子宫颈癌及相关问题范例.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,子,(Zi),宫颈癌及相关问题,第一页，共六十六页。,武警总医院妇,(Fu),产科,流行病学与发病因素,在世界范围内：女性生殖系统恶性肿瘤之首,女性癌症发病率第,2,位,仅次,于乳腺癌,北,(Bei),美及欧洲：发病率甚至低于子宫内膜癌和,卵巢癌,发展中国家：女性癌症发病率第,1,位,中 国：女性癌症发病率第,2,位,第二页，共六十六页。,武警,(Jing),总医院妇产科,WHO,统计,:,全世界每年新发宫颈癌约,45,万,1999,年,37.1,万,;2000,年,46.8,万,每年,20,万人死于宫颈癌,中国,:,新发病例,13.2,万,约占世界的,1/3,每年,8,万人死于宫颈癌,据估,(Gu),计全球子宫颈高度癌前病变的妇女有,1000,万例；,低度子宫颈病变的有,3000,万例。,流行病学与发病因素,第三页，共六十六页。,我国宫颈癌主要分布在,中部地区,，,农村高于城市 山区高于平原,构成了,秦岭山脉西段,(Duan),的,高发,地带,1990-92,1973-75,第四页，共六十六页。,年龄分布,呈,(Cheng),双峰状,35-39,岁,60-64,岁,第五页，共六十六页。,武警总医,(Yi),院妇产科,早婚、早育、多产,性交过早、性伴侣多、性卫生差、吸烟、避孕药,男性因素：性伴侣多、,STD,、包茎、阴茎癌,HPV,感染,HSV-,感染,其它,(Ta),STD,感染：,CT,等,遗传因素：癌基因如,c-myc,基因扩增,RASSF1,、,P53,基因失活,错配修复基因突变,流行病学与发病因素,第六页，共六十六页。,508-516,第七页，共六十六页。,2008 Nobel prize in Physiology or Medicine,HPV,HIV,第八页，共六十六页。,GARDASIL-the first cancer vaccine,Human papillomavirus,GARDASIL,第九页，共六十六页。,武,(Wu),警总医院妇产科,HPV,：含,8000,个碱基对的,DNA,病毒,具有高度的宿主和组织特异性,(Xing),人类是其唯一宿主,严格的嗜上皮特点,:,皮肤和黏膜,目前已确定的,HPV,亚型,130,余种,高危型：,16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,低危型,:6,11,30,40,42,43,44,高危型,HPV E6/E7,蛋白是宫颈癌的转化蛋白,病因,:HPV,感染,第十页，共六十六页。,武,(Wu),警总医院妇产科,多数为一过性感染，经过平均,8,个月机体产生免疫后清除,少数持续感染,8-24,个月发展为,CIN,，平均,10,年后发生宫颈癌,HPV,感染后在上皮细胞内多呈游离状态,整合,(He),到,DNA,可诱导细胞转化致癌,关于,HPV,感染,第十一页，共六十六页。,筛查开始时,(Shi),间：性生活开始后,3,年，不晚于,21,岁,终止时间：,70,岁,筛查间隔：传统细胞涂片,1,次,/,年，,TCT 1,次,/,年。,30,岁以后，连续,3,次正常，可,1,次,/2,3,年。,HPV DNA,检测开始于,30,岁，间隔,3,年。,宫颈癌的筛,(Shai),查,美国（,2004,年,NCCN,发布）,第十二页，共六十六页。,宫颈病变防治和,(He),筛查,革命性变化,宫颈阴道细胞,涂,(Tu),片技术,TCT,（液基薄片技术）,CCT(,计算机辅助断层扫描,),TBS,分类,1988,年出台,1991,年修改,2001,年重新修正,2002,年,JAMA,刊出,HPV,检测自动化,HPV DNA,检测或杂交捕获（,HC,）,！,亟待需要建立宫颈癌的筛查制度和方法,第十三页，共六十六页。,关于,(Yu),细胞学检查,TBS,分类,意义不明的不典,(Dian),型,鳞状细胞（,ASCUS,）,不典型鳞状细胞,（,ASC,）,不除外上皮内高度病变的,不典型鳞状细胞（,ASC-H,）,鳞状上皮癌（,SCC,）,低度鳞状上皮内病变（,LSIL,）,鳞状细胞,4,级,高度鳞状上皮内病变（,HSIL,）,第十四页，共六十六页。,关于阴道,(Dao),镜检查,组织学诊断是宫颈病变诊断的,(De),金标准,阴道镜,可以直接描述,可做,Reid,评分,3-5,分：,CIN2,3-4,分：,CIN1,2,分：正常,6-8,分：,CIN3,第十五页，共六十六页。,武警总医院妇产,(Chan),科,第十六页，共六十六页。,七、,治,(Zhi),疗,CIN,消退,持续存在,癌变,CIN,60%,退化，,10%,进展,30%,持续,1%,浸润,CIN,40%,退化，,20%,进展,40%,持续,5%,浸润,CIN,33%,退化,进展为浸润癌,12%,【,CIN,消退与转,(Zhuan),归】,第十七页，共六十六页。,CIN1,病理学诊断一致性较差，有大样本,(Ben),临床试验显示，,43%,符合,CINI,，,41%,为正常，,13%,为,CIN II,或,III,。,另一项研究指出宫颈活检诊断,CINI,者，宫颈环形电切,（,LEEP,）术后有,23%-55%,诊断为,C IN II,或,C INIII,。,CINI,的特点是大部分可自然消退。,可见病灶：切除，冷冻或激光治疗。,无明显病灶，可先按炎症处理，随访，,2,3,月后重复宫,颈刮片细胞学检查，必要时再次活检。,CIN,的处,(Chu),理,CIN 1,第十八页，共六十六页。,有报道称43%的C IN II和32%CIN III 会自然消退，,35%C IN II 和56%的C INIII会持续，而22%的,C IN II和12%的C IN III会进展。需及时治疗。,CIN,：电凝、冷冻、激光，或锥切。,CIN,：,年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切,除术（注意切缘！），术后,(Hou),密切随访。,无生育要求者行子宫全切术。建议：先锥切！,CIN,的处,(Chu),理,第十九页，共六十六页。,有报道称43%的C IN II和32%CIN III 会自然消退，,35%C IN II 和56%的C INIII会持续，而22%的,C IN II和12%的C IN III会进展。需,(Xu),及时治疗。,CIN,：电凝、冷冻、激光，或锥切。,CIN,：,年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切,除术（注意切缘！），术后密切随访。,无生育要求者行子宫全切术。建议：先锥切！,CIN,的,(De),处理,第二十页，共六十六页。,CIN,的妊娠期妇女，产后自然降级可能性相对较高达,68%,，而发展为浸润癌的几率极低，而且即使手术,也有很高的残留病灶可能，有报道妊娠期,LEEP,治疗,C IN II/III,产后发现,47%,有残留病灶。,妊娠期手术出血多及流产率增加。,妊娠期,CIN,的治疗仅限于,(Yu),不能排除浸润癌者。,一般观察至足月分娩后处理。,妊娠期,CIN,的,(De),处理,第二十一页，共六十六页。,宫颈癌是女性生殖器 的恶性肿瘤。,原位癌高发年龄为,30-35,岁，浸润癌为,50-55,岁。,发病率和死亡率均明显,(Xian),下降。子宫颈癌可防、,可治。,最常,(Chang),见,宫颈癌,第二十二页，共六十六页。,多数宫颈癌起源于宫颈移行,(Xing),带。,癌前病,(Bing),变,原位癌,早期浸润癌,浸润癌,8,10,年,第二十三页，共六十六页。,武警,(Jing),总医院妇产科,明显年轻化：生育前及绝经前比例增加,19551964,：,56.278.45,岁,3.42%,（,35,）,19952004,：,43.818.90,岁,24.91%,（,35,）,临床早期（,-,期）比例升高,非鳞癌,(Ai),的比例升高,宫颈癌发病的新趋势,第二十四页，共六十六页。,武警总医院,(Yuan),妇产科,手术、放疗、化疗以及,(Ji),多种方,式联合的综合治疗。,宫颈癌的治疗,宫颈癌的临床实践指南,NCCN 2009,版解读,第二十五页，共六十六页。,NCCN,的组,(Zu),成,21,家美国顶尖肿瘤中心组成的学术联盟。,NCI,指定的,综合癌症中心,（,NCI designated Comprehensive Cancer Center,，,NCI CCC,）和,NCI,指定的癌症中心（,NCI designated Cancer Center,）是在,NCI,指导下进行工作、代表美国癌症研究和治疗最尖端水平的癌症中心。,宗旨：为医生和患者提供,当前最佳,的治疗建议，改善和提高对肿瘤患者的治疗水平。,NCCN,建立了“制,(Zhi),订和定期更新,NCCN,指南,宣传推广指南,建立数据库收集临床反馈,根据反馈针对性推动临床应用指南”的体系，来,推动临床肿瘤诊治水平的规范和提高。,第二十六页，共六十六页。,与,FIGO,指南等一起，成为中国妇瘤医,(Yi),生临床工作的好帮手,推动中国妇瘤临床诊治的规范化，造福妇瘤患者,推动国际先进诊疗技术和理念，与中国国情及中国专家的技术、经验相结合,NCCN,中,(Zhong),国版指南的目标,第二十七页，共六十六页。,宫颈癌,(Ai),FIGO 2009,新,分期,0,期,原位癌（浸润前癌）,I,期,宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）,IA,镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为,IB,IA1,间质浸润深度,IA2,IB1,肉眼可见癌灶最大径线,4cm,IB2,肉眼可见癌灶最大径线,4cm,第二十八页，共六十六页。,II,期,肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下,1/3,IIA,扩散到阴道，无宫旁浸润,IIA1,癌灶最大径线,4cm,IIA2,癌灶最大径线,4cm,IIB,有宫旁浸润,III,期,肿瘤扩展到骨盆壁和,/,或累及阴道下,1/3,和,/,或引起肾盂积水或肾无功能,IIIA,肿瘤累及阴道下,1/3,，没有扩展到骨盆壁,IIIB,肿瘤扩展到骨盆壁和,/,或引起肾盂积水或肾无功能,IVA,肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和,/,或超出真骨盆,IVB,远处转移,宫颈癌,(Ai),FIGO 2009,新分期,第二十九页，共六十六页。,临床,(Chuang),分期（,CERV-1,）,病史和体检,全血细胞计数，血小板检,宫颈活检，病理检查,如有指征，行锥切活检,胸片，,PET,扫描，,CT/MRI,（,IB1,期者,(Zhe),可选择性做）,肝,/,肾功能检查,选择性检查项目（,IB2,期）：,麻醉下检查,膀胱镜,/,直肠镜检查,IA1,期,IA2,期,IB1,期,IIA,期（,4 cm,）,部分巨块型：,IB2,期，,IIA,期,IIB,期,IIIA,IIIB,期,IVA,期,单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌,见初始治疗（,CERV-2,）,见初始治疗（,CERV-2,）,见初始治疗（,CERV-4,）,见初始治疗（,CERV-7,）,检查,临床分期,IB2,期,IIA,期（,4 cm,）,见初始治疗（,CERV-2,）,NCCN,第三十页，共六十六页。,治,(Zhi),疗分类,A1,期,A2,期,B1,期，,A1(4cm),B2,期，,A2(4cm),B,期,意外发现浸润性宫颈,(Jing),癌,第三十一页，共六十六页。,IA1,期：首次治,(Zhi),疗,无淋,(Lin),巴血管腔隙浸润：筋膜外子宫切除术,有淋巴血管腔隙浸润：次广泛子宫切除,+,盆腔淋巴结切除,有生育要求或无法手术：（切缘阴性）锥切后随访观察,第三十二页，共六十六页。,几个,(Ge),概念,筋膜外子宫切除术（,型,(Xing),）,次广泛子宫切除术（,型）,广泛子宫切除术（,型）,第三十三页，共六十六页。,第三十四页，共六十六页。,IA2,期：首次治,(Zhi),疗可选择,广泛子,(Zi),宫切除,+,盆腔淋巴结切除,主动脉旁淋巴结,取样,近距离放疗,+,盆腔放疗,(A,点剂量,:75-80 Gy),要求保留生育功能：广泛宫颈切除术,+,盆腔淋巴切除,主动脉旁淋巴结取样,第三十五页，共六十六页。,淋,(Lin),巴结切除的几个概念,盆腔淋巴结切除术,主动脉旁淋巴结切除术,淋巴结切除、取,(Qu),样、活检,第三十六页，共六十六页。,盆,(Pen),腔淋巴结,（包括宫旁、骶前淋巴结）,主动脉旁淋,(Lin),巴结,第三十七页，共六十六页。,淋,(Lin),巴结手术的几个概念,切除（清扫）,取,(Qu),样,活检,第三十八页，共六十六页。,切,(Qie),除,取,(Qu),样,第三十九页，共六十六页。,活,(Huo),检,第四十页，共六十六页。,在,NCCN,宫颈癌指,(Zhi),南中,盆腔淋巴,(Ba),结,切除,主动脉旁淋巴结,取样,第四十一页，共六十六页。,B1,和,A1,期,(Qi),:,首次治疗可选择,广泛子宫切除,+,盆腔,(Qiang),淋巴结切除,主动脉旁淋巴结取样（,类）,盆腔放疗,+,近距离放疗,(A,点剂量,:80-85 Gy),要求保留生育功能（,B1,期病灶,）：广泛宫颈切除术,+,盆腔淋巴切除,主动脉旁淋巴结取样,未绝经,45,岁早期鳞癌：可保留卵巢,第四十二页，共六十六页。,根,(Gen),治性宫颈切除术适应症,2009 NCCN,指南重大修,(Xiu),订,从,Ib12cm,扩大到所有,Ib1,期（,4cm,）！,第四十三页，共六十六页。,B2,期和,A2:,首次治疗可,(Ke),选择,广泛子宫切除,+,盆腔淋巴结切除,+,主动脉旁淋巴结取,(Qu),样,(2B),盆腔放疗,+,顺铂同期化疗,+,近距离放疗,(A,点剂量,85 Gy),（,1,类）,盆腔放疗,+,顺铂同期化疗,+,近距离放疗,(A,点剂量,75-80 Gy)+,辅助性子宫切除术,(3,类,),第四十四页，共六十六页。,术,(Shu),后处理：,淋巴结阴性,观察,原发肿瘤大、深层间质浸润和,/,或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗,顺铂同期,(Qi),化疗,第四十五页，共六十六页。,术,(Shu),后处理：,盆腔放疗,+,顺铂同期化疗,经阴道近,(Jin),距离放疗（阴道切缘阳性）,盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性,第四十六页，共六十六页。,术后处理：主动脉旁淋巴,(Ba),结阳性,先做胸部,CT/PET,无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗,(Liao),+,顺铂同期化疗,+,盆腔放疗,近距离放疗,有远处转移：可疑处活检,活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗,+,顺铂同期化疗,+,盆腔放疗,近距离放疗,活检阳性：全身治疗,/,个体化放疗,第四十七页，共六十六页。,B,A,B,A,手术分期,：,腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除,直接放,(Fang),疗,+,化疗：,盆腔放疗,+,近距离放疗,+,顺铂同期化疗,主动脉旁放疗,第四十八页，共六十六页。,单纯子宫切除术时意外发,(Fa),现为浸润性宫颈癌,IA1,期无淋巴血,(Xue),管腔隙浸润：随访监测,IA1,期有淋巴血管腔隙浸润或,IA2,期：全身评估,第四十九页，共六十六页。,单纯子宫切除术时意外发现为,(Wei),浸润性宫颈癌,IA1,期有淋巴血管腔隙浸润或,IA2,期：,全身评估,切缘,(Yuan),阴性,/,影像学阴性,盆腔放疗,+,近距离放疗,顺铂同期化疗,宫旁广泛切除阴道上段切除,+,盆腔淋巴结切除,主动脉旁淋巴结取样,第五十页，共六十六页。,单纯子宫切除术,(Shu),时意外发现为浸润性宫颈癌,IA1,期有淋巴血管腔隙浸润或,IA2,期：,切缘阳性,影像学淋巴结阴性：盆腔,放疗,+,若,主动脉旁淋巴结阳性,行主动脉旁,放疗,顺,(Shun),铂同期化疗,经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）,影像学淋巴结阳性：,切除淋巴结后,盆腔,放疗,+主动脉旁淋巴结放疗,顺铂同期化疗,经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）,第五十一页，共六十六页。,宫,(Gong),颈癌的化疗,第五十二页，共六十六页。,宫,(Gong),颈癌化疗主要指征,同期放化,(Hua),疗,晚期和复发宫颈癌的综合治疗,新辅助化疗,第五十三页，共六十六页。,宫颈癌化疗主要指,(Zhi),征,同期放化疗,疗效优于单纯放疗,在放疗同时应用,增加放疗敏感性,常,(Chang),用顺铂单药化疗,文献：,40-50mg/m,2,，,qw,5,推荐：,30mg/m,2,，,qw,5,第五十四页，共六十六页。,晚期复发,(Fa),宫颈癌化疗方案,紫杉醇顺铂,:,紫杉醇：,135-175mg/m,2,DDP,：,60mg/m,2,紫杉醇单药周疗,(Liao),：,80mg/m,2,，,d,1,、,d,8,、,d,15,顺铂单药：,40-60mg/m,2,qw,6-8,次,第五十五页，共六十六页。,晚期复发宫颈癌化疗方,(Fang),案,异环磷酰胺顺,(Shun),铂,:,IFO,：,1.2-1.5mg/m,2,iv d,1,-d,3,Mesna,：,1/4 IFO,用量,DDP,：,50mg/m,2,iv,或泵入,吉西他滨,+,顺铂,吉西他滨：,1g/m,2,，,30min,，,d1,，,d8,顺铂：,50-60mg/m,2,，,d1,第五十六页，共六十六页。,晚期复发宫颈癌化疗方,(Fang),案,博莱霉素,+,异环磷酰胺,(An),+,顺铂,BLM,：,15mg,iv d,1,-d,3,IFO,：,1.2-1.5mg/m,2,iv d,1,-d,3,Mesna,：,1/4-1/5 IFO,用量,DDP,：,30mg/d,或,20mg/m,2,d,1,-d,3,注意,BLM,的终身剂量为,250mg/m,，单次剂量,30mg,第五十七页，共六十六页。,晚期复发宫颈癌化疗方,(Fang),案,和美新,+,顺铂,和美新：,0.75mg/m,2,d,，,iv,泵入,(Ru),，,d,1,-d,3,DDP:50mg/m,2,iv,，,d,1,和美新周疗,和美新,2-4mg/m,2,iv,，,d,1,、,d,8,、,d,15,第五十八页，共六十六页。,宫颈癌新辅助,(Zhu),化疗,始于,80,年代,术前或放,(Fang),疗前进行,2,3,疗程的化疗，再实施根治性手术或放疗,主要用于巨块型病灶的术前化疗,Neoadjuvant chemotherapy,NACT,第五十九页，共六十六页。,新辅,(Fu),助化疗常用方案,5-FU,与顺铂,:,5-FU,：,4000mg/m,2,连续,(Xu),点滴,96h,DDP:60mg/m,2,iv,或泵入 或,30mg/d,d,1,-d,5,第六十页，共六十六页。,新,(Xin),辅助化疗常用方案,紫杉醇顺铂,:,紫杉醇：,135-175mg/m,2,DDP,：,60mg/m,2,紫杉醇单药周疗：,80mg/m,2,，,d,1,、,d,8,、,d,15,低,(Di),剂量、短疗程方案：,紫杉醇：,60mg/m,2,DDP,：,60mg/m,2,间隔,10-14,天,第六十一页，共六十六页。,新辅助,(Zhu),化疗目前研究较多的方案,和美新,+,顺,(Shun),铂,和美新：,0.75mg/m,2,d,，,ivgtt,，,d,1,-d,3,DDP:50mg/m,2,iv,，,d,1,和美新周疗,和美新,2-4mg/m,2,ivgtt,，,d,1,、,d,8,、,d,15,第六十二页，共六十六页。,小结,(Jie),一,保留生育功能：,IA1,期：锥切切缘阴性随访观察,IA2,期：广泛宫颈切除术,+,盆腔淋巴切除,主,(Zhu),动脉旁淋巴结取样,B1,期：广泛宫颈切除术,+,盆腔淋巴切除,主动脉旁淋巴结取样,第六十三页，共六十六页。,小,(Xiao),结二,不保留生育功能：,IA1,期：筋膜外子宫切除术,IA1,期,+,脉,(Mai),管浸润：次广泛子宫切除,+,盆腔淋巴结切除,IA2,期：广泛子宫切除,+,盆腔淋巴结切除,主动脉旁淋巴结取样或放疗,B1和A1期,：广泛子宫切除,+,盆腔淋巴结切除,主动脉旁淋巴结取样或放疗,B2,和,A2,期：广泛子宫切除,+,盆腔淋巴结切除,+,主动脉旁淋巴结取样或同期放化疗或,+,辅助性子宫切除术,第六十四页，共六十六页。,小,(Xiao),结三,B,A,B,A,先手术分期，切,(Qie),除淋巴结后同期放化疗,直接同期放化疗,第六十五页，共六十六页。,内容,(Rong),总结,子宫颈癌及相关问题。筛查开始时间：性生活开始后3年，不,(Bu),晚于21岁。关于细胞学检查TBS分类。组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准。另一项研究指出宫颈活检诊断CINI 者，宫颈环形电切。CIN：电凝、冷冻、激光，或锥切。年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切。也有很高的残留病灶可能，有报道妊娠期LEEP治疗。手术、放疗、化疗以及多种方。推动中国妇瘤临床诊治的规范化，造福妇瘤患者。推动国际先进诊疗技术和理念，与中国国情及中国专家的技术、经验相结合。肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能。肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆。淋巴结切除、取样、活检。从Ib12cm扩大到所有Ib1期（4cm）。盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性。切缘阴性/影像学阴性。直接同期放化疗,第六十六页，共六十六页。,