压疮的分级护理内容学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,压疮的分级和护理原,(Yuan),则,第一页，共三十一页。,压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。,在压疮治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当,(Dang),的方法和手段,第二页，共三十一页。,压,(Ya),疮（,Pressure Sore),定义：,是机体某一部位因,(Yin),长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。,在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。,第三页，共三十一页。,概,(Gai),述,流行病学分析压疮一般分为三类：,青年人神经病变患者；,高龄患者；,住院患者;,压疮的确切发病率难以确定,(Ding),，原因是数量变化很大。患者在住院期间有310的病人发生压疮。,第四页，共三十一页。,概,(Gai),述,文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高,(Gao),龄患者流行病学可增加到2032；70岁或70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10。,第五页，共三十一页。,概,(Gai),述,压疮,发生率(国外有关资料统计,),住院老年人，发生率为1025。,急救医院，发生率为9.2。,一般医院的发生率为314。,患病未入院而在家中治疗,(Liao),发生率为50%,压疮病人的护理量增加50%,第六页，共三十一页。,压疮的,(De),分级传统分级方法,根据临床表现，压疮可分为三期：,I,红斑期,：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。,II,水疱期,：毛,(Mao),细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,第七页，共三十一页。,压疮的,(De),分级传统分级方法,III,溃疡期,浅度溃疡期,：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。,临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成,(Cheng),。,深度溃疡期,：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。,第八页，共三十一页。,压疮的分级,(Ji),国际分级,(Ji),方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel(2007),标准分级,可疑深部组织损伤期,：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛,Stage 1,:,皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.,Stage 2,:,皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等),Stage 3,:,伤口侵入皮下组织,但尚,(Shang),未侵犯肌膜.(火山状伤口),Stage 4,:,伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等,不可分期,：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖,第九页，共三十一页。,可,(Ke),疑深部组织损伤期,：,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能,(Neng),会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能,(Neng),会快速发展成为深层组织的破溃。,第十页，共三十一页。,Stage 1,:,局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危,(Wei),人群。,第十一页，共三十一页。,Stage 2,真皮层部分缺损，表,(Biao),现为有光泽或干的浅表,(Biao),、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表,(Biao),现为一个完整或破溃的水疱。,第十二页，共三十一页。,Stage 3,全皮层缺损。可见,(Jian),皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此,III,期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。,第十三页，共三十一页。,Stage 4,:,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和,/,或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此,IV,期溃疡,(Yang),会比较浅表。,第十四页，共三十一页。,不,(Bu),可分期,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和,/,或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否,(Fou),则无法分期。,第十五页，共三十一页。,如何治,(Zhi),疗？,第十六页，共三十一页。,压疮的,(De),治疗原则,创面局部处理,改善局部血液供应状态，减压；,选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）,全身支持治疗,J,潜在性疾病的治疗,J,营养的补充,J,抗感染,(Ran),措施,外科手术治疗,v,手术清创,v,手术植皮或者皮瓣,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！,伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,第十七页，共三十一页。,各级压疮的,(De),局部处理方法,第十八页，共三十一页。,全国卫,(Wei),生系统护士岗位技能训练和竞赛活动,护理技术项目考核要点,五,(Wu),十、压疮的预防及护理,6.压疮护理：,(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用,透明贴,或者,减压贴,保护。,(2)炎症浸润期：,水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）,覆盖；有水泡者，先覆盖,透明贴,再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。,(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。,第十九页，共三十一页。,I,度压,(Ya),疮-压,(Ya),红,特点,：,身体局部长期受,(Shou),压后，局部血液循环不良，受,(Shou),压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。,使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血,第二十页，共三十一页。,康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明,(Ming),贴）的作用机理,研究发现，当伤口使用,(Yong),康惠尔水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4天内从150,mmHg,降至25,mmHg，,在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。血管形成后，创面的,供血、供氧增加,，氧分压增加，从而又促进肉芽组织的形成。,摘自创伤修复学,电镜下显示：使用水胶体敷料后，局部毛细血管增生情况,第二十一页，共三十一页。,II,度,(Du),压疮-水疱,：,特点,：,进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小,(Xiao),不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,处理方案：,保护皮肤，避免感染。,除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）；,大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。,第二十二页，共三十一页。,III-IV,度压疮的治疗,(Liao),方案,干痂,：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴),黑色坏死组织,/,黄色腐肉,：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料,肉芽生长期,：溃疡糊泡沫敷料,窦道（潜行）,：1）渗,(Shen),出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料,2）渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料,感染伤口,：银离子泡沫敷料,第二十三页，共三十一页。,张,X,男,73,岁,因骨折在家卧,(Wo),床一星期,入院治疗。因骶尾部长期受压而形成的四度压创。伤口创面大小,7X6cm,。在院经多种治疗效果不佳,于,8,月,6,日清创胶开始处理伤口。,第二十四页，共三十一页。,使用清创胶,+,渗液吸收敷料，至,8,月,25,日，新生肉芽组织从基底部向上生长，基本已包裹肌,(Ji),腱组织，开始使用溃疡糊,+,渗液吸收敷料，隔日换药一次。,第二十五页，共三十一页。,至,9,月,8,日，继续促进肉,(Rou),芽组织生长：内敷水胶体敷料溃疡糊，外敷渗液吸收贴，隔日换药一次。,至,9,月,22,日开始回家,(Jia),自行换药起,新生肉芽组织完全从基底部向外生长,第二十六页，共三十一页。,至,10,月,28,日，新生组织上皮化，伤口,(Kou),基本愈合。,第二十七页，共三十一页。,8.6,8.25,10.2,9.8,9.22,第二十八页，共三十一页。,康惠尔山,根据伤口不同时期的特点和需,(Xu),求，选择不同的敷料,黑色期,黄色期,红色期,粉色期,渗出液,伤口分期,清创胶,藻酸盐填充条,泡沫敷料,银离子抗菌敷料,溃疡糊,溃疡粉,溃疡贴,透明贴,溃疡贴,透明贴,外层敷料,内层敷料,第二十九页，共三十一页。,预防为主,(Zhu),，全面治疗,第三十页，共三十一页。,内容,(Rong),总结,压疮的分级和护理原则。在压疮治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。患者在住院期间有310的病人发生压疮。文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到2032。70岁或70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10。住院老年人，发生率为1025。一般医院的发生率为314。Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)。Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)。Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等。即,(Ji),便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃,第三十一页，共三十一页。,