抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗及诊断案例学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,自动,*,自动,*,抗血小板药,(Yao),物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,(2012,年更新版,),抗,(Kang),血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组,第一页，共三十八页。,大量临床研究已证实抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益,(Yi),处,抗血小板药物是一柄“双刃剑”,一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡,背,(Bei),景,第二页，共三十八页。,共识推出的宗,(Zong),旨,抗血小,(Xiao),板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,旨在告诫和敦促临床医生在抗血小板治疗同时注意预防消化道损伤，通过心脏科医生与消化科医生协作，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中获益。,第三页，共三十八页。,共识主要,(Yao),内容,流行病学,阿司匹林和氯吡格雷致消化,(Hua),道损伤的机制,抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,PPI与氯吡格雷的联合应用,抗血小板药物消化道损伤的处理,抗血小板治疗患者的内镜治疗,长期随访,第四页，共三十八页。,共,(Gong),识主要内容,流行病学,阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制,抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预,(Yu),防,PPI与氯吡格雷的联合应用,抗血小板药物消化道损伤的处理,抗血小板治疗患者的内镜治疗,长期随访,第五页，共三十八页。,流行病,(Bing),学,抗血小板药物使用的现,(Xian),状,美国约,5000,万,患者服用阿司匹林，每年经皮冠状动脉,介入治疗,(PCI),后接受双联抗血小板治疗的患者,120,万,中国因,PCI,而需要双联抗血小板治疗的患者，,2005,年登,记数量为,10,万,，,2008,年约为,1,6,万,，,2011,年超过,30,万,第六页，共三十八页。,流,(Liu),行病学,抗血小板药,(Yao),物的消化道不良反应,研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加,2,4,倍,14,项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的,绝对危险为每年,0,.,12,%,，并与剂量相关,一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加,1,.,37,倍,一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷,(75mg,/,d),与阿司匹林,(100m/d),导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为,2,.,7,和,2,.,8,几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血,发生率明显高于单用,1,种抗血小板药物，其风险增加,2,3,倍,第七页，共三十八页。,共识主要内,(Nei),容,流行病学,阿司匹,(Pi),林和氯吡格雷致消化道损伤的机制,抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,PPI与氯吡格雷的联合应用,抗血小板药物消化道损伤的处理,抗血小板治疗患者的内镜治疗,长期随访,第八页，共三十八页。,阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的,(De),机制,1,局部作用：,对消化道黏膜有,直接刺激作用,，可直接作用于胃黏膜的,磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；,在胃内崩解使白三烯等,细胞毒性物质释放增多,，进而刺,激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。,2,全身作用：阿司匹林可使环氧化酶,(COX),活性中心的丝氨,(An),酸乙酰化，抑制胃黏膜的,COX-1,和,COX-2,活性，导致,前列腺素,(PG),生成减少,。,PG,主要调控胃肠道血流和黏膜的功能。,PG,生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的,主要原因。,（一）阿司匹林,第九页，共三十八页。,阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机,(Ji),制,该类药物通过阻断血小板膜上的,ADP,受体发挥抗血小板,作用。与阿司匹林不同，,ADP,受体拮抗剂并,不直接损伤,消化道黏膜,可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮,生长因子，从而,阻碍新生血管生成,(Cheng),和影响溃疡愈合,ADP,受体拮抗剂可,加重已存在的胃肠道黏膜损伤,，包括,阿司匹林、,NSAIDs,以及幽门螺杆菌,(Hp),感染导致的消化,道损伤。,(,二,)ADP,受体拮抗剂,第十页，共三十八页。,共识主要内,(Nei),容,流行病学,阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制,抗血小板药物所致的消化道损伤的临床,(Chuang),表现及特点,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,PPI与氯吡格雷的联合应用,抗血小板药物消化道损伤的处理,抗血小板治疗患者的内镜治疗,长期随访,第十一页，共三十八页。,抗血小板药物所致,(Zhi),的消化道损伤的临床表现及特点,阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血。,1,常见症状,：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。,2,常见病变,：消化道黏膜糜,(Mi),烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，,以及较少见的肠狭窄等。,阿司匹林所致溃疡的临床特点包括：用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡较二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。,（一）临床表现,第十二页，共三十八页。,抗血小板药物所致,(Zhi),的消化道损伤的临床表现及特点,发生时间：服药后,12,个月内为消化道损伤的多发阶段，,3,个月时达高峰。,与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作,(Zuo),用并不随剂量增加而,增加，因此，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量,(75,100 mg,/,d),3.与剂型的关系：目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化,道损伤危险的临床证据。,(,二,),抗血小板药物与消化道损伤,第十三页，共三十八页。,抗血小板药物所致的消化道损,(Sun),伤的临床表现及特点,4.与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄,越大，危险越大。,5.与HP感染的关系：HP感染可,(Ke),加重阿司匹林的消化道损伤作用。在开始长,期抗血小板治疗之前，建议有条件的患者应检测并根除HP。,6.联合用药：抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联合使用,会使上消化道出血的风险增加,2,7,倍。,(,二,),抗血小板药物与消化道损伤,第十四页，共三十八页。,共识主要内,(Nei),容,流行病学,阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤,(Shang),的机制,抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,PPI与氯吡格雷的联合应用,抗血小板药物消化道损伤的处理,抗血小板治疗患者的内镜治疗,长期随访,第十五页，共三十八页。,长期抗,(Kang),血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,标准化的筛查,(Cha),流程图,HP：幽门螺杆菌；,PPI：质子泵抑制剂；,H2 RA：H2受体拮抗剂,第十六页，共三十八页。,长,(Chang),期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,1,规范,(Fan),抗血小板治疗的适应证：,一级预防,二级预防,心血管病危险分层：中高危患者,中国心血管病预防指南：有适应证的患者,应合理控制抗血栓药物联合应用的时间,减少抗血栓药物的长期联合应用,第十七页，共三十八页。,长期,(Qi),抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,2识别消化道损伤的高危,(Wei),人群：,年龄大于,65,岁低剂量阿司匹林(1,00,m,g/d,),既往消化道疾病的患者,双联抗血小板治疗的患者,合用抗凝药的患者,合用,NSAIDs,或糖皮质激素的患者,HP,感染、吸烟、饮酒等,第十八页，共三十八页。,长期抗血小板药,(Yao),物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,3,合,(He),理联合,(He),应用抗血栓药物：,长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75100mg/d，氯吡格雷为75 mg/d，华法林剂量将国际标准化比值(INR)目标值定在2.02.5,4筛查与根除Hp：,目前推荐的筛查方法为,13,C或,14,C呼气试验、粪便Hp抗原检测。检测前,需停用抗菌药物及铋剂至少4周，停用PPI至少7 d。,建议在长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除。,第十九页，共三十八页。,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的,(De),筛查与预防,5,应用,H2,受体拮抗剂,(H,2,RA),预防,(Fang),消化道损伤：,H2RA的疗效优于安慰剂，但比PPI差,优点是费用较低，对不能使用PPI的患者可考虑应用,法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时有保护胃黏膜,的作用,应避免使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，可影响氯吡,格雷的活化,6,应用,PPI,预防消化道损伤：,PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物,高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为,H,2,RA或间断服用PPI,第二十页，共三十八页。,共识主要,(Yao),内容,流行病学,阿司匹林和氯吡格雷,(Lei),致消化道损伤的机制,抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,PPI与氯吡格雷的联合应用,抗血小板药物消化道损伤的处理,抗血小板治疗患者的内镜治疗,长期随访,第二十一页，共三十八页。,PPI,与氯吡格,(Ge),雷的联合应用,近年氯吡格雷与,PPI,的药物相互作用引起广泛关注,氯吡格雷与不同,PPI,药代动力学之间相互作用差异,与临床导,(Dao),致心脑血管事件结果不同,研究发现5种PPI对CYP2C19均具有竞争性抑制作用，,其中雷贝拉唑的抑制作用最低。,第二十二页，共三十八页。,PPI,与氯吡格雷,(Lei),的联合应用,（一）PPI对氯吡格雷抗血小板作用,(Yong),的影响,PPI干扰氯吡格雷抗血栓作用的证据主要来自药代动,力学的体外研究和血小板活性的检测,以血小板聚集力为替代终点的随机对照研究显示，,奥,美拉唑,使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用减弱,第二十三页，共三十八页。,PPI,与氯吡格雷的联合,(He),应用,（二）PPI对服用氯吡格雷患者心血,(Xue),管事件的影响,1,氯吡格雷联用,PPI,增加心血管事件风险的证据：,纳入,13,项研究共,48 674,例患者的荟萃分析结果显示，,PPI,与心血管病事件发生和死亡危险增加相关，但是仅限于高危患者。在,BASKET,研究中，,PCI,术后氯吡格雷和,PPI,联合应用的患者,3,年后心肌梗死发生率升高,1,倍，校正后，联合应用,PPI,仍然为独立的预后因素。,2,氯吡格雷联用,PPI,不增加心血管事件风险的证据：,COGENT,研究是目前评价,PPI,在双联抗血小板治疗的冠心病患者获益和风险的惟一大规模前瞻性随机安慰剂对照研究。尽管该研究提前终止，但是对人选的,3761,例患者的分析显示，预防性使用奥美拉唑使,6,个月时的消化道事件减少,66,，而两组的心血管事件没有明显差异。但,PPI,对接受双联抗血小板治疗患者心血管事件的影响还需更大规模随机对照研究进一步提供证据。,第二十四页，共三十八页。,PPI,与氯吡格,(Ge),雷的联合应用,（二）PPI对服用氯吡格雷患者心血管事件,(Jian),的影响,3,PPI,作为心血管事件独立危险因素的证据：,PLATO,研究的回顾性分析提示，无论是氯吡格雷组还是替格瑞洛组，,PPI,组终点事件发生率均高于无,PPI,组,(,氯吡格雷,+PPI,组，,HR=1.29,；替格瑞洛,+PPI,组，,HR=1.30),，提示,PPI,是,ACS,患者发生心血管事件的独立危险因素。,Kwok,等对,23,项研究的荟萃分析显示，并没有证据表明不同,PPI,与氯吡格雷合用，其心血管事件的危险不同；使用除氯吡格雷以外的其他抗血小板药物治疗时，联合,PPI,也可增加心血管事件风险,(0R=1,28),，提示,PPI,为心血管事件的独立危险因素。,第二十五页，共三十八页。,PPI,与氯吡格雷的联合应,(Ying),用,综上所述，尽管,PPI,与氯吡,(Bi),格雷在药代动力学上存在相互作用，并且体外血小板功能研究证实,PPI,减弱氯吡格雷的抗血小板作用。但是，目前并没有大规模临床研究证实,PPI,增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。,对于消化道出血高危患者仍需联合,PPI,，但应充分考虑不同,PPI,对氯吡格雷抗血小板作用的影响，,建议避免使用,对,CYP2C19,抑制作用强的,PPI,，如,奥美拉唑,和,埃索美拉唑,。,第二十六页，共三十八页。,共,(Gong),识主要内容,流行病学,阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制,抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点,(Dian),长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,PPI与氯吡格雷的联合应用,抗血小板药物消化道损伤的处理,抗血小板治疗患者的内镜治疗,长期随访,第二十七页，共三十八页。,抗血小板药物,(Wu),消化道损伤的处理,1.,停用抗血小,(Xiao),板药物：,低血栓风险,高血栓风险：,ACS,、植入裸金属支架,1,个月内、药物涂层支架,6,个月内,低出血风险,(,临床表现仅为消化不良,),可不停用抗血小板药物而给予,PPI,尽量避免完全停用抗血小板药物,高出血风险,活动性出血甚至出血威胁生命时,需停用抗血小板药物直至出血稳定，同时给予,PPI,和,(,或,),内镜止血治疗。然后重新开始抗血小板治疗，但需与,PPI,联合用药,联合使用多种抗血小板和抗凝药物,减少抗栓药物的种类和剂量,第二十八页，共三十八页。,抗血小板药物消化道,(Dao),损伤的处理,2.关于替代,(Dai),治疗：,对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司,匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗,目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹,林，尤其是作为心血管病一级预防,第二十九页，共三十八页。,抗血小板药物消化道损,(Sun),伤的处理,3.消化道损,(Sun),伤的治疗：,应选择,PPI,、,H2RA,和黏膜保护剂，其中,PPI,是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的,首选药物,。,4.Hp根除治疗：,所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除,Hp,。,目前推荐,PPI,、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程,10,14 d,。,第三十页，共三十八页。,共识主,(Zhu),要内容,流行病学,阿司匹林和,(He),氯吡格雷致消化道损伤的机制,抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,PPI与氯吡格雷的联合应用,抗血小板药物消化道损伤的处理,抗血小板治疗患者的内镜治疗,长期随访,第三十一页，共三十八页。,抗血小板治,(Zhi),疗患者的内镜治,(Zhi),疗,使用抗血小板药物内镜下治疗时，明确适应症，评价患,(Huan),者疾病及内镜操作出血危险,心血管疾病,出血风险,方法,低,高,至少停用抗血小板药物,5d,高,高,内镜检查，避免取活检或内镜治疗,高,低,不停用抗血小板药物,第三十二页，共三十八页。,共识主要,(Yao),内容,流行病,(Bing),学,阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制,抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,PPI与氯吡格雷的联合应用,抗血小板药物消化道损伤的处理,抗血小板治疗患者的内镜治疗,长期随访,第三十三页，共三十八页。,长期随,(Sui),访,对于,(Yu),长期应用抗小板药物的患者，临床需检测消化道损伤的发生，注意有无黑便，定期行便潜血及血常规检查,第三十四页，共三十八页。,总,(Zong),结,阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石，包括一级预防和二级预防。对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时适当措施避免和减少消化道损伤发生。,阿司匹林长期使用的最佳剂量为,75,100mg/d,，小剂量阿司匹林也可导消化道损伤，不同剂型阿司匹林引消化性溃疡及消化道出血的危险无明显差异。,ADP,受体拮抗剂,(,如氯吡格雷,),可加重消化道损伤。,消化道出血的高危人群：,65,岁、消化道溃疡或出血病史、合并,Hp,感染、联合抗血小治疗或抗凝治疗、联合使用,NSAIDs,、糖皮质素类,(Lei),药物治疗的患者。,对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除,Hp,，可联合应用,PPI,或,H2 RA,进行防治，首选,PPI,。,第三十五页，共三十八页。,6.发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险。出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。,7.对于阿司匹林所的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，推荐阿司匹林联合PPI治疗。,8.服用氯吡格雷的患者需联合使用PPI时，尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑。,9.双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI。,10.临床医,(Yi),生和患者均需注意监测长期服用抗血小板药物治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期行粪便潜血及血常规检查。,第三十六页，共三十八页。,谢,(Xie),谢,(Xie),！,第三十七页，共三十八页。,内容总,(Zong),结,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 (2012年更新版)。抗血小板药物是一柄“双刃剑”,一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏,(Nian),膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡。该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板。1常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。2常见病变：消化道黏,(Nian),膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，。6.联合用药：抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联合使用。HP感染、吸烟、饮酒等。PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物。高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为。高血栓风险：ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内,第三十八页，共三十八页。,