AECOPD抗菌治疗及诊断案例学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,AECOPD,抗菌治疗的,(De),新进展,第一页，共四十三页。,主,(Zhu),要内容：,1,、COPD,的流行病学,2、,AECOPD,频繁发作的危害,3、,AECOPD,病原学及“细菌,(Jun),负荷”在发病中的作用,4、国际及国内指南对,AECOPD,的治疗要求,第二页，共四十三页。,COPD,的,(De),流行病学,第三页，共四十三页。,The Global Impact of COPD,COPD is the second commonest chronicnon-communicable disease:600 x10,6,cases world-wide,COPD causes 3 million deaths per year,(,WHO Health Report 1997),The burden of COPD is increasing(DALY):In 1990 COPD was the 12th largest burden,in 2050 5th,(,Murray 174:740-3),第四页，共四十三页。,Vital Statistics of the US(NHS),Death Rates 20 Year Trends,(age-adjusted),Proportionof 1966 Rate,Coronaryheart disease,Stroke,COPD,2.0,1.5,1.0,0.5,0,USA 19661986,All othercauses,第五页，共四十三页。,近期发现,已做出,COPD,诊断的要比实,(Shi),际的少,疾病的认知不足，肺功能检查不足,第六页，共四十三页。,日本,Dr.Y.Fukuchi,报告,从20000个家庭随机调查，年龄 40岁,(Sui),，吸烟,史 15年，经肺功能筛查：,校正发病率 9.1%，相当于全国 530万患者,而以前健康和福利部调查患病率 0.2%，仅相当,22万名患者,第七页，共四十三页。,美国,CDC,全国健康调查（2002.8）,COPD,的患病人数比此前经医生,(Sheng),诊断,COPD,并报告的人数相差 2.5倍,第八页，共四十三页。,我,(Wo),国,COPD,流行病学概况,中国呼吸病死亡 城市第4位(13.89%)农村第一位(20.04%),全国每年因,COPD,死亡100万人,COPD,至残500-1000万人,90年代调查:北,(Bei),方和中部15岁以上人群,COPD,发病率3%;北京4.5%;辽宁1.6%;湖北1.8%;估计全国患病人数2500万人.,第九页，共四十三页。,我国近年部分,(Fen),地区40岁以上 人群,COPD,患病率的调查,地,(Di),区 患病率,COPD,数/流调人数,北京(延庆县)9.11%148/1624,广东(韶关、广州）9.40%309/3286,天津市 10.52%119/1131,总体 9.53%576/6041,（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。,2004。9。沈阳）,第十页，共四十三页。,沈阳市周边农村40岁以上,(Shang),人群,COPD,患病率,地区,(Qu),患病率,COPD,数/流调人数,于洪区 5.14%51/993,黑山县 8.55%87/1017,总体 6.87%138/2010,（中国医大呼研所待发表资料）,第十一页，共四十三页。,AECOPD,频繁,(Fan),发作的危害,第十二页，共四十三页。,AECOPD-,不,(Bu),同的定义,症状增加和,/,或医,(Yi),疗需要增加,气促、咳嗽、咳痰加重并持续一周或以上,Gross NJ,J Respir Dis,2001,，,22,：,S65-8,气促、咳嗽和痰量增加,ACP-ASIM/ACCP,Ann Intern Med,2001,134:595-9,气促加重是主要表现，常伴喘息和胸部紧迫感，咳嗽和痰量增加，痰的颜色和粘度改变，发热,GOLD,2001,指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,中华结核和呼吸杂志，,2002,，,25,：,453-60,第十三页，共四十三页。,AECOPD,常用的可操作定义（欧美共识会议）,与稳定期相比，病人情况持续恶化,(Hua),，超过日间正常的变化,(Hua),，即有,COPD,基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整,Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401S,目前大多数研究仍采用,Anthonisen,的定义和分型标准,气促加重,痰量增加,痰变脓性,AECOPD-,不同的,(De),定义,第十四页，共四十三页。,COPD,急,(Ji),性发作2次/年的危险因素,年龄,(Ling),增大,肺功能受损程度加重,慢支粘液分泌过多,既往发作频繁,每日均发作咳嗽和喘鸣,支气管炎症状,(Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s),第十五页，共四十三页。,Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52,FEV,1,(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,(Nian),109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的,(De),影响平均 FEV,1,=1.00 L,频发加重，每年下降 4.22%,非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD,对肺功能的影响,第十六页，共四十三页。,AECOPD,的肺功能恢复时,(Shi),间,Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613,每日平均呼气峰流速,(,PEFR),，,以基线,(Xian),%表示,95,96,97,98,99,100,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,平均恢复时间:,PEFR 6,天,症状,7,天,75%,在35天,PEFR,恢复，7%在91天仍未恢复,天,第十七页，共四十三页。,急性,(Xing),发作次数和治疗失败的关系,Dewan NA,et al.Chest.2000;117:662-671,n=107,至少,有,(You),一次治疗失败的病例数,(%),24,个,月内急性发作的次数,1,2,3,4,5,6,7,8,6,24,44,38,100,100,100,100,0,20,40,60,80,100,第十八页，共四十三页。,AECOPD,对,COPD,进,(Jin),展的影响,AECOPD,导致肺功能损失，在,COPD,的进展中起到重要的作用。,发作次数高的患者的肺功能损失显著高于,(Yu),发作频率少的患者。,抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加。,第十九页，共四十三页。,AECOPD,对生活质量,(Liang),的影响,Aaron,SD,et al.Chest 2002;121:688-696,2,3,4,5,6,0,10,0,10,0,10,0,10,所有病,(Bing),人,(n=66),复发病人,(n=17),没有复发病人,(n=49),对照病人,(n=10),天,CRQ,评分,呼吸困难,疲劳,情绪,控制,第二十页，共四十三页。,COPD,急性,加重对,(Dui),患者的影响,Q.A.7(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200),在,上一次急性,(Xing),加重中，,患者,.,10,24,41,45,45,58,很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动,必须呆在床上,/,整天咳嗽,服用大剂量药物但仍能正常生活,必须停止工作,可以走动但不能开车或作运动/或累活,可以走到另一间屋子,%,第二十一页，共四十三页。,COPD,急,(Ji),性,加重,Q.A.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200),急性,(Xing),加重对健康的影响,13,20,35,37,37,42,咳嗽加剧,呼吸困难加重,疲乏加重,痰量增加,胸痛频率增加,发热,8-10(=,显著影响),评分1-,10:,影响程度,报告8-,10,的百分比,第二十二页，共四十三页。,COPD,急性,(Xing),加重,Q.A.8(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200),由,(You),于,急性加重,.,17,19,22,27,27,30,32,33,必须取消外出旅行,想一个人独处,/,几乎没有亲密朋友,/,家庭,不能同伴侣进行性生活,评分1,-10:1-3 =,与我的感受完全不同,8-10=,与我的感受非常接近,丧失精力/兴趣作我计划作的事情,害怕冬天的来临,对自己感到很沮丧,感到很恐惧,整天呆在床上/住院,报告 8-,10,的百分比,第二十三页，共四十三页。,目前治疗方,(Fang),案,Q.C.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200),患者,对,(Dui),抗生素治疗的期望,23,27,27,36,40,55,迅速缓解症状,延长无急性加重间隔,副作用少,增加重新处理日常琐事的能力,降低治疗费用,合适剂量,%,第二十四页，共四十三页。,AECOPD,病原学及“细菌负荷”在发病中的,(De),作用,第二十五页，共四十三页。,COPD,中的细,(Xi),菌感染,菌株特异性免疫反应,+/-,抗生,(Sheng),素,感染菌株被清除,持续感染,获得新的,NTHI,菌株,临床症状水平,组织侵入,抗原性改变,急性发作,定植,第二十六页，共四十三页。,慢性细菌,(Jun),定植,慢性,(Xing),炎症,(,细菌,+,宿主,-,介导的免疫因子,),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:,呼吸道病毒,新的细菌菌株,环境刺激,急性或慢性炎症,(,细菌,+,宿主,-,介导的免疫因子,),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,吸烟/刺激物,慢性循环,急性循环,发病机制,第二十七页，共四十三页。,AEC0PD,病,(Bing),原学,Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385s,80%,感,(Gan),染,20%,非感染,细菌病原体,40-50%,病毒感染,30-40%,非典型致病菌,5-10%,环境因素,服药的依从性差,第二十八页，共四十三页。,COPD,急性发作的临床和细菌学,(Xue),特点,脓性 粘液性,（可能细菌）（可能非细菌）,FEV,1,55.922 66.823,痰颜色 黄/绿 白色,痰培养,(Yang),阳性（)90 33,痰细菌10,7,（)83 17,未用抗生素是否恢复 不确定 是,(Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s),第二十九页，共四十三页。,AEC0PD,的主要,(Yao),病原菌,Obaji 18:1-11,9614,687,1402180,14 项研,(Yan),究,48.6,53.7,28.188.6,痰标本,总数,均值,范围,注释,病例数,培养阳性,31.2,1350,未定型的,流感嗜血杆菌,14,421,卡它莫拉菌,14.2,726,肺炎链球菌,占总分离株数的百分比,第三十页，共四十三页。,AECOPD,中细,(Xi),菌负荷的“阈值理论”,Miravitlles.Eur Respir J 2002;20(Suppl 36):9-19,复发时,(Shi),间,修正因子,细菌负荷量(,CFU/ml),时间(天,),临床阈值,AB1,AB2,AB3,AE,AB,治愈,治愈,治愈,Stop,AB,第三十一页，共四十三页。,影响临床“阈,(Yu),值”水平的因素,内在因素,肺功,(Gong),能水平,吸烟数量,防御机制受损,合并疾病,气道高反应性,年龄,外在因素,细菌种类,寒冷,空气质量,稳定和发作期治疗,第三十二页，共四十三页。,AECOPD,后细菌持续存在和气道炎症,(Zheng),的关系,White et al.Thorax 2003;58:680-685,白三,(San),烯,B4(nM),100,10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌,被清除,第10天细菌,持续存在,p0.001,p0.001,Day,髓过氧化酶(,units/ml),10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌,被清除,第10天细菌,持续存在,p0.05,p0.001,Day,第三十三页，共四十三页。,AECOPD,患者病,(Bing),原菌的数量明显增加（,PSB,证实）,细菌定植伴随有炎症标志物的浓度增加（痰、,BAL),支气管炎症反应和气道中细菌负荷量增加直接相关（,CB,与支扩）,所以推测：出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷,由此也对临床治疗提出更高的要求，即不仅要有效治疗急性发作，同时也要有效降低细菌负荷，减少急性发作。,第三十四页，共四十三页。,国际,(Ji),及国内指南对,AECOPD,的 治疗要求,第三十五页，共四十三页。,AECOPD,不,(Bu),是,CAP,CAP,发,(Fa),病前是健康人,全是感染,可完全康复,有诊断试验,无合并用药,无复发,AECOPD,发病前是病人,不全是感染,有后遗症,无诊断试验,合并用药,复发,考虑,基线特征,感染标准,痊愈标准,诊断标准,药物控制,复发时间,第三十六页，共四十三页。,AECOPD,不,(Bu),是,CAP,AECOPD,是,COPD,患者,(Zhe),在疾病进程中的一个常见的导致,COPD,病情加重的重要危险因素。,AECOPD,是主要表现为与稳定期不同的症状变化。,目前,AECOPD,的治疗比较混乱，,缺乏明确的治疗标准（采用与,CAP,相同的标准）,COPD,患者的诊断率低,AECOPD,治疗失败导致复发，并进一步导致,COPD,恶化，导致肺功能损失，及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键环节。,第三十七页，共四十三页。,GOLD COPD,治疗的目,(Mu),标,阻止疾病的进展,缓解症状,改,(Gai),善运动的耐受性,改善健康状况,防止并治疗并发症,阻止并治疗急性加重,降低死亡率,GOLD,2001,第三十八页，共四十三页。,AECOPD,疗效评价需,(Xu),考虑：,短期后果,治愈/改善,恢复速度,细菌负荷减少,(,清除),支气管炎症反应,(Ying),减少,生活质量,肺功能,长期后果,离下次急性发作的时间,COPD,进展,生活质量,社会和整体经济学分析,第三十九页，共四十三页。,AECOPD,抗菌治,(Zhi),疗策略：,应该符合,GOLD,的总体治疗原则，体现在,减少,AECOPD,的发病次数,延长两次急性发作的间期,迅速改善患者,(Zhe),症状,改善肺功能,早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。,第四十页，共四十三页。,小,(Xiao),结：,COPD,对社会的负担日益严重。,AECOPD,严重损失肺功能，是,COPD,进展的重要环节。,合理的抗菌药物治疗，不仅要考虑短期的治疗结果，更要注意长期的治疗结果。包括稳,(Wen),定期延长,减少发作,延缓病程进展,生命质量改善,社会负担和经济负担减轻.,第四十一页，共四十三页。,谢,(Xie),谢,(Xie),!,第四十二页，共四十三页。,内,(Nei),容总结,AECOPD抗菌治疗的新进展。Proportionof 1966 Rate。日本 Dr.Y.Fukuchi报告。史 15年，经肺功,(Gong),能筛查：。CDC 全国健康调查（2002.8）。全国每年因COPD死亡100万人,COPD至残500-1000万人。我国近年部分地区40岁以上 人群COPD患病率的调查。症状增加和/或医疗需要增加。109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功,(Gong),能的影响平均 FEV1=1.00 L。75%在35天 PEFR恢复，7%在91天仍未恢复。(n=10)。UK:n=100。8-10(=显著影响)。评分1-10:影响程度。想一个人独处/几乎没有亲密朋友/家庭。8-10=与我的感受非常接近。Q.C.5(c)。谢谢,第四十三页，共四十三页。,