重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗教材.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重型颅脑,(Nao),损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗,第一页，共六十页。,颅内,(Nei),压监测指征,Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition(2007),A.I,级证据,尚无充足资料支持,ICP,监测的治疗标准,B.II,级证据,所有重型,TBI,病人,(Ren),（复苏后,GCS 38,分），同时,CT,异常（头部,CT,发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行,ICP,监测,C.III,级证据,重型,TBI,病人，,CT,扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者具有,ICP,监测指征：,年龄,40,岁,单侧或双侧运动姿势异常,收缩压,90 mm Hg.,第二页，共六十页。,重型,(Xing),TBI,病人,ICP,监测,:,奥地利多中心前瞻性研究,研究影响重型,TBI,是否行,ICP,监测及院内死亡的因素,前瞻性多中,(Zhong),心研究：,1998,年,-2004,年奥地利共,32,个医学中心,88,274,例,1,856,例,(,占所有,ICU,入院病人的,2.1%),为重型,TBI(GCS9),，其中,1,031(56%),行,ICP,监测。“最坏”和“最好”的病例很少接受,ICP,监测。年轻、女性和单纯,TBI,病人大多接受,ICP,监测。与大的医学中心相比，中等规模的医学中心,ICP,监测更为常用。,91%,最可能接受,ICP,监测的病人中，,20%,进行,ICP,监护的病人院内死亡率最低,(31%),与大的医学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，两者相近,ICP,监测可能对改善预后有利，但需进一步评价。,Mauritz,W,等。,Intensive-Care-Med.2008 Jul;34(7):1208-15,第三页，共六十页。,重型颅脑损,(Sun),伤后,ICP,增高的原因,颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿）,脑挫裂,(Lie),伤（广泛性脑挫裂,(Lie),伤）,脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀）,脑水肿（严重脑水肿）,脑梗塞（大面积脑梗塞）,颅内积液或积气,脑积水,第四页，共六十页。,影响颅内压的,(De),因素,升高颅内压的因素,高碳酸,(Suan),血症,低氧血症（,PaO,2,70mmHg,阶梯治疗,1:,脑室引流,甘露醇,轻度,过度通气,(PaCO,2,30-35mmHg),阶梯治疗,2:,大剂量巴比妥疗法、过度通气,(PaCO,2,70 mm Hg,（,CBF,组）与,50 mm Hg,（降,ICP,组）比较，急性肺损伤（,ARDS,）的发生率可增加,5,倍,提示高,CPP,（,70 mm Hg,）治疗目标将以出现严重肺部并发症为代价,此时并发症带来的后果将超过由提高,CPP,所产生的治疗作用,目前升高,CPP,的方法,降低,ICP,升高血压：液体复苏；血管加压素,第十二页，共六十页。,脑灌注压多高,(Gao),合适？,The Brain Trauma Foundation.The American Association of Neurological Surgeons.The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care.Cerebral perfusion pressure thresholds.,（,Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition,）,J Neurotrauma 2007;24:S5964,The Brain Trauma Foundation,建议,重型,TBI,后,CPP,治疗,(Liao),目标在,50-70mmHg,范围内,应避免试图积极地维持,CPP70mmHg,或,70mmHg,有引起,ARDS,的风险！,CPP,应据情个体化确定！辅助监测脑血流、脑氧与脑代谢有助于,CPP,的确定！,第十三页，共六十页。,重型,TBI,病人最佳,CPP,的评,(Ping),价,Lin,JW;,等。,Acta-Neurochir-Suppl.2008;101:131-6,2000,年指南中，,TBI,治疗建议之一为,CPP,70 mmHg.,2003,指南，该建议改,(Gai),为,60 mmHg.,近年文献对这一推荐意见有不同观点！,该研究回顾性总结了,2002,年,1,月,-2003,年,3,月收治的,GCS,8,分的重型,TBI(STBI),305,例,根据是否使用,ICP,监测、,ICP,水平、年龄和,GCS,水平分组，以观察,CPP,与预后之间的关系,50,岁以下、,GCS,较高、,ICP,监测且,ICP 20 mmHg,的病人死亡率较低，预后较好,(GOS)(p 0.05 or 0.001).,GCS 3-5,亚组的病人,若维持,CPP,70 mmHg,死亡率显著降低、预后较好,(p 0.05),。因此对于所有的,STBI,，最佳的,CPP,维持在,60 mmHg,不合适。提出,GCS,较低的病人应维持,CPP,在较高的水平。,第十四页，共六十页。,脑氧,监测治疗阈,(Yu),值,Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition,A.I,级证据,尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准,B.II,级证据,尚无充足资料支持脑氧监测的治疗标准,C.III,级证据,通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合状态,治疗阈值,(Zhi),为颈静脉氧饱和度,50%,或脑组织氧张力,15 mm Hg,第十五页，共六十页。,加强围手术期监,(Jian),测,神志、瞳孔,持续,(Xu),动态生命体征监护（床旁监护仪）,颅内压监测,ICP,20mmHg,，脱水治疗,ICP35mmHg,，排除颅内血肿、脑积水等,定期复查头颅,CT,伤或术后,1,、,3,、,7,天常规复查,早期发现与处理迟发颅内血肿、脑积水、,脑梗塞、脑肿胀、脑挫裂伤水肿等,第十六页，共六十页。,脱水,(Shui),利尿剂的合理应用,在维持正常血浆（胶体,-,蛋白，晶体,-,电,(Dian),解质）渗透压的基础上，应用脱水利尿剂,疗效监测,副反应监测,第十七页，共六十页。,甘露醇降颅压最有效？,使,(Shi),用,23.4%,高渗盐水,(HTS),治疗重型,TBI,病人,ICP,升高,比较,23.4%HTS,与,mannitol,急性期治疗,TBI,后高,ICP,的有效性和安全性,回顾重型,TBI,接受甘露醇或,HTS,病人的病例资料，包括：人口学与生理学资料、,ICP,、,CPP,、脱水治疗后,ICP,的降低、血清钠、渗透压，并分析随后,60,分钟的量效曲线,通过比较任一药物给药后,ICP,降低病人的比例确定药物的效果,记录给药后新出现的电解质或神经学异常反应确定药物的安全性。,22,例重型,TBI,病人接受了,210,剂的甘露醇或,HTS,治疗,最初治疗时,HTS,组病人的,ICP,显著高于甘露醇组,(,分别为,30.7+/-7.94 mmHg,与,28.3+/-8.07 mmHg),，最初,CPP,无显著差异,给予,102,剂甘露醇和,108,剂,HTS,后,ICP,的降低,HTS,组更显著,(,分别为,9.3+/-7.37 mmHg,和,6.4+/-6.57 mmHg;p=0.0028,chi2),。,HTS,有效率更高,(92.6%HTS,比,74%,甘露醇,;p=0.0002,chi2),。单剂治疗后,ICP,降低的持续时间组间比较无显著差异,(,分别为,4.1 h,与,3.8 h),。均无药物副反应发生。,结论：,23.4%HTS,比甘露醇降,ICP,更有效。但,23.4%HTS,作为,TBI,后治疗高,ICP,的药物选择尚需,(Xu),前瞻、随机对照研究证实！,Kerwin,AJ,等。,J-Trauma.2009 Aug;67(2):277-82,第十八页，共六十页。,甘露醇降颅压最有效？,乳酸,(Suan),钠与甘露醇治疗重型,TBI,病人高,ICP,研究新型高渗溶液,-,乳酸钠控制高,ICP,的效果,成人,ICU,开放性前瞻性随机研究,:34,例单纯重型,TBI,、高,ICP,病人,(Glasgow Coma Scale or=8),分别接受等量高渗、等容疗法，即甘露醇或乳酸钠。,ICP,无法控制时，二者选一。,4h,后,ICP,降低视为最初有效点，随后成功降低,ICP,的百分率作为第二起效点,既分析试图治疗又分析给予的实际治疗,与,(Yu),甘露醇比较，乳酸盐溶液对减低,ICP,的作用更为显著,(7,比,4 mmHg,P=0.016),持续时间更长,(,第,4h ICP,降低,:-5.9,1,比,-3.2,0.9 mmHg,P=0.009),，成功率更高,(90.4,比,70.4%,P=0.053,）,结论：急性期输注乳酸钠高渗溶液治疗,TBI,后高,ICP,有效。其作用比相同渗透压的甘露醇显著，而且长期预后（,GOS,）优于甘露醇组。该结果有待大样本研究证实！,Ichai,C;,等。,Intensive-Care-Med.2009 Mar;35(3):471-9,第十九页，共六十页。,Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury,J Sahuquillo and F,Arikan,（,Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3 Date of Most Recent Substantive Amendment:4 October 2005,）,general maneuvers(normothermia,sedation etc),first line therapeutic measures,：,moderate hypocapnia,mannitol etc.,second line therapies,：,barbiturates,hyperventilation,moderate hypothermia or decompressive craniectomy,There is no evidence to support the routine use of secondary DC to reduce unfavourable outcome in adults with severe TBI and refractory high ICP.In the pediatric population DC reduces the risk of death and unfavourable outcome.,第二十页，共六十页。,去,(Qu),骨瓣减压的作用,降低颅内压,减少药物等治疗的,(De),频度,改善脑血流,改善脑氧代谢状态,减轻脑肿胀,改善预后,第二十一页，共六十页。,去骨瓣减压的,(De),作用,Albanese J,et al,(Crit Care Med.2003;31(10):2535-8),:,816,例重型,TBI,，,40,例因难以控制,ICP,增高，行去骨瓣减压术,随访一年，,25%,良好,早期（,24,hr,）,27,例,：,GCS24,hr,）,13,例,：保守治疗无效，,ICP35mmHg,；单侧或双侧瞳孔反射消失，同时存在上述,CT,异常。,38%,（,5,）良好，,38%,（,5,）植物状态,/,重残，,23%,（,5,）死亡,第二十二页，共六十页。,不同神经外科疾病,去骨瓣,(Ban),减压作用比较,回顾性分析比较了,75,例不同神经外科疾病行减压性开颅,(Lu),术的效果,重型创伤性脑损伤（,TBI,）,28,例,大量脑内血肿,(ICH)24,例,大片脑梗塞,(MI)23,例,手术指征：,GCS,8,分和,/,或,CT,显示中线移位,6 mm,比较不同疾病组术后脑室压力的变化及,6,个月时临床预后,(,死亡率和,GOS),死亡率：,TBI,组,21.4%,ICH,组,25%,，,MI,组,60.9%.,预后良好,(,中残或良好，,GOS 45),率：,TBI,组,57.1%(16),ICH,组,50%(12),，,MI,组,30.4%(7),减压术后各组脑室压力的变化相似：,17.4%(,去骨瓣,)14.9%(,硬膜开放,)24.8%(,返回康复室,),减压性开颅术硬膜扩大，,ICH,或,TBI,组均比,MI,组更有效,作者提出大片脑梗塞应早期施行减压术,韩国,首尔大学医学院,JK.Park,等,Acta Neurochir(2009)151:2130,第二十三页，共六十页。,去骨瓣减压对,(Dui),脑氧的影响,M Jaeger,et al,(J Neurol Neurosurg Paychiatry.2003;74(4):513-5),:,3,例动脉瘤性重度,SAH,，因,DBS,保守治疗无效，行额颞顶减压术（,D=12cm,），术中,ICP,与,PbO,2,监测,保守治疗措施：止痛，镇静，甘露,(Lu),醇，高张盐水，,TRIS,缓冲液，中度过度换气（,PaCO,2,35mmHg,），巴比妥昏迷疗法,去骨瓣前，,ICP 59mmHg,，,PbO,2,6mmHg,去骨瓣后，,ICP 32mmHg,，,PbO,2,13mmHg,硬膜切开后，,ICP 10mmHg,，,PbO,2,23mmHg,第二十四页，共六十页。,减,(Jian),压时机,早期或预防性（可能发生难以控制的高,ICP,）,入院时或首次血肿清除时临床判断,治疗性（高,ICP,难以控制时）,根据临床监测指标（神经功能监测结果,:ICP,、脑氧等，影象学脑肿胀与占位表现，,ICP,增高所致神经功能状态恶化体,(Ti),征）,第二十五页，共六十页。,减压性,(Xing),开颅手术方法,单侧,(Ce),减压术,：颞下减压术，额部减压术，额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压术,双侧减压术,：双颞减压术，双额开颅减压术,其他改良性手术,第二十六页，共六十页。,开颅减,(Jian),压手术目的与微创原则,扩大颅腔,ICP,脑底减压,:,解除脑干受压,解除与防止血管,(,静脉回流,),卡压,预防继发性,(Xing),脑嵌顿与脑损伤,第二十七页，共六十页。,减压性开,(Kai),颅手术要求,骨窗到颅底,(,颞底减压,),硬膜剪开,(,扩大修补,),(,侧裂,),血管减压,避免脑,(Nao),组织嵌顿,第二十八页，共六十页。,减压性开,(Kai),颅手术指征,脑疝,硬膜下、脑内血,(Xue),肿致中线结构移位,半球性弥漫性脑肿胀,非手术治疗不可控制的颅内高压,第二十九页，共六十页。,双,(Shuang),额减压术指征与疗效,Richard SP,（,Neurosurg1997;41(1):84-94,）,阶梯保守治疗,ICP,仍高,CT,证实弥漫性脑水肿（肿胀）但无占位病变,手术组（,GCS5.62,）良好率,37%,（,13/35,），死亡率,23%,（,8/15,）,对照组,(GCS5.68),良好率,16.4%,（,25/153,），死亡率,34%,（,52/153,）,伤后,ICP,持续,40mmHg,应,48,小时内手术减压否,(Fou),则预后差,第三十页，共六十页。,减压性开,(Kai),颅手术指征,Matthias,HM,(Surg Neurol 1995;43:5839),年龄,:3,35,岁,GCS 4,8,分,同时满足,(Zu),以下,3,标准,:,CPP60mmHg,ICP(,45mmHg,),保守治疗不能控制,TCD:,舒张期流速下降至仅获得收缩期血流波形,颅内高压不能用,CT,占位病变解释,第三十一页，共六十页。,双额,(E),+,顶骨去骨瓣减压,术,Matthias,HM,(Surg Neurol 1995;43:5839,),成功救治,2,例,(Li),儿童（,8,岁：,GCS4,分，上学；,9,岁：,GCS5,分，轻偏瘫）特重型颅脑伤,首次：双额减压术,第二次：双顶去骨瓣减压术,第三十二页，共六十页。,大骨瓣减,(Jian),压手术技术,额颞顶枕（半颅）标准外伤大骨瓣减压,(Ya),术,双额开颅减压术,应用指征：难以控制的颅内高压,第三十三页，共六十页。,额颞顶枕减压术皮瓣,(Ban),设计,第三十四页，共六十页。,额颞顶,(Ding),枕减压术骨瓣设计,第三十五页，共六十页。,腹部皮下,冷,(Leng),冻保存,骨瓣保,(Bao),存,第三十六页，共六十页。,骨,(Gu),瓣保存二期修复,第三十七页，共六十页。,单侧额颞顶去,(Qu),骨瓣减压术,第三十八页，共六十页。,单侧额颞顶去骨瓣减压,(Ya),术,第三十九页，共六十页。,不,(Bu),规 范 减 压 术,首 次 减,(Jian),压 术,第 二 次 减 压 术,第四十页，共六十页。,重型颅脑损伤大骨瓣组和常规骨瓣组预后比,(Bi),较,组,(Zu),别,大骨瓣组,常规骨瓣组,例数,120,120,良好,/,中残,重残,/,长期昏迷,死亡,22.5%,（,27,）,17.5%,（,21,）,34.2%,（,41,）,24.2%,（,29,）,43.3%,（,52,）*,58.3%,（,70,）*,Standard large trauma craniotomy for severe traumatic brain injury.,CHINESE JOURNAL OF TRAUMATOLOGY(ENGLISH EDITION).2003;6(5):302-304.,第四十一页，共六十页。,特重型颅脑损伤大骨瓣减压疗效,-,死亡率,组别 硬膜下血肿,(Zhong),脑内血肿,(Zhong),多发血肿,(Zhong),常规骨瓣组,71.4%(15/21)71.4%(10/14),87.,5%(21/24),大骨瓣组,58.2%(39/67)57.1%(12/21)61.3%(38/62),第四十二页，共六十页。,双额减压术皮瓣、骨,(Gu),瓣设计,第四十三页，共六十页。,双额减,(Jian),压术,CT,表现,第四十四页，共六十页。,大骨瓣减压,(Ya),并发症,急性脑膨出,大骨瓣组发生率,21.7%,死,(Si),亡率,73.1%,（,26,例，,19,例）,常规骨瓣组发生率,18.3%,死亡率,81.8%,（,22,例，死亡,18,例）,迟发性血肿和再次手术率,大骨瓣组明显高于常规骨瓣组（,p,0.01,）,大骨瓣组迟发性血肿,14,例：,对侧硬膜外,7,例，对侧硬膜下,1,例，同侧脑内,2,例，同侧硬膜外,1,例，死亡,3,例,常规骨瓣组迟发性血肿,5,例：,对侧硬膜外,3,例，对侧硬膜下,2,例,大骨瓣组再次手术,13,例：,迟发性血肿,7,例，原血肿扩大,3,例，皮瓣下血肿,1,例，急性梗阻性脑积水,2,例。,常规骨瓣组再次手术,3,例，,均为迟发性血肿,切口疝,大骨瓣组发生切口疝,2,例，常规骨瓣组为,7,例（,p,40mmHg,（,15min,）。术后,20mmHg,，伤后,10,天出院。,作用：防止骨缘处脑皮层裂伤与大脑静脉扭曲，可同时清除硬膜下血肿,缺点：无法清除挫伤脑组织。,第四十九页，共六十页。,血管隧道技,(Ji),术,Andras Csokay,et al,(Neurological Research.2002;24(2):157-160):,手术指征：,GCS30mmHg,达,3,小时以上。,相对禁忌症：,CT,可见严重脑干损伤。,减压术式：,双侧或单侧额颞顶开颅减压。,治疗结果：,血管隧道手术组,（,28,例）：良好,/,中残率,43%,（,12,），死亡率,39%,（,11,），重残,/,植物状态,18%,（,5,）,传统手术组,（,20,例）：良好,/,中残率,10%,（,2,），死亡率,80%,（,16,），重残,/,植物状态,10%,（,2,）,第五十页，共六十页。,血管隧道技术手,(Shou),术要点,硬膜星状切开：主要血管位于切缘两角之间,止血海绵垫,(,可吸收缝线绑扎,),：放置在血管 穿越硬膜缘的,(De),两边,-“,血管隧道”,硬膜扩大修补,防止疝出脑组织血管受压及继发性缺血、缺氧性损害,Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth.Neurosurg Rev.2001;24:209-213,第五十一页，共六十页。,血管,(Guan),隧道手术,CT,表现,Andras Csokay,L.Nagy,B.Novoth.Neurosurg Rev.2001;24:209-213,第五十二页，共六十页。,临时骨瓣的应,(Ying),用,“,甲基丙烯酸甲酯,”,临时,(Shi),骨瓣,略大于骨窗（,12,13cm,）,微板固定于颅骨上,可临时保护脑组织,防止硬膜与皮肤或颞肌粘连,Bostrom S,et al.Acta Neurochir(Wien).2005;147(3):279-81,第五十三页，共六十页。,“,巴比妥昏迷,(Mi),”,疗法,第五十四页，共六十页。,巴比妥疗,(Liao),法对重型,TBI,难治性颅内高压病人脑氧、脑温与脑血管自身调节的影响,澳大利亚,Thorat,JD;Wang,EC;Lee,KK;Seow,WT;Ng,I,前瞻性研究巴比,(Bi),妥昏迷对脑氧与脑血管反应性,(PRx),的作用。,2002,年,4,月,-2005,年,5,月,12,例重型,TBI,病人，均行,ICU,监测：,ICP,，脑温,(BT),和脑氧,(PTiO2),。脑血管反应性,(PRx),观察,ICP,与动脉血压之间的关系。,ICP,难以控制,(ICP20 mmHg),时施行巴比妥昏迷疗法。,12,例巴比妥昏迷疗法，,8,例平均,ICP,降低,(,占,75%),但是仅,4,例,10 mmHg,6,例进一步改善。生存病人巴比妥治疗后,ICP,PRx,和,PTiO2,均得到一致的改善。,结论：通过观察,PTiO2,和,PRx,改善证实巴比妥对重型,TBI,病人治疗有效,J-Clin-Neurosci.2008 Feb;15(2):143-8,第五十五页，共六十页。,巴比妥,(Tuo),疗法应用指征,其他治疗无效，作为最后控,(Kong),制,ICP,的方法,术中脑肿胀,存在高风险脑缺血的大血管损伤,第五十六页，共六十页。,巴比妥用,(Yong),法,硫喷,(Pen),妥钠,IV,单剂（如,250mg,），数秒内可降低,ICP,，作用持续仅,15-20min,可连续或重复单剂用药,戊巴比妥,负荷量：,10mg/kg,30min,或,5mg/kg/h,（,3h,）,维持量：,1mg/kg/h,或调整血浆水平到,30-40mg/100ml,或到脑电抑制为止,第五十七页，共六十页。,戊巴比妥与硫喷妥钠治疗,TBI,病人难治性颅内高压比较,:,随机,(Ji),对照研究,5,年入组,44,例：戊巴比妥组与硫喷妥钠组各,22,例,入组标准：,GCS3-8,分或伤后,1,周内神经功能恶化，根据指南处理难治性高,ICP,（,20mmHg,）,治疗后不可控制,(Zhi),高,ICP,发生率：戊巴比妥组,18,例（,82%,），硫喷妥钠组,11,例（,50%,）,两组副作用（低血压或感染）发生率相同,结论：硫喷妥钠更为有效,西班牙,Perez-Barcena J,等。,Crit-Care.2008;12(4):R112,第五十八页，共六十页。,谢,(Xie),谢,(Xie),！,第五十九页，共六十页。,内,(Nei),容总结,重型颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗。前瞻性多中,(Zhong),心研究：1998年-2004年奥地利共32个医学中,(Zhong),心88,274例。脑水肿（严重脑水肿）。脑梗塞（大面积脑梗塞）。胸、腹内压增高。液体过度负荷。阶梯治疗1:脑室引流甘露醇轻度过度通气(PaCO2 30-35mmHg)。严重颅脑损伤颅内高压与脑灌注压阶梯治疗方案（美国Virginia大学医学院，2005）。1 随时进行颅内高压的病因治疗（如ICP升高CT检查去除占位病变）。通过颈静脉氧饱和度和脑组织氧监测估量脑氧合状态。使用23.4%高渗盐水(HTS)治疗重型TBI病人ICP升高。乳酸钠与甘露醇治疗重型TBI病人高ICP。晚期（24hr）13例：保守治疗无效，ICP35mmHg。谢谢,第六十页，共六十页。,