消化性溃疡护理查房培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,消化性溃疡的护理,(Li),查房,第一页，共三十八页。,患者男,18,床 _，,56,岁，诊断：胃溃疡。患者因“反酸,(Suan),5,月”为行进一步行肠检查治疗于,20_,年,2,月,23,日,11,：,50,入院，步入病房，查,T:36.4 P,：,74,次,/,分,R:19,次,/,分,BP136/93mmHg,，遵医嘱予制酸、保护胃粘膜、促进胃肠蠕动、根除幽门螺杆菌等对症治疗。患者精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健。过敏史：无食物、药物过敏史。,现患者病情平稳，无腹痛及黑便，治疗后已出院。,第二页，共三十八页。,概念,指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡,流行,(Xing),病学,DU,多见于青壮年，而,GU,多见于中老年，后者发病高峰约比前者迟,10,年。男性患病比女性多见，男女比例在,DU,为,4.46.8,：,1,，,GU,为,3.64.7,：,1,。临床上,DU,比,GU,多见两者之比为,3,：,1,。,第三页，共三十八页。,病因及发病机制,：,胃酸分泌过多：,盐酸是胃液的主要成分，壁细,(Xi),胞分泌胃酸受神经、体液调节,受体 配体,组胺受体 组胺,壁细胞 胆碱能受体 乙酰胆碱,H+-K+-ATP,泵,胃泌素受体 胃泌素,G,细胞,第四页，共三十八页。,DU,患者胃酸分泌增多影,(Ying),响因素,壁细胞数量增多,壁细胞对刺激物质的敏感性增强,胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷,迷走神经张,(Zhang),力增高,第五页，共三十八页。,幽门螺杆菌感染,一种微需,(Xu),氧革兰阴性杆菌，呈螺旋状,定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶,损伤因子：空泡毒素,A,（,VacA,）、细胞毒素相 关基因（,cagA,）蛋白、尿素酶,尿素酶 保护细胞周围的中性环境,尿素,NH3,损伤上皮细胞,VacA,蛋白,上皮受损；,cagA,蛋白,引起强烈的炎症反应,第六页，共三十八页。,第七页，共三十八页。,第八页，共三十八页。,黏膜保,(Bao),护作用,黏液,-HCO3-,屏障,胃黏膜屏障完整性,丰富的黏膜血,(Xue),供,上皮细胞的再生,内生性前列腺素,第九页，共三十八页。,药物,(Wu),性因素：,NSAID,局部作用：,NSAID,在胃酸性环境下呈非离子状态，可弥散入上皮细胞内，细胞内高,PH,环境使药,(Yao),物离子化而聚集，产生细胞毒性而损伤黏膜屏障,系统作用,花生四烯酸,PGE,、,PGI2,扩血管,酯氧化酶 环氧化酶（,COX,）,PGF2,缩血管,白三烯,COX-1 COX-2,收缩血管生理性前列腺素 参与炎症反应,调节机体生理功能,第十页，共三十八页。,胃排空延迟和胆汁返流,遗传因素,(Su),环境因素：本病有明显季节性，好发于秋冬、冬春交界，吸烟、食物刺激、咖啡、浓茶等,精神因素：应激性溃疡,第十一页，共三十八页。,病,(Bing),理,溃疡的形态特征,部位：,DU,多发生在球部，,GU,多在胃角和胃窦小弯,数量：一般为单个，也可多个,外形：圆形或椭圆形,大小：,DU,直径多,10mm,GU,比,DU,稍大一般,2.5cm,直径大于,2.54cm,的巨大溃疡。,边缘和底部：边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构,(Gou),成上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物,第十二页，共三十八页。,临床,(Chuang),表现,典型消化性溃疡的临床特征：,慢,(Man),性过程；,周期性发作；,发作时上腹痛呈节律性,第十三页，共三十八页。,一、症状：上腹痛,性质：可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样 不适感。,部位：多位于中上腹，可偏右或偏左，一般为轻至中度持续性痛。,节律性：,DU,为饥饿痛、夜间痛，疼痛,进餐,(Can),缓解；,GU,为餐后痛，进餐,疼痛,缓解。,二、体征 溃疡活动时可有上腹部局限性轻压痛。,第十四页，共三十八页。,实,(Shi),验室及其他检查,一、胃镜检查及胃粘膜活组织检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法，内镜下溃疡分期：,活动,(Dong),期（,A,）；愈合期（,H,）；瘢痕期（,S,）,第十五页，共三十八页。,十二指肠,(Chang),球部溃疡,第十六页，共三十八页。,胃溃,(Kui),疡,第十七页，共三十八页。,三、幽门螺杆菌检测,侵入性：快速尿素,(Su),酶实验、组织学检查、幽门螺杆菌培养（通过胃镜取胃粘膜活组织检查）,非侵入性：,13C,或,14C,尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检测（定性检测血清抗幽门螺杆菌,IgG,抗体）,第十八页，共三十八页。,诊断：慢性病程、周期性发作的节律性上 腹痛是诊断消化性溃疡的重,(Zhong),要线索,鉴别诊断,：,一、胃,(Wei),癌：胃,(Wei),镜下恶性溃疡的内镜特点：,溃疡形状不规则、一般较大；,底凹凸不平、苔污秽；,边缘呈结节状突起；,周围皱襞中断；,胃壁僵硬、蠕动减弱,第十九页，共三十八页。,二、胃泌素瘤：,鉴别要点：,该病溃疡发生于不典型部位,具难,(Nan),治性特点,有过高胃酸分泌（,BAO,和,MAO,均明显增高，且,BAO/MAO,60%,）及高空腹血清胃泌素（,200pg/ml,，常,500 pg/ml,）。,三、慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进油腻饮食有关，伴发热、黄疸，疼痛位于右上腹、并向背部放散，可行,B,超检查。,四、功能性消化不良,第二十页，共三十八页。,并,(Bing),发症,出血；,穿孔：,A,急性穿孔：好发于十二指肠或胃前壁，又称游离性穿孔，穿入游离腹腔,(Qiang),引起急性腹膜炎。,B,慢性穿孔：好发于十二指肠或胃后壁，又称穿透性溃疡，与邻近组织、器官发生粘连。,C,亚急性穿孔：邻近后壁穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎。,第二十一页，共三十八页。,幽门梗阻：主要是,DC,或幽门管溃疡引起，分为暂时性梗阻和持久性梗阻。主要表现,(Xian),为上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶性、呕吐，大量呕吐后症状缓解，呕吐物为含发酵酸性素食。,癌变：少数,GU,可见,第二十二页，共三十八页。,治,(Zhi),疗,目的：,缓解临床症状,促进溃疡愈合,防止溃疡复发,(Fa),减少并发症,第二十三页，共三十八页。,二、药物治疗,（一）根除,HP,治疗。,1,、根除,HP,的治疗方案（三联疗法）,三联疗法即一种质子泵抑制剂（,PPI),或一种胶体铋剂加上克拉霉素（甲红霉素）、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）三种抗菌药物中的两种组成三联疗法。,2,、根除,HP,治疗结束后 是否需要继续抗溃疡治疗 尚,(Shang),未统一意见,3,、抗,HP,治疗后复查 应在治疗完成后不少于,4,周时进行。,第二十四页，共三十八页。,PPI,常规剂量的倍量,/,日 克拉霉素,5001000mg/d,如奥美拉唑,40mg/d,阿莫西林,2000mg/d,枸橼酸鉍钾,480mg/d,甲硝,(Xiao),唑,800mg/d,上述剂量分两次服，疗程,7,天,例如：,CBS+,阿莫西林,+,甲硝唑,第二十五页，共三十八页。,组胺,H2,受体拮抗剂,西咪,(Mi),替丁,800mg qN,或,400mg bid,雷尼替丁,300mg qN,或,150mg bid,法莫替丁,40mg qN,或,20mg bid,尼扎替丁,300mg qN,或,150mg bid,（二）抑制胃酸分泌,(Mi),药物,第二十六页，共三十八页。,质子泵抑制剂,奥美拉唑,20mg qN,兰索拉唑,30mg qN,泮托,(Tuo),拉唑,40mg qN,雷贝拉唑,10mg qN,埃索美拉唑,20mg qN,第二十七页，共三十八页。,（三）保护胃粘膜治疗,主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素药,(Yao),物米索前列醇,主要副作用：,硫糖铝便秘,枸橼酸铋钾舌苔发黑；长期应用导致铋体内过量积蓄。,米索前列醇腹泻，子宫收缩（,孕妇忌服）,第二十八页，共三十八页。,（四）,NSAID,溃疡的治疗与预防,(Fang),尽可能暂停或减少,NSAID,剂量，并检测,HP,感染和进行根除治疗。,如未能中止,NSAID,治疗时，选用,PPI,进行治疗。,预防,NSAID,诱发的溃疡时可选用米索前列醇或,PPI,第二十九页，共三十八页。,（五）溃疡复发的预防,HP,感染、服用,NSAID,、吸烟等是影响溃疡复发的可除去的危险因素,(Su),，应尽量除去。,溃疡复发频繁时，不要忘记排除促胃液素瘤；,根除,HP,治疗与维持治疗互补才能最有效地减少溃疡复发和并发症,维持治疗方案：奥美拉唑,10mg/d,或,20mg,每周,2,3,次口服，治疗时间长短由具体病情决定，短者,3-6,月，长者,1-2,年，甚至更长时间,。,第三十页，共三十八页。,三、消化性溃疡治疗的策略,1,、经胃镜或,X,线检查诊断明确,DU,或,GU,2,、区分清,(Qing),楚,HP,阳性或阴性,3,、阳性者首先行,HP,根除治疗（必要时抗,HP,治疗结束后再给予,2-4,周抑制胃酸分泌治疗）。,4,、,HP,阴性者，常规治疗（服用任何一种,H,2,RA,或,PPI),DU,疗程为,4-6,周，,GU,为,6-8,周。也可以用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗,GU,。,第三十一页，共三十八页。,上消化道,(Dao),出血的治疗,一、临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,贫血,发热，多为低热，不超过,38.5,氮质血症,(Zheng),：肠源性或肾衰竭,第三十二页，共三十八页。,治,(Zhi),疗,一、一般治疗,卧床休息；,活动性出血期间禁食；,监测生命体征（心率、脉搏、血压、呼吸、尿量、神志变化）；,查血象；,必要时心电监护,第三十三页，共三十八页。,二、积极补充血容量,输平衡盐溶液或葡萄糖盐水,紧急输血指针：,患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快；,收缩压低于,90mmHg,（或较基础血压下降,25%,）；,血红蛋,(Dan),白低于,70g/L,或血细胞比容低于,25%,第三十四页，共三十八页。,三、止血措施：,药物止血：,抑制胃酸分泌,(Mi),机制：血小板聚集及血浆凝血功能所诱发的止血作用需,pH,6.0,时才发挥作用,常用药物：质子泵抑制剂或,H,2,受体拮抗剂,第三十五页，共三十八页。,生长抑素,机制：明显减少内脏血流量,常用药物：,14,肽天然,(Ran),生长抑素,首剂,250ug,静脉缓注，继以,250ug/h,持续静脉滴注,8,肽生长抑素（奥曲肽）,首剂,100ug,静脉缓注，继以,2550ug/h,持续静脉滴注,第三十六页，共三十八页。,内镜,(Jing),下治疗,手术治疗,第三十七页，共三十八页。,内容总,(Zong),结,消化性溃疡的护理查房。黏液-HCO3-屏障。花生四烯酸 PGE、PGI2扩血管。部位：DU多发生在球部，GU多在胃角和胃窦小弯。大小：DU直径多10mm,GU比DU稍大一般2.5cm直径大于2.54cm的巨大溃疡。周期性发作。节律性：DU为饥饿痛、夜间痛，疼痛进餐缓解。GU为餐后痛，进餐疼痛缓解。C 亚急性穿孔：邻,(Lin),近后壁穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎。幽门梗阻：主要是DC或幽门管溃疡引起，分为暂时性梗阻和持久性梗阻。如未能中止NSAID治疗时，选用PPI进行治疗。根除HP治疗与维持治疗互补才能最有效地减少溃疡复发和并发症。血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。8肽生长抑素（奥曲肽）。手术治疗,第三十八页，共三十八页。,