主动脉夹层病人护理及病例汇报.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,C,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,主动脉夹层病人护理查,(Cha),房,第一页，共四十五页。,病人,(Ren),基本资料,姓名：,刘xx 性别：,女性,年龄：,46岁 职业：务农,籍,(Ji),贯：衡阳,入院时间：,2015-2-28 以“高血压病，3级”入住心血管内科,2015-3-2 因CTA检查发现主动脉夹层转入胸外科,第二页，共四十五页。,病例,(Li),介绍,主诉：反复头痛2年，加重3天,入科体查：,T36.8，HR98次/分，R21次/分，左上肢BP182/106mmHg，右上肢BP101/62mmHg,听诊,胸骨左缘第3-4肋间可闻舒张期杂音，传导至心尖,(Jian),区,第三页，共四十五页。,辅助检查：,1,主动脉,(Mai),CTA,提示：（1）符合主动脉夹层（主动脉瓣及双侧髂总），左侧锁骨下动脉受累（2）升主动脉动脉瘤,2,心脏超声,：升主动脉显著增宽，左心轻度增大，左心室壁增厚,第四页，共四十五页。,病,(Bing),例介绍,既往史：既往有“慢性胃炎”病史,入科诊断：,1,、主,(Zhu),动脉夹层（主,(Zhu),动脉瓣至双侧髂总），左侧锁 骨下动脉受累;,2、升主动脉动脉瘤；,3,、高血压病,3,级 极高危组；,4,、慢性胃炎。,类别,收缩压,舒张压,高血压,140,90,1,级高血压（轻度）,140,159,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,100,109,3级高血压（重度）,180,110,第五页，共四十五页。,诊疗经,(Jing),过,时间,项目,3月2日,10：00,3月3日15:00,3月3日23:20,3月4日03:00,3月4日07：00,神志,清楚,麻醉未醒,清楚,清楚,生命体征,T,（,0,C）,36.8,35,36.9,37.1,HR,（次/分）,98,96,90,86,BP,（mmHg）,182/106,92/52,112/62,106/60,CVP,（cmH,2,O）,10,6,12,13,实验室检查,血气结果,血气结果,症状及体征,主诉胸部疼痛，紧张、焦虑,治疗,止痛、控制血压、心率、心理护理,在全麻插管体外循环下行Bentall手术,保暖、,补钾、纠酸,、稳定循环,、扩容,术后,7,，,2/3h,入量：,1780ml,出量：,1680ml,心包、纵膈,(Ge),引流量：,150ml,第六页，共四十五页。,诊,(Zhen),疗经过,时间,项目,3月4日07:17,3月4日11:10,3月4日,12：00,3月4日13:00,3月4日14:20,神志,镇静状态,镇静状态,镇静状态,镇静状态,镇静状态,左：右,瞳孔,mm：mm,迟钝：迟钝,2 =2,消失：消失,3=3,生命体征,HR,（次/分）,136,112,132,室颤,BP,（mmHg）,158/92,128/77,76/55,CVP（cmH,2,O）,16,25,实验室检查,血气结果,血气结果,PO,2,85mmHg,血气结果,症状及体征,患者躁动，人机对抗,SPO,2,90%,持续气道高压报警,SPO,2,96%,患者全身湿冷,治疗,予吗啡、丙泊酚镇静,予镇静、,重置气管插管,利尿、鼻饲温开水，停用丙泊酚,予保暖、强心、利尿、纠酸、扩容,非同步电除颤一次,第七页，共四十五页。,诊疗经,(Jing),过,时间,项目,3月4日14:22,3月4日,22:00,3月5日07:00,3月5日13:20,3月5日19:00,3月5日23:00,神志,镇静状态,？,清楚,左：右,瞳孔,mm：mm,迟钝：迟钝,2：2,灵敏：灵敏,2：2,生命体征,T（,0,C）,36.8,39.2,37.5,HR,（次/分）,115,99,95,98,92,BP,（mmHg）,90/52,118/62,115/60,CVP（cmH,2,O）,14,15,实验室检查,血气结果正常,症状及体征,诉,胸部疼痛,治疗,顺利拔除气管插管，改鼻导管吸氧,予酒精擦浴、间断药物止痛,术后第一天入量总结：,2895ml,出量总结：,2530ml,心包、纵膈引,(Yin),流量：,250ml,第八页，共四十五页。,诊疗,(Liao),经过,时间,项目,3月7日14:20,3月8日,3月9日,3月11日,症状及体征,诉胸部疼痛缓解,诉腹胀，术后五日未解大便，精神欠佳,患者情绪不稳定，易激惹，医从性差，夜间睡眠差,主诉右手第3、4、5指麻木，关节无红肿，肌力、肌张力正常,治疗,医生拔除心包、纵膈引流管,予灌肠，口服缓泻剂，转回病房治疗,予草酸艾司西酞普兰片、奥氮平片口服,予甲钴胺营养神经，指导关节活动,术后第二天心包,(Bao),、纵膈引流量：,100ml,术后第三天心包、纵膈引流量：,50ml,第九页，共四十五页。,诊疗,(Liao),经过,时间,项目,3月13日,3月16日,3月20日,3月23日,症状及体征,患者夜间睡眠改善,患者神志清楚，情绪稳定，能积极配合治疗,诉手指麻木感减轻，但未完全缓解,治疗,停多巴胺、硝普钠、硝酸甘油组液体泵入，拔深静脉置管,医生予伤口拆线,出院,第十页，共四十五页。,护理诊断,术前护理诊,(Zhen),断,术后护理,(Li),诊断,第十一页，共四十五页。,术前,(Qian),护理诊断,潜在并发症 血管,(Guan),破裂,疼痛 与主动脉壁中层撕裂有关,组织灌注不足 与血液涡流、血管真腔狭,窄有关,焦虑 与担心手术预后及手术费用有关,知识缺乏 缺乏主动脉夹层手术的相关,知识,术前护理诊断,第十二页，共四十五页。,术前,(Qian),护理诊断,一、潜在并发症 血管破裂,预期目标：患者病情稳定,护理措施：,1.严密监测血压；,2.控制心率在6080次/分；,3.绝对卧,(Wo),床休息；,4.及时止痛；,5.保持大便通畅；,6.床旁备好急救药品及物品。,效果评价：患者未发生血管破裂,第十三页，共四十五页。,二、疼痛 与主,(Zhu),动脉壁中层撕裂有关（3月2日）,预期目标：能及时止痛,护理措施：,1.遵医嘱及时使用止痛药物；,2,.协助其摆放舒适的体位；,3.创作安静舒适的住院环境；,4.给予正确的心理安慰。,效果评价：3月2日患者疼痛缓解,夜间能安静入睡,术前护理诊,(Zhen),断,第十四页，共四十五页。,术,(Shu),前护理诊断,三、组织灌注不足 与血液涡流、血管真腔狭窄有关（3月2日）,预期目标：及时发现组织灌注不足的表现并积极处理,护理措施：,1.每4h触摸并对比四肢动脉搏动强弱；,2.观察患者尿量，定期检查肾功能；,3.观察有无脑灌注不良表现，评估中枢神经,(Jing),系统功能状态。,效果评价：3月3日未发现其它组织灌注不足,第十五页，共四十五页。,术,(Shu),前护理诊断,四、焦虑 与担心手术,(Shu),预后及手术,(Shu),费用有关（3月2日）,预期目标：患者能安心接受手术,护理措施：,1.帮助患者树立战胜疾病的信心；,2.协助家属一起做好心理安抚工作；,3.鼓励家属提供经济支持，让患者后顾无忧；,4.使患者得到充分的休息。,效果评价：3月3日患者能安心接受手术,第十六页，共四十五页。,术前,(Qian),护理诊断,五、知识缺乏 缺乏主动脉夹层手术的相关知识（3月2日）,预期目标：患者能了解主动脉夹层的手术过程及术后注意事项,护理措施：,1.向患者讲解主动脉夹层的手术流程；,2.向患者讲解术后注意事项，做好健康教育工作。,效果评价：3月5日患者能配,(Pei),合术后的护理工作,第十七页，共四十五页。,术后护理诊,(Zhen),断,1.心输出量减少,(Shao),2.水电解质酸碱失衡,3.清理呼吸道无效,4.潜在并发症,5.体温过高,6.疼痛,7.活动无耐力,8.便秘,9.有受伤的危险,10.睡眠形态紊乱,11.有皮肤完整性受损的危险,术后护理诊断,第十八页，共四十五页。,心输出,(Chu),量减少,一、心输,(Shu),出量减少 与术中出血、体外循环心肌细胞受损有关（3月3日23:20）,预期目标：尿量1ml/kg.h,CVP、血压在正常范围,护理措施：,1.密切观察患者生命体征、尿量、CVP及出入水量。,第十九页，共四十五页。,心输出量,(Liang),减少,CVP,BP,临床意义,处理原则,低,低,有效循环血量不足,补充血容量,高,高,循环负荷过重/外周阻力增大,使用血管扩张药或利尿药,高,低,心功能不全,/,容量相对过多,强心、利尿、舒张血管,高,正常,容量血管收缩/右心衰竭,强心、利尿,正常,低,CO,低，容量相对不足,强心、升压药，少量输血,第二十页，共四十五页。,心输出量,(Liang),减少,2.维持合适的,(De),动脉压，术后控制动脉收缩压,100120mmHg,，平均压,6075mmHg,。,第二十一页，共四十五页。,心输出量,(Liang),减少,3.遵医嘱补充胶体。,4.遵医嘱使用强心、利尿药物。,5.及时使用止血药物，观察,(Cha),心包、纵膈管引流量。,效果评价：3月4日03:00 BP112/62mmHg，CVP12cmH2O，尿量1ml/kg.h,第二十二页，共四十五页。,二、水电解质酸碱失衡 与体外循环手术有关,预,(Yu),期目标：能及时维持水电解质酸碱平衡,水电解质酸碱,(Jian),失衡,项目,时间,酸碱度,HCO3,-,（mmol/L）,钠离子,（mmol/L）,钾离子,（mmoL/L）,乳酸,（mmoL/L）,BE,（mmoL/L）,3.3 23:20,7.324,19.1,150,3.1,7.0,-6.5,3.4 02:00,7.483,27.5,148,3.5,1.2,3.5,3.4 13:00,7.172,15.1,149,5.2,7.7,-11.9,第二十三页，共四十五页。,水电解质酸碱失,(Shi),衡,护理措施:,1.液体管理,术后应严格控制液体输入量,以“量出为入”为原则。,输入量的控制应使其,(Qi),达到临床轻度脱水的程度。,2,、电解质管理,（1.）动态监测出入水量及血清电解质变化；,第二十四页，共四十五页。,水电解质酸,(Suan),碱失衡,（2.）术后血清钾离,(Li),子宜控制在4.05.0mmol/L，如发生低血钾应及时补钾。,补钾时应注意,:,经中心静脉通道输入。心电监护。,补钾的速度适宜。及时判定补钾效果。酸中毒伴有低血钾时，应,先补钾后纠酸,。,效果评价：3月5日13:20以后患者血气结果维持正常,第二十五页，共四十五页。,清理呼吸,(Xi),道无效,三、清理呼吸道无效 与全麻气管插管、术后伤口疼痛不敢咳嗽有关（3月4日）,预期目标：患者痰液减少，能有效咳嗽咳痰,护理措施：,1,.及时拍背吸痰；,2.指导患者有效咳嗽排痰；,3.予抬高床头30-45度；,4.按医嘱使用抗生素、化痰药；,5.积极,(Ji),止痛；,6.必要时行痰细菌培养。,效果评价：,3.11患者痰液减少，双肺呼吸音清,第二十六页，共四十五页。,潜在并,(Bing),发症,四、潜在并发症:出血、感染、低心,(Xin),排、急性肾衰、应激性胃溃疡,预期目标：能有效预防并发症的发生,（一）潜在并发症：出血,护理措施：,1.严密观察引流液的量、颜色，注意有无活动性出血；,2.保持引流管通畅；,3.定期检查凝血功能。,4.注意抗凝药物不良反应。,第二十七页，共四十五页。,潜在,(Zai),并发症,（二）潜在并发症：感染,1.注意无菌操作规程，及时合理使用,(Yong),抗生素，预防移植血管的感染。,2.注意手卫生消毒，预防交叉感染；,3.加强肺部体疗，预防肺部感染。,第二十八页，共四十五页。,潜在并,(Bing),发症,（三）潜在并发症：低心排,1.若患者出现烦躁不安、表情淡,(Dan),漠、面色苍白、皮肤湿冷、HR、BP、CVP、尿量减少，提示可能出现低心排综合征。,2.遵医嘱使用正性肌力药物，增强心肌收缩力；使用血管扩张剂，减轻心脏后负荷。,3.观察药物使用的效果。,4.补充血容量。,第二十九页，共四十五页。,潜在并,(Bing),发症,（四）潜在并发症：急性肾衰,1.严密观察尿量、颜色、性质；,2.定期复查肾功能；,3.稳定内循环，保证,(Zheng),肾脏供血供氧。,第三十页，共四十五页。,潜在,(Zai),并发症,（,五）潜在并发症：应激性胃溃疡,1.密切观察患者,(Zhe),有无胃痛、呕血、便血等应激性胃溃疡的表现。,2.指导清淡、易消化饮食；,3.遵医嘱使用护胃药物。,效果评价：患者术后未发生上述并发症,第三十一页，共四十五页。,体,(Ti),温过高,五、体温过高 与术后炎症组织吸收有关,预期目标：患者体温保持在正常范围内,护理措施,(Shi),:,1.密切监测体温变化；,2.室内保持适宜的温湿度；,3.体温超过,3,8,时，应采取预防性降温措施；,4.体温超过38.5,时，可予物理降温和药物降温。,效果评价：3月5日23:00 T37.5,3月5日19:00 T39.2,o,C,第三十二页，共四十五页。,六、疼痛 与手术伤口、慢,(Man),性胃炎有关（3月5日19:00）,预期目标：患者疼痛减轻，能安静入睡,护理措施:,1,.避免疼痛的诱发因素；,2,.必要时通知医生给予止痛药物；,3,.给予提供干净的床单位，采取舒适卧位；,4.指导患者正确使用自控镇痛泵；,5.给予及时的心理安慰。,效果评价：,3.7 患者诉疼痛缓解,疼,(Teng),痛,第三十三页，共四十五页。,活,(Huo),动无耐力,七、活动无耐力,(Li),与进食少、长期卧床、术后伤口疼痛有关（3月8日）,预期目标：患者活动量逐渐增加,护理措施：,1,.制定合理的活动计划；,2,.逐步增加患者活动量；,3.指导患者活动时避免牵拉伤口，必要时使用止痛药；,4.加强营养。,效果评价：,3月13日患者能下床活动,第三十四页，共四十五页。,八、便秘 与手术后半流质饮食及长期卧床有关（3月8日）,预期目标：患者保持大便通畅,护理措施：,1,.告知患者多食蔬菜水果；,2,.告知患者适当饮水；,3,.及时通知医生给予排便药物；,4.指导养,(Yang),成定时排便的习惯。,效果评价：,3.9患者已解大便,便,(Bian),秘,第三十五页，共四十五页。,有受伤的危,(Wei),险,九、有受伤的危险 与患者情绪异常、缺乏自我控制的能力有关（3月9日）,预期目标：患者配合治疗、不发生意外事故,护理措施：,1.密切关注患者的情绪变化；,2.严格交,(Jiao),接班，做好防跌倒、防烫伤、防走失的相关预防措施；,3.加强心理护理；,4.指导家属24小时陪护，多和患者交流；,5.遵医嘱用药。,效果评价：住院期间患者未发生意外事故,第三十六页，共四十五页。,睡眠形态紊,(Wen),乱,十、睡眠形态紊乱 与环境陌生、精神紧张焦虑、伤口疼痛有关（3月9日）,预期目标：建立规律的作息时间，提高睡眠质量,护理措施：,1.尽量减少或消除影响患者睡眠的因素；,2.建立规律的活动和休息时间表；,3.保持病房安静、舒适；,4.及,(Ji),时减轻伤口疼痛；,5.减轻患者紧张焦虑情绪；,6.遵医嘱使用镇静安眠类药物。,效果评价：3月13日 患者作息规律,夜间睡眠可持续7小时以上,第三十七页，共四十五页。,有皮肤完整性受损的,(De),危险,十一、有皮肤完整性受损,(Sun),的危险 与长期卧床、病情不稳定禁止翻身有关,预期目标：患者住院期间无皮肤受损,护理措施：,1.床头悬挂压疮高危标识。,2.保持床单位整洁，保持皮肤干洁。,3.加强营养。,4.抬高臀部，骶尾部放气垫圈。,5.待病情稳定后及时翻身。,效果评价：患者住院期间未发生压疮,第三十八页，共四十五页。,疑,(Yi),难问题讨论,问题,(Ti),一：针对该患者3月4日11:10发生的病情变化，我们怎样判断？怎样处理？怎样预 防？,时间,项目,3月4日07:17,3,月,4,日,10,：,30,3月4日11:10,3月4日11：40,神志,镇静状态,镇静状态,镇静状态,镇静状态,左：右,瞳孔,mm：mm,迟钝：迟钝,2 =2,生命体征,HR,（次/分）,110,136,112,BP,（mmHg）,101/59,158/92,128/77,血气结果,PO,2,72mmHg,PO,2,85mmHg,症状及体征,患者躁动,人机对抗,SPO,2,9,7%,呼吸频率,15-22,次/分,气道压,18-55cmH,2,O,SPO,2,90%,呼吸频率35-45,次/分,气道压38-55cmH,2,O,SPO,2,96%,第三十九页，共四十五页。,疑难问,(Wen),题讨论,问题二：该患者,3,月,(Yue),4,日,22,：,00,到,3,月,5,日,6,：,00,的神志状态该怎样判断？,时间,项目,3月4日,07:17,3月4日,11:10,3月4日,12：00,3月4日,14:20,3月4日,22:00,3月5日07:00,神志,镇静状态,镇静状态,镇静状态,镇静状态,？,清楚,左：右,瞳孔,mm：mm,迟钝：迟钝,2 =2,迟钝：迟钝,2 =2,迟钝：迟钝,2 =2,消失：消失,3 =3,迟钝：迟钝,2,=2,灵敏：灵敏,2,=2,生命体征,HR,（次/分）,112,室颤,101,99,BP,（mmHg）,128/77,102/60,118/62,镇静评分,（Ramsay评分）,5分,6,分,6分,6分,治疗,予吗啡、丙泊酚镇静,予丙泊酚、维库溴铵镇静,停用丙泊酚,非同步电除颤一次,任何刺激均无睁眼反应,疼痛刺激时肢体过屈,任何刺激均无语言反应,第四十页，共四十五页。,疑难,(Nan),问题讨论,问题,(Ti),三：该患者术后第二天（,3,月,5,日）出现胸部疼痛的原因分析及观察要点？,第四十一页，共四十五页。,问题四：该患者术后出现手,(Shou),指麻木的原,因分析及护理要点？,疑难问题讨,(Tao),论,第四十二页，共四十五页。,问题五：如果该患者术后,(Hou),发生心脏骤停，能不能行胸外心脏按压？,疑,(Yi),难问题讨论,第四十三页，共四十五页。,健康,(Kang),教育,戒烟戒酒,低盐低脂,饮食,坚持服药,控制血压,自测脉搏,调整心态,心情舒畅,避免激动,门诊复查,不适随诊,避免复发,延长生命,按时休息,劳逸结合,循序渐进,避免复发,延长生,(Sheng),命,第四十四页，共四十五页。,内容总,(Zong),结,主动脉夹层病人护理查房。2015-2-28 以“高血压病，3级”入住心血管内科。2心脏超声：升主动脉显著增宽，左心轻度增大，左心室壁增厚。迟钝：迟钝。瞳孔 mm：mm。灵敏：灵敏。停多巴胺、硝普钠、硝酸甘油组液体泵入，拔深静脉置管。焦虑 与担心手术预后及,(Ji),手术费用有关。三、组织灌注不足 与血液涡流、血管真腔狭窄有关（3月2日）。效果评价：3月3日未发现其它组织灌注不足。四、焦虑 与担心手术预后及,(Ji),手术费用有关（3月2日）。效果评价：3月3日患者能安心接受手术。1.密切观察患者生命体征、尿量、CVP及,(Ji),出入水量。2.维持合适的动脉压，术后控制动脉收缩压100120mmHg，平均压6075mmHg。输入量的控制应使其达到临床轻度脱水的程度。1.严密观察尿量、颜色、性质。延长生命,第四十五页，共四十五页。,