常见肿瘤急症的诊断及治疗学习培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常见肿瘤急症,(Zheng),的诊断与处理,第一页，共四十八页。,前,(Qian),言,定义,肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展过程中,(Zhong),或治疗过程中,(Zhong),出现的急症或治疗中,(Zhong),出现的严重并发症。,常见的肿瘤急症有：,上腔静脉综合征。,7.,急性消化道梗阻。,代谢性急症。,8.,急性肾衰竭。,急性颅内压增高。,9.,肺出血。,急性脊髓压迫症。,10.,血清高粘滞血症。,放射性肺炎。,11.DIC.,化疗性肺泡炎。,12.,血小板减少性出血。,13.,重症感染。,第二页，共四十八页。,第一节,(Jie),上腔静脉综合征,上腔静脉综合征（,superior vena caval syndrome,SVCS,）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。,病因,肺癌占,(Zhan),65%,，淋巴瘤占,8%,，非肿瘤占,12,，原因不明占,5%,。,引起,SVCS,的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。,第三页，共四十八页。,第一,(Yi),节上腔静脉综合征,临床表现,呼吸困难、,头面部水肿，,胸部及上肢水肿，,头痛、,颈静脉扩张，,胸壁静脉曲张，,咳嗽、咯血、声带,(Dai),麻痹，,甚至出现颅内压增高症状。,第四页，共四十八页。,第一节上腔,(Qiang),静脉综合征,诊断,症状和体征。,胸片可见上纵隔,(Ge),肿块（,75%80%,在右侧）。,CT,或,MRI,可见上腔静脉或支气管受压。,第五页，共四十八页。,第一节上腔,(Qiang),静脉综合征,治疗,一般处理：（,1,）半卧位，吸氧；,(2),不宜用脱水药，避免血栓,(Shuan),形成；,(3),糖皮质激素可减轻压迫；（,4,）避免从上肢输液，以免加重静脉炎；（,5,）使用抗凝剂。,放射治疗仍为主要的治疗方法，最好能同期放、化疗，或加用激素。,化疗：对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔放疗耐受量，可先用化疗。,金属支架植入。,第六页，共四十八页。,第二,(Er),节脊髓压迫,一旦截瘫，很难再,(Zai),恢复功能，故早诊断、早治疗非常重要,发病机制,引起截瘫的四种类型：,（,1,）锥体变形或压缩；,(2),椎管内肿瘤侵犯；,(3),脊髓梗死；,（,4,）髓内转移；,第七页，共四十八页。,第二节脊髓压,(Ya),迫,临床表现,背,(Bei),痛：,95%,病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射。,运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫。,感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。,括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁。,第八页，共四十八页。,第二节,(Jie),脊髓压迫,诊断,症状和体征，,CT,和,MRI,检查（最好,(Hao),是全脊柱,MRI,）。,治疗,病因治疗：能手术治疗则手术，地塞米松（建议用大剂量）与放疗联合。,放射治疗：是主要治疗方法，适于对放射敏感，无脊椎不稳定及病理性骨折。一旦确诊，应在,2,小时内行首次放疗。放疗初期给予糖皮质激素。,椎板切除术：,化疗：一般作为放射及手术的辅助治疗。,第九页，共四十八页。,第,(Di),三节代谢性急症（高钙血症）,发生高钙血症的几种情况,实体瘤骨转,(Zhuan),移。,无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收。,血液肿瘤。,使用大剂量糖皮质激素,23,周后。,第十页，共四十八页。,第三节代谢性急症（高,(Gao),钙血症）,发生高钙血症的机制,可能与以下机制有关。,甲状旁腺激素增高。,前列腺素,E,的释放。,破,(Po),骨细胞因子增多。,第十一页，共四十八页。,第三节代,(Dai),谢性急症（高钙血症）,临床表现,初期：疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。,全身症状：失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。,神经肌肉：疲乏、嗜睡肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫发作、昏迷。,消化道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻。,泌,(Mi),尿系统：多尿、肾功能损害。,心脏：心动过缓、,P-R,延长、,Q-T,缩短、,T,波增宽。,实验室检查：高钙、低钾、低氯或低磷；骨转移者碱性磷酸酶增高。,第十二页，共四十八页。,第三节代谢,(Xie),性急症（高钙血症）,治疗,水化利尿防止肾损害。,双磷酸盐如伊班磷酸钠、唑来磷酸等,(Deng),。,降钙素。,普卡霉素。,第十三页，共四十八页。,第三节代谢性急症,(Zheng),（急性肿瘤溶解综合征）,急,(Ji),性肿瘤溶解综合征（,acute tumor lysis syndrome,）,:,由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征。,发生机制,肿瘤巨大，,LDH,增高，肾功能不全易发生。,细胞溶解释放,核酸,钾,磷酸盐,尿酸,高钾血症,磷酸钙形成,肾损伤、肾结石,心律失常,肾结石、低血钙,第十四页，共四十八页。,第三节代,(Dai),谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）,发生,ATLS,的危险因素,1,、急性白血病，初治时白细胞数高。,2,、大肿块淋巴瘤。,3,、,LDH,1000U/ml,。,4,、尿素增加。,5,、肾功能下降。,6,、脱水。,ATLS,的临床征象,血钾,6mmol/L,，血钙,6mg/dl,，肌酐,2.4mg/dl,，心律,(Lv),失常，磷酸盐高于正常水平,25%,以上，尿酸高于正常水平,25%,以上。,第十五页，共四十八页。,第三节代谢性,(Xing),急症（急性,(Xing),肿瘤溶解综合征）,预防和治疗,预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。,出现后的,(De),治疗：,（,1,）别嘌呤醇,500mg/m2.d,分,24,次服。,（,2,）多饮水。,（,3,）碳酸氢钠。,（,4,）每,1224,小时测电解质。,（,5,）出现症状或明显,ECG,改变时，给予滴注葡萄糖酸钙。,（,6,）必要时进行血液透析。,第十六页，共四十八页。,第四节颅压增,(Zeng),高,临床表现,时间：逐渐加剧的间歇性头,(Tou),痛，清晨及晚间出现较多。,部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部。,咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧。,伴呕吐，常为喷射性。,体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大小不等。,辅助检查：,CT,、,MRI,有相应表现。,第十七页，共四十八页。,第四节颅,(Lu),压增高,治疗,内科治疗与监护：,（,1,）半卧位。（,2,）限制水摄入。（,3,）昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气管切开。（,4,）使用脱水药及利尿药。（,5,）使用糖皮质激素，一次,15mg,以,(Yi),上，维持,1,周后逐渐减量。,2.,化疗：,3.,放疗：下列情况首选放疗,（,1,）颅内病变弥漫。（,2,）定位困难，不宜手术。,（,3,）对放疗敏感的转移瘤。,4.,外科治疗：,第十八页，共四十八页。,第五节癌症和,(He),抗癌治疗的心脏并发症,恶性心包积液与心包填塞,病因：,晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。,而与化疗相关的心包积液很少见，见于白消安、阿糖胞苷或维甲酸治疗，,鉴,(Jian),别诊断：,上腔静脉综合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、结缔组织病，粘液性水肿、外伤、尿毒症及低蛋白血症。,第十九页，共四十八页。,第五节癌症和抗癌治疗的心脏并,(Bing),发症,恶性心包积液与心包填塞,治疗：,1,、轻度低血压者：补液。,2,、心包穿刺：,3,、心包填塞者：心包开窗术，心包内,(Nei),注入硬化剂（如博来霉素），心包腹膜分流术，心包切除术（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮质激素或非甾体类抗炎药治疗。,第二十页，共四十八页。,第五节癌症和抗癌治疗,(Liao),的心脏并发症,心肌病和充血性心衰,病因学：,1,、蒽环类药物诱导的心肌病（,anthracycline-induced cardiomyopathy,AIC,）导致充血性心衰（,congestive heart failure,CHF,）是最常见的原因。,ADM,总量达,450500mg/m2,，,CHF,发生率达,7%15%,，剂量越,(Yue),高发生率越,(Yue),高。但剂量低并不保证不发生,CHF,。,70,岁以上、接受过纵隔放疗、既往有活动性,CHF,、缺血或高血压者易出现。,第二十一页，共四十八页。,第五节癌症和,(He),抗癌治疗的心脏并发症,心肌病和充,(Chong),血性心衰,病因学：,2,、环磷酰胺及异环磷酰胺大剂量使用时，紫杉醇（特别是与蒽环类药联用时），丝裂霉素（在蒽环类药后使用），白介素,-2,，,-,干扰素，曲妥珠单抗（赫赛汀）等也可致心肌病。,第二十二页，共四十八页。,第五节癌症和抗癌治疗,(Liao),的心脏并发症,心肌病和充血性心衰,评估：,1,、呼吸困难，心动过速，运动耐量下降，肺和循环充血。,2,、多普勒,(Le),超声心动图是评价心脏容量和左室射血分数（,left ventricular ejection fraction,LVEF,）基线值的有效方法，也是治疗期间的随访项目。,3,、,ADM,治疗开始，累积量达,300mg/m2,和,450mg/m2,时，以后每增加,100 mg/m2,，都要测量,LVEF,，,LVEF,绝对值下降,10%20%,，或,LVEF,低于,45%,时应停止治疗。,第二十三页，共四十八页。,第五节癌症和抗癌治,(Zhi),疗的心脏并发症,心肌病和充血性心衰,预防和治疗：,1,、预防,AIC,，可将静脉推注,ADM,（,21,天周期）改为,34,天持续输注或每周给药方案。表柔吡星及比柔吡星发生率较低。,2,、,ADM,累积量达,300mg/m2,以上，需继续使用的，为了预防和减少,AIC,的发生，在使用,ADM,前,30,分钟给予地拉佐生（,dexrazoxane,），与,ADM,比为,10:1,。但初次使用,ADM,者不推荐使用。,3,、治疗不能逆。可限水钠摄入、利尿,;,地高辛,;ACEI,、卡维地络、螺内,(Nei),酯降低后负荷。,第二十四页，共四十八页。,第五节,(Jie),癌症和抗癌治疗的心脏并发症,心肌缺血,病因学：,1,、最常见于,5-FU,，尤其在持续性输注（发生率,1%4.5%,）以及与,DDP,联,(Lian),用时。,2,、胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病。,第二十五页，共四十八页。,第五节癌症和抗癌治疗的心脏,(Zang),并发症,心,(Xin),肌缺血,诊断：,1,、主要表现为胸痛。也可出现室性心律失常，心跳骤停。,2,、,ECG,示,ST,段抬高提示心肌梗死。,3,、冠状动脉造影常提示冠状动脉痉挛。,第二十六页，共四十八页。,第五节癌症和,(He),抗癌治疗的心脏并发症,心肌缺血,治疗：,1,、停止使用化疗药。,2,、给予硝酸甘油和钙通道阻滞剂控制冠,(Guan),状动脉痉挛。,3,、控制了的潜在缺血不是继续使用,5-FU,的绝对禁忌症。,第二十七页，共四十八页。,第六节血,(Xue),栓栓塞性事件,静脉血栓栓塞（,venous thromboembolism,）发生率约为,15%,，是癌症患者第二位死因。,病因学,1,、患者,/,肿瘤循环,：（,1,）肿瘤前凝血质活性（组织因子,(Zi),，肿瘤前凝血质）。（,2,）炎症反应（,TNF,、,IL-1,）。（,3,）凝血异常（纤维蛋白原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）。,2,、外源性因素,:,（,1,）细胞毒药物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、甲地孕酮），造血生长因子。（,2,）放疗。（,3,）静脉淤滞，活动受限。（,4,）血管外伤和手术。,第二十八页，共四十八页。,第六,(Liu),节血栓栓塞性事件,临床评估,能走动患者发生深静脉血栓的临床评估,临床表现评分,癌症活动,/,抗癌治疗,1,瘫痪、或近期下肢,(Zhi),制动,1,近期卧床超过,3,天或大手术后,4,周内,1,沿深静脉系统分布出现局部压痛,1,整个下肢水肿,1,同无症状腿比肿胀超过,3cm(,胫骨粗隆下,10cm,处测量,),1,凹陷性水肿,1,浅静脉侧支（非静脉曲张）,1,低危：,0,分，,5%,可能。,中危：,13,分，,33%,可能。,高危：,3,分，,85%,可能。,第二十九页，共四十八页。,第六节血栓栓塞性,(Xing),事件,辅助检查,1,、癌症患者至少属于中危组。,2,、血浆,D-,二聚体检测只有提示作用。如阴性，能排除血栓,(Shuan),栓,(Shuan),塞事件。但是，血浆,D-,二聚体水平升高不能得出任何结论。,3,、加压多普勒超声检查用于深静脉血栓的诊断。,4,、多普勒检查阴性，又高度怀疑血栓者可行静脉造影。,第三十页，共四十八页。,第六节血栓栓塞性事,(Shi),件,肺栓塞,指导临床评估肺栓塞可能性的经验目录,病史和危险,(Xian),因素：,症状：,血栓家族史和个人史。呼吸困难；胸痛；下肢痛；,下肢静脉功能不全，静脉曲张。新近出现干咳；咯血,近期外伤和手术史（,1,个月内）。,体检：,近期制动。生命体征；深静脉血栓体征,中风。,胸部,X,线：,癌症。胸腔积液；部分肺不张，一侧膈肌升高,COPD,。,血气分析：,心衰、缺血性心肌病。,PaO,2,;PaCO,2,;pH;,肺泡动脉氧分压差,妊娠或产后。,心电图：,使用雌激素、三苯氧胺、沙利度胺,S1Q3,；右束支传导阻滞；右心室劳损,第三十一页，共四十八页。,第六节血,(Xue),栓栓塞性事件,辅助检查,1,、血浆,D-,二聚体检测只有提示作用。如阴性，能排除血栓栓塞事件。但是，血浆,D-,二聚体水平升高不能得出任,(Ren),何结论。,2,、胸,CT,和肺血管造影可确诊。,3,、排除甲亢引起的房颤。,第三十二页，共四十八页。,第六,(Liu),节血栓栓塞性事件,治,(Zhi),疗,1,、低分子肝素：,5000IU,，每天一次。保持部分活化凝血活酶时间（,activated partial thromboplastin time,aPTT,）在正常值的,23,倍之间。肝素能诱导血小板减少，故应每周查血小板,2,次。,2,、香豆素衍生物：低剂量华法林，维持,INR,（,international normalized ratio,）在,1.31.9,。若,45,天后,INR,连续,2,天超过,2.0,，应停止肝素治疗。,抗凝治疗至少持续,6,个月，有作者认为，活动性肿瘤患者应终身治疗。,第三十三页，共四十八页。,第七节,(Jie),化疗药物外渗,细胞毒药,(Yao),物的刺激性分类,1,、发疱剂：,蒽环类；烷化剂（氮芥）；长春碱类（,VCR,、,NVB,）；,紫杉类（,PTX,、,DOC,）。,2,、刺激剂：,卡莫司汀、达卡巴嗪、,CBP,、,DDP,、,CTX,、,IFO,、美法仑、,OXA,、塞替哌；抗代谢药（,Ara-C,、氟达拉滨、,5-FU,、,GEM,、,MTX,、雷替曲塞）；,BLM,、,VP-16,、,CPT-11,。,第三十四页，共四十八页。,第七节化疗,(Liao),药物外渗,预防,1,、化疗科应有书面操作指南和外渗后的处理步骤。,2,、必须有外渗专用箱，内有所有必须的器械和药品。,3,、负责用药人,(Ren),员必须经过培训，了解药物性质、外渗后可能出现的问题及处理步骤。,4,、输入位置上方,48,小时内有过静脉穿刺，不应在该肢体用药。,5,、发疱性药，如果输液超过,1,小时，建议静脉置管。,6,、绝不允许从头皮针给药。,7,、避免用细小、易脆的静脉。,第三十五页，共四十八页。,第七节化疗药,(Yao),物外渗,预防,8,、不能从水肿或神经性无力的肢体中给药，避免使用靠近肌腱、神经或动脉的静脉，不用静脉压较高区域的静脉。,9,、用前臂静脉而不用手背静脉。一旦发生外渗，前臂的肌肉组织可防止韧带、神经和骨骼受累。,10,、用药前给予生理盐水或,5%,葡萄糖冲洗导管,5,分钟，用药结束后也冲,5,分钟。,11,、告知病人，用药过程中出现疼痛或不适，立,(Li),即通知护士。,12,、通过回抽血液检查导管的确切位置再注药。,第三十六页，共四十八页。,第七,(Qi),节化疗药物外渗,预防,13,、一旦有主诉，立即停止给药，护士尽可能回抽,(Chou),注射的药物。,14,、通知医生，立即治疗外渗。,第三十七页，共四十八页。,第七节化疗药,(Yao),物外渗,治疗,1,、刺激剂外渗：,（,1,）拔除导管，抬,(Tai),高患肢。,（,2,）热敷或冷敷（热敷使血管扩张，稀释外渗药物；冷敷收缩血管，使药物局限）。,（,3,）糖皮质激素治疗。,（,4,）使用镇痛药物。,第三十八页，共四十八页。,第七节化,(Hua),疗药物外渗,治疗,2,、发疱剂外渗：,（,1,）停止化疗输,(Shu),液。,（,2,）保留导管在原位。,（,3,）根据外渗药物注射解毒剂。,（,4,）抬高患肢，长春碱类用热敷，其它发疱剂用冷敷。,第三十九页，共四十八页。,第七节化疗药物外,(Wai),渗,治疗,3,、根据药物进行特殊治疗：,（,1,）,蒽环类,(Lei),：,立即用二甲亚砜敷外渗处，每天,2,次，连用,14,天。,或,99%,二甲亚砜，每,8,小时一次，连用,14,天，同时予以间断冷敷（每次,1,小时，每,8,小时一次）；,或外渗发生后,5,小时内静脉注射聚丙亚胺,1000mg/m,2,d1,、,1000mg/m,2,d2,、,500mg/m,2,d3,；,放置皮下导管，用生理盐水冲洗可能有益。,（,2,）,紫杉类,：皮下注射生理盐水，局部冷敷，二甲亚砜外敷（每,45,分钟一次，共,3,次），糖皮质激素及双氯芬酸消炎症。,生理盐水稀释,15,单位透明质酸酶皮下注射可预防溃疡，冷、热敷均无效。,第四十页，共四十八页。,第七,(Qi),节化疗药物外渗,治疗,3,、根据药物进行特殊治疗：,（,3,）,丝裂霉素,：,立即用二甲亚砜敷外渗处，每天,2,次，连用,14,天。,或,99%,二甲亚砜，每,8,小时一次，连用,14,天。,（,4,）,长春,(Chun),碱类,：,热敷。,盐水稀释。,1501500,单位透明质酸酶皮下注射。,（,5,）,氮芥,：立即皮下注射,2ml 0.17,摩尔硫代硫酸钠溶液（,4ml10%,硫代硫酸钠和,6ml,注射用水）。,第四十一页，共四十八页。,第七节化疗药物,(Wu),外渗,治疗,4,、溃疡的治疗：,（,1,）粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（,GM-CSF,）,400g,皮下注射，每周一次，连用,3,周。,（,2,）手术治疗：严重疼痛者于,24,小时至,1,周内进行早期清创，并延迟关闭创面，,23,天后行植皮。,（,3,）保,(Bao),守治疗后有持续性肿胀、红斑和疼痛，或大面积组织坏死及皮肤溃疡，均是手术适应症。一般在外渗后,23,周进行手术。,第四十二页，共四十八页。,第八节消化系统并发,(Fa),症,恶心呕吐,速发呕吐：化疗,12,小时内。,迟发呕吐：化疗,1224,小时。,延迟性呕吐：化疗,24,小时后出,(Chu),现，并且持续,67,天。,预期性呕吐：由于前个周期止吐效果差，后面周期给药前、期间和给药后出现呕吐。预期性呕吐是条件反射性的。,第四十三页，共四十八页。,第,(Di),八节消化系统并发症,恶,(E),心呕吐,心脏,消化道,Ach,受体、组胺受体、,5-HT3,受体,血液中的药物,化学感受器初级中枢（第,4,脑室后的多巴胺受体）,延髓外侧、网状体背侧呕吐中枢,迷走神经、交感神经传人神经,前庭器,Ach,受体、组胺受体、,第四十四页，共四十八页。,第八节消化系统并,(Bing),发症,感,(Gan),觉及情绪,第四十五页，共四十八页。,第八节消,(Xiao),化系统并发症,治疗,（,1,）,5-,羟色胺拮抗剂,：阻断小肠粘膜铬亲和性细胞释放的介质与,5-HT3,受体结合，抑制向化学感受器（,CTZ,）、呕吐中枢传递刺激。,（,2,）,甲氧氯普胺,：中枢性止吐药，直接作用于,CTZ,，阻断多巴胺受体，抑制呕吐中枢和促进胃蠕动。用量可达,2mg/kg.d,。大剂量时效果好，但容易出现锥体外系反应，可配合异丙嗪或苯海拉明使用。,（,3,）,糖皮质激素,：地塞米松、强的松龙或甲基强的松龙,12 mg/kg.d,经静脉注射。,（,4,）如果抗药，给予持续静脉滴注氯丙嗪,25 mg/d,。此为多巴胺受体阻滞剂，但止吐效果不佳。副作用为体位性低血压、嗜睡等锥体外系症状。,（,5,）,镇静剂,：地西泮直接作用于大脑皮质和脑干网状体，具有抗焦虑、镇静催眠、调节自主神,(Shen),经功能作用，与止吐药合用可增强疗效。,第四十六页，共四十八页。,第八节消化系统并,(Bing),发症,粘膜炎,治疗：,（,1,）,GM-CSF,。,（,2,）口腔降温。,（,3,）硫,(Liu),糖铝含漱。,（,4,）注意口腔卫生。,（,5,）支持治疗。,第四十七页，共四十八页。,内容,(Rong),总结,常见肿瘤急症的诊断与处理。11.DIC.。引起SVCS的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。3.放疗：下列情况首选放疗（1）颅内病变弥漫。恶性心包积液与心包填塞。恶性心包积液与心包填塞。但剂量低并不保证不发生CHF。1、预防AIC，可将静脉推,(Tui),注ADM（21天周期）改为34天持续输注或每周给药方案。但初次使用ADM者不推,(Tui),荐使用。3、冠状动脉造影常提示冠状动脉痉挛。3、控制了的潜在缺血不是继续使用5-FU的绝对禁忌症。肝素能诱导血小板减少，故应每周查血小板2次。2、必须有外渗专用箱，内有所有必须的器械和药品。10、用药前给予生理盐水或5%葡萄糖冲洗导管5分钟，用药结束后也冲5分钟。预期性呕吐是条件反射性的,第四十八页，共四十八页。,