恶性胸膜间皮瘤诊断及治疗主题.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,恶,(E),性胸膜间皮瘤,第一页，共五十页。,主,(Zhu),要内容,概述及流行病学,诊,(Zhen),断和分期,治疗,第二页，共五十页。,主要内,(Nei),容,概述及流行病学,诊断和分,(Fen),期,治疗,第三页，共五十页。,概,(Gai),述,恶性胸膜间皮瘤（,MPM,）来源于胸膜间皮细胞，是,一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤,分为局限型和弥漫型两种,局限型多为良性或低度,(Du),恶性,弥漫型多为高度恶性,第四页，共五十页。,根据组织形态,中位生存期,(Qi),上皮型,18,个月,肉瘤型（纤维型）,8,个月,混合型,11,个月,第五页，共五十页。,流行病,(Bing),学,恶性胸膜间皮瘤,(MPM),和石棉暴露密切相关，从,石棉暴露到,MPM,发病潜伏期一般为,40,年,(15-67,年,),美国现在每年的发病人,(Ren),数约,2000-3000,例,西欧每年发病约为,5000,例,澳大利亚自,1981,年的,20,年以来，发病率逐年上升,1.,廖美琳,恶性胸膜间皮瘤,p25,17,2.Peto J,et al.,Br J Cancer 1999;79(3-4):666-672,第六页，共五十页。,流行病,(Bing),学,国内认识石棉暴露危害性和开展研究,(Jiu),稍迟，估计高峰未到,1958,年：国内首次报道,1996,年,1,月：收集到的文献资料约,500,例,包括一部分局限性胸膜间皮瘤,云南大姚县部分地区发病率为,85/10,6,人年,(1977-1983),177.5/10,6,人年,(1987-1995),第七页，共五十页。,主,(Zhu),要内容,流,(Liu),行病学,诊断和分期,治疗,第八页，共五十页。,诊,(Zhen),断,主要症状,持续,(Xu),性胸痛和呼吸困难,咳嗽,体重减轻,发热,盗汗,第九页，共五十页。,体征,呼吸音降低或消失,单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸”,胸廓运动,(Dong),受限,第十页，共五十页。,影像学检查,CT,示胸膜不规则增厚，胸膜,多发强化结节,(Jie),，大量胸腔积液,第十一页，共五十页。,第十二页，共五十页。,2010,欧洲呼,(Hu),吸年会诊疗指南,胸部,X,光片可显示胸腔积液或胸膜增,(Zeng),厚。但胸片单,独不能用于诊断,MPM,。,胸部,CT,也不是诊断,MPM,的金标准，但弥漫性或结,节性的胸膜增厚可以提示,MPM,MRI,、,PET,扫描不能用于诊断间皮瘤。,推荐胸腔镜。,第十三页，共五十页。,常,(Chang),用诊断方法,诊断方法,敏感度,胸水细胞学,26%,细针活检,20.7%,胸水细胞学,/,细针活检,38.7%,胸腔镜活检,98.4%,金标,(Biao),准,Boutin C,et al.,Cancer 1993,;72(2):,389-393,第十四页，共五十页。,第十五页，共五十页。,MPM-1,NCCN,Practice Guidelines,in Oncology v.1.2013,MPM,的,(De),诊断,Guidelines Index,MPM Table of Contents,Staging,Discussion,References,初步评,(Ping),估,复发性胸膜积液和,/,或胸膜增厚,胸部增强,CT,胸部穿刺的细胞学评估,胸膜活检（例如，,Abrahms,针，,CT,引导下活检，胸腔镜,活检,首选,，或开胸活检,),确诊,MPM,推荐多学科综合治疗,MPM,See Pretreatment Evaluation(MPM-2),可溶性间皮素相关肽,(可选,),Note:All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.,Clinical Trials:NCCN believes that the best,management of any cancer patient is in a clinical trial.Participation in clinical trials is especially encouraged.,Version 1.2010,01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network,Inc.All rights reserved.,These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,第十六页，共五十页。,免疫组化（鉴别腺癌及,(Ji),上皮样间皮瘤）,第十七页，共五十页。,免疫,(Yi),组化,腺 癌,项 目,MPM,非肺性 肺 性,(%positive),(%positive)(%positive),Thrombomodulin(,凝血调节蛋白),91,(-),(-),MC(,间皮细胞抗体),(+),(-),(-),Calretinin(,钙网膜蛋白),HBME-1,83,(+),(-),(-),(-),(-),Ber-EP4,（糖蛋白）,1,20,83,87,100,CEA(,癌胚抗原）,9,11,50,100,93,TTF-1(,甲状腺转录因子),(-),(-),70,Leu-m,1,CD15,0,8,58,69,100,第十八页，共五十页。,免疫,(Yi),组化,腺 癌,项 目,MPM,非肺性 肺 性,(%positive),(%positive)(%positive),Keratin(,细胞角蛋白、,CKS),100,100,100,AUAI,(-),(+),(+),B72.3,0,4,30,40,(+),HFMG-2,0,44,30,40,75,96,Vimentin,（波纹蛋白,),84,100,91,100,EMA,（上皮膜抗原）,0,75,85,91,100,第十九页，共五十页。,免疫组化,(Hua),（鉴别鳞癌及肉瘤样间皮瘤）,第二十页，共五十页。,分,(Fen),期,MPM,分期系统尚未达成共识,相对于分期预测预后的局限性，组织学分型可能是更,有价值,(Zhi),的预后指标,第二十一页，共五十页。,国际间皮瘤研究,(Jiu),组织、国际抗癌联盟,(,UICC),第二十二页，共五十页。,第二十三页，共五十页。,主要内,(Nei),容,概述及流行病学,诊断和分期,治,(Zhi),疗,第二十四页，共五十页。,第二十五页，共五十页。,第二十六页，共五十页。,外科治,(Zhi),疗,是目前唯一可能获得根治性疗效的手段,分为,(Wei),姑息性和相对根治性,因,MPM,常呈弥,漫,性生长并易于复发，外科治疗的实,际效果往往不尽如人意，仅极少数较局限的病例可,彻底切除,第二十七页，共五十页。,因,(Yin),为未切除的肿瘤边缘能够再生。胸膜内层，特别,是在心包膜和纵隔，边缘的,1,2cm,不能被切除。因,此，认为所有的外科手术切缘都是阳性的。,第二十八页，共五十页。,MPM-B,NCCN,Practice Guidelines,in Oncology v.1.2013,Guidelines Index,MPM Table of Contents,Staging,Discussion,References,外科切除原则,应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除，,手术的目的是减灭肿瘤细胞，如果不能多个位点切除，手术应停止,.,手术的选择是：（,1,）胸膜切除术,/,剥脱术,(P/D),，完整,(Zheng),切除胸膜和所有肿瘤,;,（,2,）胸膜肺切除术,(EPP),，,切除整块胸膜，肺，膈肌和心包。并进行纵隔淋巴结清扫,;,对于早期疾病,(,病变限于胸膜，没有,N2,淋巴结转移,),，组织学类型为上皮型的高风险患者，胸膜切除术,/,剥,脱术,(P/D),是第一的选择。,如果存在,N2,淋巴结转移，手术切除仅限于在,MPM,专业中心的临床研究。,从手术恢复后，病人应进行包括化疗和放疗在内的辅助治疗，采用哪种治疗取决于术前治疗情况和手术,样本的组织学分析。,Note:All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.,Clinical Trials:NCCN believes that the best,management of any cancer patient is in a clinical trial.Participation in clinical trials is especially encouraged.,Version 1.2010,01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network,Inc.All rights reserved.These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,MPM,的外科,(Ke),治疗,胸膜切除术,/,胸膜剥脱术达不到治愈目的，但可缓解症状，特别是对于化学性胸膜固定术无效、且有肺不张综合征的患者。,根治性手术中位生存期：,2024m,，术后复发,50%,。,第二十九页，共五十页。,第三十页，共五十页。,放疗,(Liao),指征,胸膜,(Mo),外肺切除术后或胸膜,(Mo),切除术后的辅助治疗,胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后残留病灶治疗,姑息治疗：疼痛、骨转移、脑转移,预防介入操作引起的沿通道转移（争议）,第三十一页，共五十页。,1 of 3,NCCN,Practice Guidelines,in Oncology v.1.2010,Guidelines Index,MPM Table of Contents,Staging,Discussion,References,放疗的原则,(1 of 3),总体原则,应由放射科医生、外科医生、肿瘤科医生、影像诊断医生和胸科医生对所有患者进行评估，,给予多学科综合治疗的建议,.,多学科综合小组应对术后放疗和或联合化疗的最佳时间进行讨论,.,对于可切除的,MPM,患者，建议给予辅助放疗,.,1-6,辅助放治疗的目的是改善局部控制,.,放疗可预防胸膜术后的种植性播散,.,放疗是有效,(Xiao),缓解胸痛的姑息治疗手段,.,胸膜外肺切除术后，辅助放疗可显著降低局部复发,.,当无法进行进行手术时，高剂量放疗不会改善生存，,并且发生放射损伤,.1,5,6,有关放疗的首字母和缩写同非小细胞肺癌的放疗,.,See NCCN Non-,Small Cell Lung Cancer Guidelines,.,放疗剂量和范围,放疗的剂量应以治疗为目的,.,See,Recommended Doses for Conventionally Fractionated,Radiation Therapy MPM-C 2 of 3,.,辅助放疗的剂量为,50-60 Gy,放疗剂量为,54 Gy,用于半胸放疗、开胸手术切口和引流口都可以耐受，,辅助放疗的剂量可限制影响预后，接受超过,40 Gy,治疗的患者生存期显著长于低于,40 Gy,的生存,(P=0.001),.1,受临近正常组织的照射剂量所限，对于残存微病灶，剂量,60 Gy,，除手术床外，,术后放疗的范围还应包括手术疤痕和胸壁活检区域,.,7-9,4 Gy/,天的分割剂量对缓解胸痛的疗效优于,4 Gy,的剂量，,8,10,虽然用于姑息治疗的放疗的最佳每日剂量和总剂量仍不明确,。,对于术后的预防性放疗，推荐总剂量为,21 Gy(3 x 7 Gy),。,7,11,对于有残瘤的患者，一些有经验的医生可进行近距离放疗或术中体内放疗。,See Radiation Techniques MPM-C 2 of 3,See References MPM-C 3 of 3,Note:All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.,Clinical Trials:NCCN believes that the best,management of any cancer patient is in a clinical trial.Participation in clinical trials is especially encouraged.,MPM-C,Version 1.2010,01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network,Inc.All rights reserved.,These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,MPM,的放,(Fang),疗,第三十二页，共五十页。,胸膜切除术或胸膜剥离术后不推荐进行放射治疗,(Liao),。,EPP,后放疗尚缺乏标准。,第三十三页，共五十页。,化,(Hua),疗,在力比泰,未研发前，顺铂单药治疗,(Liao),的疗,(Liao),效较好,Ong and Vogelzang,J Clin Oncol 1996,药物,病人数,研究数,缓解率（,%,）,阿霉素,66,2,11,表阿霉素,69,2,12,米托蒽醌,62,2,5,顺铂,59,2,14,卡铂,88,3,11,泰素,35,1,9,环磷酰胺,16,1,0,第三十四页，共五十页。,唯一被,FDA,批准的治疗,MPM,一线,(Xian),化疗药物,力比泰,JMCH,研究：,迄今为止MPM,治疗,领,(Ling),域最大,样本的随机、多中心、,期临床研究,Vogelzang NJ,et al.J Clin Oncol 2003;21(14):2636-2644,第三十五页，共五十页。,JMCH,研究：力比泰,/,顺铂方案显著延长,(Chang),MPM,患者生命,Vogelzang NJ,et al.J Clin Oncol 2003;21(14):2636-2644,唯,(Wei),一被,FDA,批准的治疗,MPM,一线化疗药物,力比泰,第三十六页，共五十页。,JMCH,研究：力比泰,/,顺铂方案,(An),的缓解率是顺铂单药的两倍,Vogelzang NJ,et al.J Clin Oncol 2003;21(14):2636-2644,唯,(Wei),一被,FDA,批准的治疗,MPM,一线化疗药物,力比泰,第三十七页，共五十页。,JMCH,研究：力比泰,/,顺铂方案显著改善,MPM,患者,(Zhe),生活质量,Gralla RJ.et al.Proc Am Soc Clin Oncol.2003;22:621(abstract 2496),唯一被,FDA,批准的治疗,MPM,一线化疗药物,力,(Li),比泰,第三十八页，共五十页。,大型临床研究证明，力比泰,/,顺铂方案无论在生存期,(Qi),、缓解率还是生活质量方面，都显著优于顺铂单药方案，是目前治疗,MPM,的标准一线方案,唯一被,FDA,批准的治疗,MPM,一线化疗药物,(Wu),力比泰,第三十九页，共五十页。,第四十页，共五十页。,化疗的最佳疗程尚不确定。,建议如果,(Guo),出现疾病进展或,3,级,-4,级药物毒性或累积剂,量的毒性，应停止化疗,疾病稳定或化疗反应良好的患者在化疗,6,个周期后应,停止化疗。,第四十一页，共五十页。,一线化疗药物治疗后，如果呈现持续性症状缓解和,客观反应，复发时可使用相同的化疗方案。,鼓励患者进入临床,(Chuang),试验。,第四十二页，共五十页。,培美曲塞用于二线化疗,一项入组,243,名患者的,期临床研究中，受试者接受一线化疗,(,不,含培美曲塞,),病情进展后被随机分配入培美曲塞组,(,培美曲塞,500mg,m2,，,21d,为,1,周期,),和对照最佳支持治,(Zhi),疗,(BSC),组，结果两,组总生存无显著差异,(9.7,个月,VS 8.4,个月，,P=0,74),；反应率,(RR),方面，培美曲塞组更高,(18.7,VS 1.7,，,P0.001),。,第四十三页，共五十页。,靶,(Ba),向治疗,Tsao AS et al,J Clin Oncol.2009;27(12):2081-90.,第四十四页，共五十页。,预,(Yu),后评估,美国,CALGB,与欧洲,EORTC,分析了大量参加临床试验的恶性间皮瘤患者,，并确定了以下预后不良因素：,ECOG,评分不良、非上皮组织类型、症状较重、胸痛、呼吸困难、体质量,减轻、年龄,75,岁以上、男性、血红蛋白减低、白细胞计数、血小板、乳,酸脱氢酶。,2010,欧洲呼吸年会诊疗指南,患者体力状态评分和,(He),组织病理亚型是唯一的具有临床意义的预后因素。,第四十五页，共五十页。,第四十六页，共五十页。,疗效评,(Ping),估,建议应用,(Yong),RECIST,标准（测量垂直于胸壁短直径）以,评估,MPM,的客观缓解。,第四十七页，共五十页。,CT,扫描难以鉴别肿瘤组织与化疗后瘢痕组织。,PET,能同时评估肿瘤大小和摄取量。但尚无,(Wu),标准。,第四十八页，共五十页。,谢,(Xie),谢,(Xie),！,第四十九页，共五十页。,内,(Nei),容总结,恶性胸膜间皮瘤。恶性胸膜间皮瘤（MPM）来源于胸膜间皮细胞，是。石棉暴露到MPM发病潜伏期一般为40年(15-67年)。澳大利亚自1981年的20年以来，发病率逐年上升。活,(Huo),检首选，或开胸活,(Huo),检)。应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除，。手术的目的是减灭肿瘤细胞，如果不能多个位点切除，手术应停止.。手术的选择是：（1）胸膜切除术/剥脱术(P/D)，完整切除胸膜和所有肿瘤。并且发生放射损伤.1,5,6。JMCH研究：力比泰/顺铂方案的缓解率是顺铂单药的两倍。疾病稳定或化疗反应良好的患者在化疗6 个周期后应。含培美曲塞)病情进展后被随机分配入培美曲塞组(培美曲塞。组总生存无显著差异(9.7个月VS 8.4个月，P=074)。谢 谢,第五十页，共五十页。,