肿瘤的多学科治疗学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肿 瘤 多,(Duo),学 科 综 合 治 疗,第一页，共五十六页。,第二页，共五十六页。,Global Cancer Statistics,2012,世界,(Jie),估计新发肿瘤病例,第三页，共五十六页。,第四页，共五十六页。,2005,年,5,月,13-17,日美国临床肿瘤协会（,ASCO,）年会在奥兰多召开。全世界,25,，,000,多名肿瘤学家及,(Ji),相关专业的专家出席了会议,主要议题,肿瘤多学科综合治疗和分子药物靶向治疗,2006,年,6,月,2,7,日美国临床肿瘤协会（,ASCO,）主题,提高病人的生活质量、多个分子靶向药物联,(Lian),合及多靶点分子药物的应用,2006,年,8,月,12,15,日我们主办了,“,肿瘤多学科综合治疗暨首届肿瘤靶向治疗东方国际论坛,”,2008,年,5,月,31,日,6,月,3,日,ASCO,大会主题,One Community,Innovating Patient Care,第五页，共五十六页。,“I want the country that eliminated polio and mapped the human genome to lead a new era of medicineone that delivers,the right treatment at the right time,.In some patients with cystic fibrosis,this approach has reversed a disease once thought unstoppable.Tonight,Im launching a new,Precision Medicine,Initiative to bring us,closer to curing diseases,like cancer and diabetesand to,give all of us access to,the,personalized information,we need to keep ourselves and our families healthier.”,Jan.20,2015,精准医疗更需,(Xu),要多学科综合诊治,第六页，共五十六页。,WHO,认为肿瘤,1/3,可以预防,1/3,通过早期发现早期诊断早期治疗治愈,1/3,目前治疗困难需,(Xu),要采用姑息性治疗,WHO,将肿瘤的,病,(Bing),因预防,早期发现和早期诊断,根治性综合治疗,控制癌症疼痛和姑息治疗,列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点，建议通过各种可能的途径最大限度地应用已有的条件开展合理的治疗,第七页，共五十六页。,综合治疗组的组成,一个理想的肿瘤综合治疗组需要很多学科,(Ke),的介入，包括诊断、病理、临床医生和护士以及康复部门等,其他专业人员,护士（肿瘤学或一般）,社会工作者,营养师,心理学家,药师,职业病,/,物理治,(Zhi),疗,语言治疗,非肿瘤学医生,病理学家,内科学家,/,家庭医生,精神病学家,临床肿瘤医生,外科（一般外科或肿瘤科）,内科肿瘤学家,/,儿科肿瘤学家,放射肿瘤学家,1,2,3,第八页，共五十六页。,概 念,根据病人的,身心,状况，肿,(Zhong),瘤的具体,部位,、,病理类型,、,侵犯范围（分期,）和,发展趋向,，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以期较大幅度地,提高治愈率,和,改善病人的生活质量,。,第九页，共五十六页。,原则,:,明确目的,病人,机体状况与肿瘤负荷,之间的比例,局部和播散,哪一个是主要矛盾,(,如皮肤癌,(Ai),和,SCLC),肿瘤的,病理类型、分化程度、受体情况和基因表达,情况等,治疗给病人带来的,益处和负担,.(,小手术加放化疗逐渐代替根治手术,),合理安排,根据以上情况制定,合理化、个性化,的综合治疗方案,-,需要多学科的医生充分讨论,第十页，共五十六页。,Case,现病史,患者，男，,64,岁，,2013.12,因“咳嗽、痰中带血,1,月”就诊,PET-CT,（我院）：左肺门肿块，伴肺门、肝、骨多发转移,2014.1.10 CT,定位下经皮肺穿活检病理：肺腺癌,2014.1.12 GP,方案一线化疗,*2,周期，具体：吉西他滨,1.6 d1,、,8+,顺铂,120mg d1,，每,3,周,2014.2.23,疾病进展，疗效评价,PD,（出现颈椎转移伴颈背痛及,(Ji),上肢放射痛）,第十一页，共五十六页。,Case,化疗后进展,(Zhan),行颈椎放疗,2014.2.24,靶向治疗：特罗凯,150mg qd,口服左肺门肿,(Zhong),块明显缩小，,2014.3.24,疗效评价,PR,第十二页，共五十六页。,Case,2014.2.24,靶向治疗：特罗凯,150mg qd,口服，肝右叶转移瘤明显缩,(Suo),小,第十三页，共五十六页。,治疗方法,手术治疗,:,局部,(Bu),切除术、根治切除术、扩大根治切除术、姑息切除术,放射治疗,:,根治性放疗、姑息性放疗等。,化学治疗,:,根治性化疗、姑息性化疗,-,一级动力学,生物治疗,:,分子靶向药物、基因治疗、免疫治疗,-0,级动力学,微创治疗,:,冷凝射频技术、放射性粒子计划和植入系统、氩氦刀等,辅助治疗,:,中医中药治疗、热疗、超声聚焦治疗、聚焦超技术、同位素治疗等,第十四页，共五十六页。,国内在肿瘤临床诊断、治疗存在的共性问题,受限国内传统分科体制,，肿瘤病人的诊断和治疗取决于当时首诊的专科医师的业务和特长,首诊医生,缺乏肿瘤学专门训练,对各种肿瘤的规范化治疗和新的治疗理念认识不足，治疗上不够科学,临床治疗上,缺乏多学科合作,，病人未能得到综合的以及个性化的治疗,其结果影响了病人的治愈率和生存质,(Zhi),量,第十五页，共五十六页。,手术,+,化疗,+,放疗,手术,+,化疗,手术,大肠癌,化放疗,+,手术,+,化放疗,+/-BRM,手术,+,化疗,手术,胃癌,化疗,+,手术,+,放疗,手术,+,放疗,手术,食管癌,化疗,+,手术,+,放疗,手术,+,化疗,+BRM,手术,膀胱癌,化疗,+,手术,+,化疗,手术,+,化疗,手术,卵巢癌,化疗,+,手术,+,放疗,手术,+,放疗,+,化疗,手术,头颈部肿瘤,化疗,+,放疗,+BRM,化疗,+,放疗,放疗或化疗,恶性淋巴瘤,化疗,+,手术,+,化疗,(III,A,期,),手术,+,放疗,+,化疗,手术或放疗,非小细胞肺癌,化疗,+,放疗,+,手术,手术或放疗,小细胞肺癌,化疗,+,手术,+,放疗,(III)+,内分泌治疗,小手术放疗,+,抗雌激,(I),根治术,+,化疗,+,放疗,(II),根治术,(I ,II,期,),乳腺癌,2000,年以后的新趋势,2000,年的常规治疗,1960,年常规治疗,肿瘤,化疗,+,放疗,+,手,(Shou),术,+BRM,肿瘤治疗的进,(Jin),展,第十六页，共五十六页。,肿瘤,(Liu),传统外科,(15-25%),如何,(He),提高根治手术率？如何,(He),降低残留率？,如何抑制局部复发？如何阻止术中转移？如何抗远处转移？,探索手术后综合治疗，局部与整体治疗,A.,辅助治疗方案的选择及应用时机,B.,微小，残余，转移，复发病灶的诊治,第十七页，共五十六页。,肿瘤外科,(Ke),的新动向,(70-80%),肿瘤细胞外科 冷冻外科,肿瘤免疫外科 射频外科,肿瘤分子外科 超,(Chao),声外科,肿瘤显微外科 激光外科,肿瘤微创外科 机器人,外科,第十八页，共五十六页。,术,(Shu),中自动导航,第十九页，共五十六页。,影像技术进入手术室用于,(Yu),适时手术导航,第二十页，共五十六页。,肿瘤微创,(Chuang),、无创,(Chuang),治疗技术,射频,冷冻,氩氦刀,放射性粒子组织间植入术（体内,(Nei),伽马刀）,B,超刀,热疗,激光,免疫治疗系统,纳米刀,第二十一页，共五十六页。,放射性粒子组织间植,(Zhi),入术（体内伽马刀）,第二十二页，共五十六页。,初级适形：形态,中级适形：运动,高级适形：时,(Shi),间,适形,良,(Liang),好的可重复性,初级调强：肿瘤组织学类型,中级调强：组织结构,高级调强：治疗反映,调强,体内伽玛刀原理（,1,）,粒子成为肿瘤的一部分，不受呼吸和病变移动的影响，实现了真正意义的跟靶,跟靶,第二十三页，共五十六页。,体内伽玛刀,(Dao),原理（,2,）,短暂性治疗,持,(Chi),续性治疗,预防局部复发,持续性治疗,阻断血管形成,治疗放,/,化疗抗拒的患者,持续作用细胞各个增殖周期,促进乏氧细胞再氧化,阻断细胞再修复,基本条件,常用粒子：,198,Au,、,103,Pd,、,125,I,TPS,计划：确定靶区、中心平面、剂量,植入方法,B,超导向下穿刺植入,在术中直视下或术中,B,超引导下植入粒子,第二十四页，共五十六页。,体内伽玛刀适应,(Ying),证,未经治疗的原发肿瘤,中晚,(Wan),期无法行手术治疗的患者,需保留重要功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤,转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶失去手术价值者,对放疗敏感的病例,第二十五页，共五十六页。,1,月,(Yue),后,男，,64,岁,肝癌术后,1,年复发,第二十六页，共五十六页。,第二十七页，共五十六页。,2,月,(Yue),后,肺癌胸壁转移,第二十八页，共五十六页。,射 频,(Pin),消 融,(Radiofrequency ablation,RFA),冷极射,(She),频,RFA,最高水平的技术,射频电极设计 治疗范围 优缺点 时间,第一代：单束电极,单极射频消融,0.8,1.6cm,治疗范围小,第二代：多弹头,多极射频消融,3.0,4.0cm,治疗范围大，,但易炭化，损,伤大、出血多,第三代：单束电极、,冷循环、冷极射频,3.0,4.0cm,治疗范围大、,无炭化、损伤,小、出血少,10,分钟,第二十九页，共五十六页。,穿刺探头发出高频率射频波,激发组织细胞产生,(Sheng),等离子震荡,产生热量，达到,80,100,，有效杀死肿瘤组织,周围血管组织凝固形成反应带，阻止供血和转移,原,(Yuan),理,多个病灶：如肝癌、肺癌、乳腺癌宫颈癌、前列腺癌、鼻咽癌等,部分良性肿瘤：如子宫肌瘤等孤立可数的实体瘤癌等,某些位置不佳、手术难度大的肿瘤,不愿或不能手术者,适应证,穿刺部位溃烂感染,脏器功能衰竭的患者,出凝血功能障碍,禁忌证,RFA,第三十页，共五十六页。,1,月,(Yue),后,男,(Nan),性，,66,岁,原发性肝癌,第三十一页，共五十六页。,2,周,(Zhou),后,女性，,71,岁,(Sui),肺癌,第三十二页，共五十六页。,体外高频,(Pin),热疗,原理：高频透热：肿瘤细胞死亡，正常组织无损,(Sun),伤,正常组织,肿 瘤,加热,肿瘤组织的温度,高于正常组织,5,10,肿瘤细胞死亡,正常组织无损伤,抑制,DNA,、,RNA,和蛋白的合成,癌细胞增殖受到抑制,癌细胞中溶酶体的活性升高，加速细胞死亡,细胞糖酵解增加，引起乳酸增加,增强正常细胞的免疫功能，促进癌细胞的死亡,非介入、无创伤、,辅助放疗、化疗，增敏增效,显著减轻癌痛,第三十三页，共五十六页。,左肺癌，男,(Nan),，,55,岁,治疗,(Liao),后,1,个月,CT,治疗后,6,个月,CT,治疗前,CT,第三十四页，共五十六页。,纳米刀,-,不可逆电穿孔,，是基于分子生物学电转染技术发展出来的,纳米刀可在不破坏正常组织结构前提下,(Xia),消融肿瘤，可保护重要的血管神经,纳,(Na),米刀,第三十五页，共五十六页。,纳米刀,(Dao),的工作原理是什么？,消融探,(Tan),针释放,微秒级高压脉冲,击破肿瘤细胞膜,形成,纳米级不可逆电穿孔,完整细胞膜,破坏细胞膜,肿瘤细胞凋亡,健康细胞替代,？,为何纳米刀可以击穿肿瘤细胞的细胞膜，却可以不伤害血管和神经？,因为这些组织中含有更多胶原的结缔组织和弹性纤维，其,细胞膜缺少,产生不可逆电穿孔的,Lipid bilayer,，因此在进行纳米刀治疗的时候，,不会伤及血管和神经。,免疫胞吞噬碎片,肿瘤微创手术与分子生物学技术的,完美结合,第三十六页，共五十六页。,纳,(Na),米刀可以解决的问题,纳米刀可在不破坏正常组织结,(Jie),构前提下消融肿瘤,血管,神经,胆囊胆管,胰管,输尿管,组织结构,未被破坏,由于纳米刀治疗不会破坏血管、神经等重要的组织结构，因此对于局部晚期胰腺癌有其独特的优势,纳米刀治疗后的组织,第三十七页，共五十六页。,沪上首例“纳米刀”治疗,(Liao),胰腺癌,上海交通大学附属第一人民医院肿瘤,(Liu),中心完成,第三十八页，共五十六页。,肿瘤微创、无创治疗的临床进展,促进了,(Liao),肿瘤外科的进展,促进了肿瘤微创外科技术进展,提高中晚期肿瘤综合治疗效果,第三十九页，共五十六页。,靶向放,(Fang),疗技术分类,立体定向放射外科（,-,刀、,X-,刀）,三维适形放射治疗,调强放射治疗,质子和重粒,(Li),子放射治疗,粒子植入内放疗等,生物适形调强,肿瘤功能显像,细胞显像,分子显像,第四十页，共五十六页。,靶,(Ba),向放疗（,Targeted Radiotherapy,）,以肿瘤细胞,影响肿瘤细胞增殖的相,(Xiang),关因子为攻击靶区,电离辐射线高度聚集到靶区,实现有效控制肿瘤，减少周围正常组织损伤,真靶区肉眼肿瘤,(GTV),浸润范围,(CTV),内靶区呼吸动度或脏器移动的范围,(ITV),计划靶区真靶区内靶区系统误差,(PTV),治疗靶区处方剂量所覆盖的范围,(TTV),GTV,CTV(0.5-1.0cm),ITV(0.5-1.5cm),GTV,PTV(0.5-1.0cm),TTV,第四十一页，共五十六页。,分子靶,(Ba),向治疗（,Molecular Targeted Therapy）,Targeted anticancer therapies using,antibody,(,抗体）,Selected targeted anticancer using,small molecules,（小分,(Fen),子物质）,药物分类,antibody(,抗体）,small molecules,（小分子物质）,第四十二页，共五十六页。,信号传导,至细胞核,细胞核,接合部,酪氨酸激酶,活性部分,细胞浆,细胞膜,生长因子,癌基因活化,细胞分裂,HER2,受体跨膜二聚体的信号传导途径与,(Yu),HER2,过度表达,1=,基因拷贝数,2=,mRNA,转录,3=,细胞表面受体蛋白表达,4=,细胞外受体功能域释放,A=HER2 DNA,B=HER2 mRNA,C=HER2 receptor,protein,正常,扩增,/,过度表达,细胞核,细胞质,细胞膜,1,2,3,4,C,B,A,第四十三页，共五十六页。,如何筛选适合赫,(He),赛汀,治疗的患者？,FISH,3+,0/1+,2+,IHC,FISH,重新检测,-,+,赫赛汀,治疗,赫赛汀,治疗,-,+,赫赛汀,治疗,IHC:,免疫组织化学,FISH,：荧光原位杂交,肿瘤标本,（石蜡包埋）,HER2,阳性的乳腺癌患,(Huan),者的生存率降低,！,中位生存期,HER2,阳性,3,年,HER2,阴性,67,年,第四十四页，共五十六页。,大约,25-30%,的乳腺癌患者有,HER2,基因的扩增所致,HER2,受体的过度表达,HER2,阳性状态与肿瘤的预后差,无疾病生存期和总生存期短相关，是肿瘤复发和总生存期长短的独立预后因素。,HER2,阳性状态能预示肿瘤对治疗的反应情况,赫赛汀是针对,HER2,受体的人源化单克隆抗体，为,HER2,阳性的病人提供了,(Liao),靶向性治疗,第四十五页，共五十六页。,利用临床参数选择,(Ze),易瑞沙作为一线治疗的病人,高龄晚期病人,行为状态积分差的病人,支气管肺泡癌病人,(BAC),有脑转移者,非吸烟腺,(Xian),癌,/,女性腺癌,/,亚洲人腺癌,第四十六页，共五十六页。,女性，,45,岁,原发性周围型结节型细支气,(Qi),管肺泡癌,EGFR(+),TP,方案,Iressa,治疗前,Iressa,治疗后,2005-8-25,TP4,次,2005-3-23,2005-7-25,Iressa,第四十七页，共五十六页。,根据,EGFR,突变情,(Qing),况选择病人,根据,EGFR,突变情况选择病人的优势,强烈预示有效,降低间质性肺炎的风险,EGFR,突变的不足,无标准的实验室检查方法,组织的可利,(Li),用程度,10%,的亚洲有服用者无此突变,已知有,2,种以上的,EGFR,突变,EGFR,突变参与非吸烟者肺腺癌的病理发生过程,下列人群中,EGFR,突变与肿瘤有效率更高,亚洲人,女性,非吸烟者,腺癌者,EGFR,突变用药总结,第四十八页，共五十六页。,抗血管生,(Sheng),成治疗药物,AVASTIN,（贝伐单抗，,bevacizumab,）,VEGF,受体拮抗剂在,2005,年,ASCO,年 会上已作为肠癌和,(He),非小细胞肺癌的一线治疗药物。,SU5416,Thalidomide,Endostatin,Angiostatin,SU11248,（,sunitinib malate,）,ZD6474,具有抗,EGFR,和抗,VEGFR,双重作用,BIBF1120 triple angiokinase inhibitor(VEGFRs,PDGFRs,FGFRs,),VEGF,Blebbing of,endothelial cell,VEGF receptor,Regressing,vasculature,Shrinking,tumor cell,第四十九页，共五十六页。,多靶点药物,(Wu),联合应用,Combination Targeted Regimens,Multitargeted Inhibitor,第五十页，共五十六页。,放疗,化疗,手术,热疗,电疗,冷疗,激光,微波,磁波,蒙医,中医,妙药,藏药,仙丹,基因,免疫,射频,超声,r,刀,气功,光子刀,你会什么,?,你给病人选,(Xuan),择什么,?,第五十一页，共五十六页。,恶性肿瘤多学,(Xue),科综合治疗的存在问题,盲目性,(Xing),较大，缺乏有说服力的研究结果,综合治疗中各种手段的合理应用尚有很大的困难,作为综合治疗的组成部分，某些方法尚不够成熟,第五十二页，共五十六页。,恶性肿瘤多学科,(Ke),综合治疗的发展趋向,加强了有关细胞分子生物学预测和预后因素的研究,各学科自身研究的深化为综合治疗方案制定增添了更多的选择,强调,(Diao),证据的客观性,用更多的统计学方法加入到临床研究中,第五十三页，共五十六页。,肿瘤治疗涉及多学科的配合，所以建立由多学科专家组成的综合治疗组,采用跨学科综合的序贯或,(Huo),同步治疗方法。使每个病人得到,规范化,（,standardizing,）、,个性化,（,Personalizing),、,人性化,(Humanizing),的治疗,(to cure sometimes,to relieve often,to comfort always),对于提高病人的,治愈率,和,生存质量,是非常必要的。,第五十四页，共五十六页。,谢,(Xie),谢,(Xie),！,第五十五页，共五十六页。,内容总,(Zong),结,肿 瘤 多 学 科 综 合 治 疗。2008年5月31日6月3日ASCO大会主题。1/3通过早期发现早期诊断早期治疗治愈。早期发现和早期诊断。外科（一般外科或肿瘤科）。内科肿瘤学家/儿科肿瘤学家。2014.1.10 CT定位下经皮肺穿活检病理：肺腺癌。2014.2.24靶向治疗：特罗凯150mg qd口服左肺门肿块明显缩小，2014.3.24疗效评价PR。放射治疗:根治性放疗、姑息性放疗等。化学治疗:根治性化疗、姑息性化疗-一级动力学。其结果影响了病人的治愈率和生存质量。在术中直视下或术中B超引导下植入粒子。需保留重要功能性组织或手术将累及重要脏,(Zang),器的肿瘤。冷极射频RFA最高水平的技术。部分良性肿瘤：如子宫肌瘤等孤立可数的实体瘤癌等。谢谢,第五十六页，共五十六页。,