终止发作,大多数病例以减慢心室率为处理目标,伴预激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者，即使阵发房颤、房扑，也应终止,需要处理的快速心律失常,室性心律失常,VT,：无器质性心脏病偶发短阵室速可观察。持续室速，不论是否合并其他情况都应处理,Vf,：必须按心肺复苏原则抢救，及早电除颤,PVC,：并非室早都需处理，只合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况治疗,（如低血钾、洋地黄中毒、,QT,延长综合征可,诱发严重心律失常）,主要治疗原发病和诱因,处理原则,治疗原发病和诱因,终止心律失常,有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍,如,S-VT-,首要和立即,有些无可寻找病因，如,SVT,唯一治疗目标,改善血流动力学,有些不易立刻终止，但快室率使血流动力学恶化，减慢室率使病人好转，如快室律,Af,/AF,处理原则,预防猝死,如尖端扭转,VT,复合药物静点,/,起搏,治疗方法评价,类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用,a,类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持,b,类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用,未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望,但需证实，不推荐使用,类：不可接受，无益，可能有害,心律失常处理程序,室上性心律失常药物治疗,室上性心律失常药物治疗,SVT,先试用,迷走神经刺激,无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、,地尔硫卓）（,）和腺苷,也可选用,阻滞剂（,）、普罗帕酮（,a,）、,地高辛（,b,）,有条件可食管心房调搏,必要时电转复,室上性心律失常药物治疗,室上性心动过速,当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（,a,）、,胺碘酮（,a,）、,氟卡胺（,a,）、,索他洛尔（,a,）。,心功能受损时，选用地高辛（,b,）、,胺碘酮（,b,）、,地尔硫卓（,b,）。,室上性心律失常药物治疗,房颤,/,房扑,预激伴房颤,/,房扑一般应立即电转复，,药物治疗,心功能正常：普罗帕酮（,b,）、,索他洛尔（,b,），,普鲁卡因胺（,b,）、,胺碘酮（,b,）、,氟卡胺（,b,）,心功能受损只能选择胺碘酮（,b,）,室上性心律失常药物治疗,房颤,/,房扑,转复窦律,电转复效果最确实，成功率高，副作用小,心功能正常可试用静脉普罗帕酮（,a,）、,普鲁卡因胺（,a,）、,胺碘酮（,a,）、,索他洛尔（,b,）,顿服普罗帕酮,600mg,心功能受损时选用静脉胺碘酮（,b,）,目前新,类药多有转复房颤的作用，如多非利特,dofetilide,替他沙米（,Tedisamil,）,室上性心律失常药物治疗,房性心动过速,刺激迷走、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速诊断,考虑为折返性者应试图终止发作,心功能好可选用,阻滞剂（,b,）、,钙拮抗剂（,b,）、,地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（,b,）、,静脉氟卡胺（,b,）、,静脉普罗帕酮（,b,）,心功能受损时可用地尔硫（,b,）、,胺碘酮（,b,）、,地高辛（未确定类）。,室上性心律失常药物治疗,房性心动过速,自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩大和心衰,心功能不全，综合治疗,心律失常只用药控制心室率，如地高,辛，胺碘酮,日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏明显回缩,常需射频消融,室性心律失常的治疗,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速：,首先明确诊断：病史、,12,导联、食管心电图,若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷,在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺,有心功能损害时只可使用胺碘酮,注意促心律失常作用,稳定的单形或多形室速处理程序,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的单形室速,可先药物治疗,静脉普鲁卡因胺（,a,）、,索他洛尔（,a,）、,胺碘酮（,b,）和,-,阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,电转复,室性心律失常的治疗,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,不稳定者应按室颤处理,稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,停用致,QT,延长药,纠正电解质紊乱,静注镁剂（未确定类）,临时起搏（未确定类）,异丙肾（未确定类）,利多卡因（未确定类）,室性心律失常的治疗,多形性室速：,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,胺碘酮（,b,）、,利多卡因（,b,）、,普鲁卡因胺（,b,）、,索它洛尔（,b,）、,-,阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,室性心律失常的治疗,室颤,/,无脉搏的室速：,首先进行,3,次除颤（,类）,不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）,抗心律失常药首选胺碘酮（,b,）,利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,室颤,/,无脉搏室速处理程序,抗心律失常药物的应用,抗心律失常药的分类,类,：钠通道阻滞药：,A,类,适度阻滞钠通道,奎尼丁,B,类,轻度阻滞钠通道,利多卡因,C,类,明显阻滞钠通道,氟卡尼,类,：,肾上腺素受体阻滞药,普萘洛尔,类,：选择性延长复极的药物,胺碘酮,类,：钙拮抗剂,维拉帕米,其它,：,腺苷,抗心律失常药,胺碘酮,适应证,除颤后的室颤,/,室速（,b,）,血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽,QRS,心动过速（,b,）,控制快速房颤、房扑、房速的室率（,b,）,特别适用于有心功能受损的病人,抗心律失常药,胺碘酮,促心律失常作用少,负荷量,150mg,，,10,分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给,300mg,静注,维持量,1mg/,分，,6,小时后减至,0.5mg/,分,每日总量可达,1.2-2g,主要副作用是低血压,和心动过缓,抗心律失常药,普鲁卡因胺,适应证,抑制房性及室性心律失常,转复各种室上性心律失常（,a,）,控制快速房颤的室率（,b,）,未明确诊断的宽,QRS,心动过速,剂量,20mg/,分至心律失常消失，低血压或,QRS,增宽,50%,，或总量达,17mg/kg,紧急情况下可,50mg/kg,至最大剂量,应监测,ECG,和血药浓度，特别是用药超过,24h,抗心律失常药,索他洛尔：,适应证：室性和室上性心律失常,剂量：,1,1.5mg/kg,静注，,10mg/,分,注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速,心功能不好时慎用,抗心律失常药,利多卡因,适应证,可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人,室颤,/,无脉搏室速除颤后（未确定类）,控制有血流动力学影响的室早（未确定类）,血流动力学稳定的室速（,b,）,不推荐用于无室早的,AMI,的预防,静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,抗心律失常药,利多卡因,心脏停搏时，只可静推。剂量,1.0,1.5mg/kg,，,无效,3,5,分钟可重复，总量,3mg/kg,负荷量后可用,1,4mg/,分静滴,24,小时后应减量，以减少毒副作用,心功能不好，,70,岁以上老年人，肝功能异常者应减量,抗心律失常药,-,阻滞剂,适应证：急性冠状动脉综合征（,类）,用法,阿替洛尔：,5mg,静注,5,分钟，,10,分钟后,5mg,，,然后口服,美托洛尔：,5mg,静注,5,分钟，可间隔,5,分钟,3,次，共,15mg,，后口服,-,阻滞剂机理,-,受体的作用,内向,Na,外向,K,内向,Ca,-,受体阻滞剂,相反,3,种离子通道阻滞作用,其他作用无临床意义,负性频率、传导、肌力，延长不应期,抗心律失常药,-,阻滞剂,艾司洛尔,控制房颤和房扑的室率（,类），异位性房早（,b,），,不适当窦速（,b,），,扭转性室速（起搏后,b,）,0.5mg/kg,静注（,1,分钟），继以,50g/kg/,分钟静脉维持。,4,分钟后无效可重复负荷量，维持量加至,100 g/kg/,分，以此类推。最大维持量,300 g/kg/,分，连续用药,48,小时,抗心律失常药,溴苄胺：,作用复杂，有低血压等副作用,已无厂家生产,2000,年心肺复苏指南中取消了本药,镁剂：,只可用于低血镁和扭转性室速,不推荐,AMI,后常规预防性应用,剂量：,1,2g,加入,5%G 50,100mlS,静滴,抗心律失常药,腺苷,/ATP,用于终止交界区参与,SVT,对其他,SVT,无效，但减慢交界区传导有助于诊断,不用于诊断未明确宽,QRS,心动过速,起始剂量,6mg,，,1,3,秒内注入,无效,1,2,分钟后可给,2mg,副作用多见,但短暂,抗心律失常药,氟卡胺,静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人,Ibutilide,用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果,剂量：,1mg,静注,10,分钟，间隔,10,分钟可重复,需持续心电监测,4,6,小时，防止扭转性室速,抗心律失常药,钙拮抗剂,只用于终止室上速和控制快速房颤的室率,维拉帕米可用于某些特殊类型的室速,普罗帕酮,口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性或室性心律失常,有比较明显负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍病人,