老年性高血压指南与治疗这样学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第一页，共四十七页。,主要,(Yao),内容,指南,(Nan),更新为老年高血压治疗带来的启示,老年高血压的特点,老年高血压相关临床研究及治疗,第二页，共四十七页。,老年高血压的,(De),定义,2006,年,WHO,建议根,(Gen),据各国社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以,65,岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为,60,岁。,第三页，共四十七页。,老年高,(Gao),血压,根据,1999,年,WHO/ISH,高血压防治指南,老年高血压的定义：年龄,60,岁、血压持续,(Xu),或,3,次以上非同日坐位收缩压,140mmHg,和,(,或,),舒张压,90mmHg,。,老年单纯收缩期高血压（,ISH,）的定义：,收缩压,140mmHg,，舒张压,90mmHg,。,第四页，共四十七页。,老年人血压的测,(Ce),量,一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少,5,分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；,与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；,首次应测量双侧上肢血压；,监测立位血压，观察有无,(Wu),体位性低血压。,第五页，共四十七页。,知晓率、治疗率和控,(Kong),制率,Framingham,心脏研究显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血,(Xue),压患者血,(Xue),压控制率逐渐下降。年龄,60,岁、,60-79,岁和,80,岁的人群中，血压控制达标率分别为男性：,38%,、,36%,和,28%,，女性：,38%,、,28%,和,23%,。,在我国，老年高血压患者治疗率仅,32.2%,，控制率仅,7.6%,。,第六页，共四十七页。,老年高血压的流行病,(Bing),学与防治现状,Framingham,心脏研究显示，年龄,90%,。,2002,年卫生部全国居民营养与健康状,(Zhuang),况调查资料显示，我国,60,岁人群高血压的患病率为,49%,，显著高于中青年人群。,第七页，共四十七页。,老年高,(Gao),血压的临床特点,收缩压增高为主,(Zhu),脉压增大,血压波动大,易发生体位性低血压,常见血压昼夜节律异常,常与多种疾病并存，并发症多,诊室高血压,继发性高血压容易漏诊,第八页，共四十七页。,主要,(Yao),内容,指南更新为老,(Lao),年高血压治疗带来的启示,老年高血压的特点,老年高血压相关临床研究及治疗,第九页，共四十七页。,2013,年多个高血压指南相继发,(Fa),布,AHA/ACC/CDC,高血压控制有效途,(Tu),径科学建议,JNC 8,ASH/ISH,社区,高血压管理临床实践指南,11,月,15,日,12,月,17,日,12,月,18,日,6,月,15,日,ESH,高血压指南,第十页，共四十七页。,2013ESH,老,(Lao),年人的治疗策略,治疗策略和降压药物选择的建议,推荐级别,证据等级,SBP 160 mmHg,的老年人，很强的证据支持,SBP,降低到,150-140 mmHg,I,A,对于,80,岁的合适的老年人，,SBP 140 mmHg,时可考虑药物治疗，如果能够耐受，目标,SBP 140 mmHg,IIb,C,对于初始,SBP 160 mmHg,的,80,岁以上的老年人，只要身体和精神状态允许，建议,SBP,降低到,150-140 mmHg,I,B,对于体弱的老年人，建议根据临床治疗的监测结果，由医生决定是否采取降压药物,I,C,如果患者到了,80,岁，且对降压药物耐受良好，可以考虑继续坚持治疗,IIa,C,所有类别降压药物对老年患者都适用，尽管利尿剂和钙拮抗剂对,ISH,患者更为推荐,I,A,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,第十一页，共四十七页。,2013ESH,降压药物,(Wu),的选择,降压治疗的主要,(Yao),收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物,目前的指南进一步确认一下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗,利尿剂,(,噻嗪类,/,氯噻酮,/,吲哒帕胺,),Beta,阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARB,第十二页，共四十七页。,2013,美国新指南,(Nan),对血压目标值的不同要求,SBP,DBP,AHA/ACC/CDC,140mmg Hg,90mmg Hg,JNC 8,60,岁患者,140mmg Hg,60,岁患者,150mmg Hg,90mmg Hg,ASH/ISH,80,岁患者,140mmg Hg,80,岁患者,150mmg Hg,（如合并,CKD,或,DM,等高危因素，则,140mmg Hg,）,90mmg Hg,第十三页，共四十七页。,JNC 8,AHA/ACC/CDC,ASH/ISH,1,级高血压（,SBP140-159,或,DBP90-99,）：在生活方式干预基础上可采用噻嗪类利尿剂,2,级高血压（,SBP,160,或,DBP,100),：推荐两药联合：噻嗪类利尿剂联合,ARB,、,ACEI,或,CCB,；或,ACEI,联合,CCB,60,岁以下的白人和其他非黑人：,ARB,或,ACEI,60,岁的白人和其他非黑人：,CCB,或噻嗪类利尿剂（,ACEI,或,ARB,也可考虑）,黑人：,CCB,或噻嗪类利尿剂,非黑人：噻嗪类利尿剂、,CCB,、,ARB,或,ACEI,一般黑人：,CCB,或噻嗪类利尿剂,美国新,(Xin),指南对一线降压药的推荐,第十四页，共四十七页。,JNC8,指南对老年患者,(Zhe),降压治疗的推荐,对于,60,岁及以上的普通人群，起始接受降压药物治疗的,SBP,150mmHg,或,DBP,90mmHg,，,治疗血压目标值为,150/90mmHg,（强烈推荐,-A,级）,基于推荐,1,的推论推荐,年龄,60,岁的患者，如果药物治疗使达标的,SBP,更低,(,比如,140mmHg),且耐受性较好、对健康和生活质量无不良事件发生，治疗无需进行调整,(Zheng),（,专家意见,-E,级）,第十五页，共四十七页。,主要内,(Nei),容,指南更新为,(Wei),老年高血压治疗带来的启示,老年高血压的特点,老年高血压相关临床研究及治疗,第十六页，共四十七页。,老年人降,(Jiang),压治疗临床试验,老,(Lao),年收缩期高血压研究,(Systolic Hypertension in the Elderly Program,SHEP,）,瑞典老年高血压研究（,Swedish Trial in Old Patients with Hypertension,STOP-H,）,欧洲收缩期高血压试验（,Systolic Hypertension in Europe,Syst-Eur,）,中国收缩期高血压试验（,Systolic Hypertension in China,Syst-China,）,老年人认知功能和预后研究（,The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly,SCOPE,）,高龄老年人高血压试验（,Hypertension in the Very Elderly Trial,HYVET,）,日本老年高血压患者最佳收缩压研究（,Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients,JATOS,）,第十七页，共四十七页。,老,(Lao),年高血压人群,RCT,回顾,SHEP,Syst-Eur,HYVET,JATOS,VALISH,例数,4,736,4,695,3,845,4,418,3,260,入组,SBP,160-219,160-219,160-199,160,160,目标,SBP,148,150,150,140,140,达到,SBP,142,151,144,136,137,卒中,36%,42%,NS,NS,NS,CVD,32%,31%,34%,NS,NS,死亡率,NS,NS,21%,NS,NS,第十八页，共四十七页。,老年高血,(Xue),压的治疗目标,主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和,(He),死亡的风险。,临床试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率。,推荐将收缩压,150/90mmHg,作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至,140/90mmHg,以下。,第十九页，共四十七页。,老,(Lao),年高血压的治疗目标,高血压合并心、脑,(Nao),、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标治疗策略：,首先将血压降低至,150/90mmHg,，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到,140/90mmHg,。,第二十页，共四十七页。,降压治,(Zhi),疗,J,形曲线现象,血压过高可增,(Zeng),加心脑肾等靶器官损害的危险，但过度降低血压也可影响各重要脏器的血流灌注，同样对患者产生不利影响。,冠心病患者舒张压水平低于,6570mmHg,时可能会增加不良心脏事件的危险，对于伴有缺血性心脏病的老年,ISH,患者，在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压。,卒中与,J,形曲线的关系并不明显。而降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。,应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人,ISH,的治疗。,第二十一页，共四十七页。,最新欧美高血压指南对于老,(Lao),年高血压的治疗均强调基于已有临床试验证据，推荐老,(Lao),年人的血压控制目标为,140-150/90mmHg,老年高血压降压目标值,(Zhi),的推荐,第二十二页，共四十七页。,老年高,(Gao),血压的非药物治疗,非药物,(Wu),治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,减少钠盐的摄入,调整膳食结构,减少脂肪及饱和脂肪酸摄入,增加不饱和脂肪酸摄入,增加膳食纤维摄入,戒烟、避免吸二手烟,限制饮酒,适当减轻体重,规律适度的运动,减轻精神压力，保持心理平衡,第二十三页，共四十七页。,老年高血压的治,(Zhi),疗策略,小剂量,(Liang),开始，平稳降压；,慎重选药，严密观察；,多药联合，逐步达标；,因人而异，个体化治疗,监测立位血压，避免低血压；,重视家庭自测血压及,24,小时血压测量,第二十四页，共四十七页。,老年高血压的药,(Yao),物治疗,合理选择降压药物,(Wu),不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率，更重要的是降低心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。,理想降压药物应符合以下条件：,平稳、有效；,安全性好，不良反应少；,服用简便，依从性好。,第二十五页，共四十七页。,常用降压药,(Yao),物,常用降压药物分五类：钙通道阻滞剂（,CCB,）、利尿,(Niao),剂、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）、血管紧张素受体阻滞剂（,ARB,）及,-,受体阻滞剂。,利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。,若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和,/,或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。,第二十六页，共四十七页。,利尿,(Niao),剂,降压治疗临床试验表明，利尿剂能够减,(Jian),少心血管事件并降低病死率。欧美指南将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。,利尿剂应作为老年高血压联合用药的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。,使用利尿剂时应从小剂量开始；肌酐清除率,30ml/min/1.73 m,2,者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。,第二十七页，共四十七页。,钙拮抗,(Kang),剂（,CCB,）,推荐长效二氢吡啶类,CCB,作为老年高血压患者降压治疗的基本,(Ben),药物。此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，与其他,4,类基本降压药物均可联合使用。,CCB,对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环作用存在明显差异。,第二十八页，共四十七页。,ACEI,与,(Yu),ARB,ACEI,对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗,(Geng),死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。,ARB,的降压及肾脏保护作用与,ACEI,相似，尤其适用于不能耐受,ACEI,咳嗽等副作用的患者。,老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，使用,ACEI,或,ARB,时需除外双侧重度肾动脉狭窄。用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。,第二十九页，共四十七页。,-,受体,(Ti),阻滞剂,虽有争议，如无禁忌,(Ji),症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。,-,受体阻滞剂禁用于病窦综合征、,II,度及,II,度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。,第三十页，共四十七页。,-,受体阻滞,(Zhi),剂,一般不作为老年,(Nian),高血压患者的一线用药。,合并症状性前列腺增生症的老年患者可选用,-,受体阻滞剂。,最主要的不良反应是体位性低血压，治疗时应从小剂量开始、睡前服用，监测立位血压以避免体位性低血压，根据治疗的反应逐渐增加剂量。,第三十一页，共四十七页。,大型临床终点随访试验证实：多数老年高血压患者需要联合,2,种以上降,(Jiang),压药物,JACC,2011;57:20372114,第三十二页，共四十七页。,新型单片联合制剂,(SPC),治疗,(Liao),老年高血压中国专家共识,推荐,SPC,在老年患者的使用时机,1,、推荐,起始治疗,(Liao),使用,SPC,的老年患者,2,级或以上高血压,高于靶目标值,20/10 mm Hg,伴有多种危险因素、靶器官损害或临床,疾患的高危患者,第三十三页，共四十七页。,新型单片联合制剂,(SPC),治疗老年高血压中国专家共识,推荐,SPC,在老年患者的使,(Shi),用时机,2.,推荐,加用或换用,SPC,的老年患者,单药或联合治,(Zhi),疗，血压未能达标者，可,加用,SPC,已使用,1,种降压药物治疗，血压未达标者，可,换用,SPC,已使用,2,种降压药物，血压达标者，可,换用,SPC,提高依从性,3,种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证），,RASI/HCTZ SPC,可作为其药物方案的组成部分。,第三十四页，共四十七页。,氯沙坦,HCTZ,显著降低,67,岁以上老年患者首,(Shou),要复合终点风险达,21%,年龄（岁）,中位年龄（岁）,风险比及,95%CI,二分位,67,61,1.03(0.82-1.28),P=0.809,67,72,0.79(0.69-0.91),P=0.001,三分位,63,59,1.05(0.78-1.40),P=0.091,63-71,67,0.86(0.70-1.07),P=0.170,71,74,0.78(0.66-0.92),P=0.004,四分位,61,57,0.87(0.62-1.22),P=0.43,61-67,64,1.16(0.86-1.56),P=0.34,67-73,70,0.83(0.67-1.03),P=0.09,73,76,0.75(0.62-0.91),P=0.003,五分位,60,57,0.92(0.64-1.34),P=0.67,60-65,62,1.20(0.86-1.69),P=0.29,65-69,67,0.80(0.59-1.08),P=0.14,69-74,71,0.77(0.61-0.97),P=0.025,74,76,0.81,(0.66-0.98),P=0.034,第三十五页，共四十七页。,合并其他疾病时的降压目标及药物选,(Xuan),择,冠心病,慢性心力衰竭,房颤,糖尿病,肾功能不全,(Quan),脑卒中,第三十六页，共四十七页。,老,(Lao),年高血压合并冠心病,血压控制目标为,140/90mmHg,。,如无禁,(Jin),忌症，首选,-,受体阻滞剂。,对于血压难以控制的患者，可使用长效,CCB,。,第三十七页，共四十七页。,老年高血压合并慢性心,(Xin),力衰竭,血压控制目标为,130/80mmHg,，,80,岁以上,(Shang),高龄老年患者,140/90mmHg,。,若无禁忌证，首选,ACEI,、,-,受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。,ACEI,不能耐受时可用,ARB,替代。,若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。,第三十八页，共四十七页。,老年高血压合并,(Bing),房颤,合并阵发性房颤的高血压患者应用,ACEI,或,ARB,治疗；,对于持续性房颤的高血压患者，,-,受体,(Ti),阻滞剂及非二氢吡啶类,CCB,有助于控制心室率。,第三十九页，共四十七页。,老,(Lao),年高血压合并糖尿病,血压控制目标,(Biao),为,140/90mmHg,，若能耐受可进一步降低。,首选,ACEI,或,ARB,，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效,CCB,。,第四十页，共四十七页。,老年高血,(Xue),压合并肾功能不全,血,(Xue),压控制目标为,130/80mmHg,，,80,岁以上高龄老年患者,140/90mmHg,。,若无禁忌证首选,ACEI,或,ARB,，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。,严重肾功能不全时选用袢利尿剂。,第四十一页，共四十七页。,老年高血压合并脑,(Nao),卒中,急性,(Xing),缺血性,(Xing),脑卒中发病,24,小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高,200/110mmHg,，可选择静脉降压药物缓慢降压（,24,小时降压幅度,15%,），并严密观察血压变化。,准备溶栓治疗者，血压应控制在,180/100mmHg,以下。,急性脑出血,SBP180/100mmHg,时应给予降压治疗，目标血压为,160/90mmHg,。,有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病,24,小时后恢复使用降压药物。,缺血性脑卒中和,TIA,患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为,140/90mmHg,。,双侧颈动脉狭窄,70%,或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应,150mmHg,。,第四十二页，共四十七页。,高龄老年高血压,(Ya),的治疗建议,80,岁以上老年人血压控制在,(Zai),150/90mmHg,以内，如能良好耐受，可继续降低到,140/90 mmHg,。,常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，临床特征更复杂，在强调降压达标的同时，要注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护，避免过度降低血压。,降压药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平稳适度原则，避免血压波动，根据患者对降压药反应情况调整剂量或药物种类。在能耐受的前提下，在数周甚至数月内逐渐使血压达标。,若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量,。,第四十三页，共四十七页。,心血管病危险因,(Yin),素综合管理,老年高血压患者常与其他疾病或心血管危险因素（如血脂异常、糖尿病等）并存。积极降压治疗的同时，应加强对危险因素的综合管理。,血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。常规剂量他汀可使多数患者,TC,和,LDL-C,达标，无需大剂量他汀。,低血糖对老年人危害更大。尽量避免易发生低血糖的降糖药物。一般患者,HbA1C,目标值为7.0%，而老年患者控制目标宜适当宽,(Kuan),松；,阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，老年患者需认真评估抗栓治疗出血的风险，用药过程中注意监测药物的不良反应。,第四十四页，共四十七页。,小,(Xiao),结,高血压对于老年,(Nian),人的危害更大，老年,(Nian),高血压患者发生靶器官损害以及死亡的危险显著增高。积极控制老年,(Nian),患者血压可获得与中青年,(Nian),患者相似甚至更大的益处。,我国老年高血压患者的治疗率、控制率和达标率均很低，防治工作任重道远，亟待加强。,希望借助新指南的推广，提高大家对老年人群降压治疗的关注，使更多的老年高血压患者获益。,第四十五页，共四十七页。,谢,(Xie),谢,(Xie),第四十六页，共四十七页。,内容,(Rong),总结,主要内容。60岁的白人和其他非黑人：CCB或噻嗪类利尿剂（ACEI或ARB也可考虑）。基于推荐1的推论推荐。临床试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率。利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好,(Hao),、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，使用ACEI或ARB时需除外双侧重度肾动脉狭窄。-受体阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及 II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。新型单片联合制剂(SPC)治疗老年高血压中国专家共识推荐SPC在老年患者的使用时机。在能耐受的前提下，在数周甚至数月内逐渐使血压达标。谢 谢,第四十七页，共四十七页。,