小肠克罗恩病的诊断及治疗个案分析.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小,(Xiao),肠克罗恩病的治疗,第一页，共五十四页。,历史回顾,(Gu),肉芽肿性小肠炎,意大利,Morgagni,(1761,),(granulomatous enteritis),区域性或末端回肠炎,苏格兰,Dr.Dalziel,(regional or terminal ileitis),(Br Med J1861 2:1068),克罗恩病,(Crohns disease),美国,B.B.Crohn,(JAMA 1923,99:1323),Kornbluth A,et al.In:Sleiserger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver disease 2001;P.1708-1734,第二页，共五十四页。,第三页，共五十四页。,小肠克罗恩病的特,(Te),点,项目,特点,遗传背景,CARD15,突变与末端回肠病变相关,血清学标记物,ASCA(IgG),阳性率高,生物学行为,回肠病变出现肠狭窄较多,症状,吸收不良症状较明显,病理学,肠壁脂肪包裹,实验室,血沉、,C-RP,升高一般不明显,治疗,治疗结肠,CD,有效的药,不一定有效,布地奈德,+,5-ASA-,泼尼松,+,Sachar DB,et al.J Clin Gastroenterol 1990;12(6):643,褚行琦,等,.,中国肛肠病杂,(Za),志,2003;23(2):29-30,第四页，共五十四页。,诊断延误数月,(,年,):,症状不显明,/,不典型,肠道症状可因肠外症状而被掩盖,;,不论任何年龄,尤其是年青者,反复发作进食后腹痛,大便习惯改变,间歇或持续腹泻,(,便血,),均应疑及本病,;,如有右下腹痛、压痛与包块,强烈支持本病诊断,;,体重,很常见,;,不可解释的症状,:,关节痛 肛周疾病 发热,儿童发育停,(Ting),滞 贫血,Rosenberg IH.Cecil Textbook of Medicine 1988.P.745,克罗恩病,(Bing),的诊断,第五页，共五十四页。,WHO,标,(Biao),准,包括,:,非连续性或区域性肠,(Chang),道病变,;,肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡,;,全层性炎症性肠道病变,伴有肿块或狭窄,;,结节病样非干酪肉芽肿,;,裂沟或瘘管,;,肛门病变,:,难治性溃疡、肛瘘或肛裂。,疑诊：具备,确诊：,A.具备,+,中任一项,B.具备,+,中任何二项,第六页，共五十四页。,变数 天数 总 数 倍增因子 得分数,2),1 2 3 4 5 6 7,1.,水样或稀便次数,2,2.,腹痛,(0=,无,1=,轻,2=,中,(Zhong),3=,重,)5,3.,全身情况,(0=,好,1=,较差,2=,很差,3=,极差,)7,4.,其它情况,(,有一项加,1),3,）,20,5.,腹泻要服苯乙哌啶,/,鸦片类,(0=,无,1=,有,)30,6.,腹部肿块,(0=,无,2=,可疑,5=,有,)10,7.,血球压积 男,:47-HCT,女,:42-HCT 6,8.,体重,(,低于或高于标准体重百分数,)1,CDAI,总记分,克罗恩病活动性指,(Zhi),数,1),Crohns disease activity index,CDAI,1),Best WR,et al.Gastroenterol 1976;70:439-444,。,2),计算方法：每个变量所得分数乘以倍增因子,然后将,8,个变量乘积相加得总分。总分,150,为活动,450,为重症患者。体重,=100,(1-,体重,/,标准体重,),。低于标准体重为正值,超过标准体重为负值。,3),其它情况指：关节炎,/,关节痛、虹膜炎,/,色素膜炎、结节红斑,/,坏疽性脓皮病、鹅口疮性溃疡,/,肛裂,/,肛瘘、脓肿,/,其它与肠道有关瘘管、过去一周体温,(37.8,C),。,第七页，共五十四页。,鉴别诊,(Zhen),断,(differential diagnosis),急性发作,阑尾炎 雅尔森肠炎,弯曲菌,回盲部,TB,、,回肠集,(Ji),合淋巴结增生,慢性化,小肠淋巴瘤 嗜酸细胞胃肠炎,放射性肠炎 消化性溃疡,倒灌性回肠炎,Rosenberg IH.Cecil Textbook of Medicine 1988.P.745,第八页，共五十四页。,CD,的危,(Wei),险性,极高的手术需求,(Qiu),手术后病情继续进展，容易多次复发,多种并发症：瘘管，梗阻，穿孔，肠道外表现,生活质量低下,失业率和致残率较高,第九页，共五十四页。,治,(Zhi),疗目的,诱导缓,(Huan),解,维持缓解,减少并发症,改善生活质量,心理鼓励,第十页，共五十四页。,克罗,(Luo),恩病,(CD),传统治疗,传统治疗手段包括：,氨基水杨酸,(,柳氮磺吡啶,;,美沙拉秦,;,奥沙拉秦,),糖皮质激素,(,泼尼松,;,甲泼尼松龙,;,氢化,(Hua),可的松,;,布地奈德,),免疫抑制剂,(,硫唑嘌呤,;6-,巯基嘌呤,;,甲氨蝶呤,),营养治疗,手术治疗,第十一页，共五十四页。,内科治,(Zhi),疗原则,区分不同病情,轻的可用口服药,重的应静脉给药。,治疗应按顺序进行,确诊后,先控制,(Zhi),症状,使病情稳定,然后维持缓解,防止复发。,参照以往用药的疗效与耐受性,根据不同病变部位,区别对待,Lichtenstein GR,et al.,Gastroentrol,2006;130(3):935-39,第十二页，共五十四页。,内,(Nei),科治疗,Hanauer SB.N Engl J Med 1996;334(13):841-48,药,(Yao),物治疗,Drug therapy,营养治疗,Nutritional therapy,支持治疗,Supportive therapies,新疗法,Future therapy,第十三页，共五十四页。,皮质类固,(Gu),醇,轻者用氨基水杨酸盐 无效,泼,(Po),尼松,prednisone,中度以上患者,开始时,4060mg/,天,直至症状完全消失递减剂量,强调个体化,每,710,天减,5,mg,减到,20mg,/,天时,每周减,2.5mg,直至完全撤药,减药中,如症状复发,迅速恢复前一次用药量,控制症状后,以更慢速度递减。,Hanauer SB,Peppereorn MA.,In:Kirsner JB(ed.),Inflammatory Bowel Disease 2000;,P.557-577,Lang KA,Peppercom MA.In:Kirsuer JB(ed),Inflammatory bowel disease 2000;P557-79,第十四页，共五十四页。,递减速度往往与症状改善快慢有,(You),关,对类固醇起反应快的患者,递减也可较快,需要,(Yao),类固醇治疗的患者,以氨基水杨酸维持治疗一般无效,类固醇递减失败者,无论是否续用氨基水杨酸盐,均应视为“难治性”病例,Lang KA,Peppercom MA.In:Kirsuer JB(ed),Inflammatory bowel disease 2000;P557-79,第十五页，共五十四页。,克罗恩病,:,激素治疗长期,(Qi),预后不佳,*30 d after initiating corticosteroid therapy,短期预,(Yu),后,*,(n=74),1,年后预后,(n=74),激素依赖,30%,(n=22),持续有效,32%,(n=24),手术,38%,(n=28),Faubion W,.Gastroenterology,.2001;121:255.,完全缓解,58%,(n=43),部分缓解,26%,(n=19),无反应,16%,(n=12),第十六页，共五十四页。,激素不宜长期使用。慢性活动性激素依赖性,CD(,或,UC),应予以,AZA(2.0-3.0 mg,kg,-1,d,-1,),或,6-MP(1.0-1.5 mg,kg,-1,d,-1,),治疗,可使激素停用或减少激素用量，或者与英夫利,(Li),昔联合应用,(A,级,),。,Lichtenstein GR,et al.Gastroentrol 2006;130(3):935-39,第十七页，共五十四页。,如果传统的一线疗法未能获得完全缓,(Huan),解，则应加用,6-MP,或硫唑嘌呤，或甲氨喋呤,/,英夫利西注射疗法。,Egan LJ,Sandborn WJ.Gastroenterol 2004;126(6):1574-1521,第十八页，共五十四页。,AZA(1.5-2.5 mg/kg/d),或,6-MP(0.75-1.5mg/kg/d,),维持缓,(Huan),解有效,鉴于其可能的毒性作用,保留为二线疗法,(A,级,),。,Carter MJ,et al.Gut 2004;53(Suppl 5):v1-v16,第十九页，共五十四页。,治疗,6,个月,药效产生,(Sheng),(3-4,月,),后,持续,0.5-2,年,用药量减一半,-,白细胞总数,4.0,10,9,/L,及中性白细胞,1.5/10,9,/L,-,轻度转氨酶,（,正常值上限,2,倍）,-,血小板计数,12010,9,/L,停药,-,重大副作用,-,白细胞总数,3.0,10,9,/L,-,血小板计数,正常值,5,倍,-,其它重大不良反应,硫唑嘌,(Piao),呤,(Azathioprine,Aza),第二十页，共五十四页。,监,(Jian),测,全血细胞计数,第,1,月 每周,1,次,第,2,月 每,2,周,1,次,第,3,月起，每,1-2,月,1,次,血沉、,C-RP,肝功,第,1,年 每,3-4,月,1,次,第,2,年起 每,4-6,月,1,次,淀粉,(Fen),酶,第二十一页，共五十四页。,免疫抑制剂的应用逐年增,(Zeng),加,Cosnes J,et al.,Gut.,2005;54:237-241.,第二十二页，共五十四页。,免疫抑制剂治疗未,(Wei),能降低,CD,手术率,p=NS,Cosnes J,et al.,Gut.,2005;54:237-241.,第二十三页，共五十四页。,原因之一,:,内镜复发和,(He),症状复发的分离现象,McLeod RS et al.,Gastroenterology,.1997;113:1823.,20,40,80,100,0,60,复发,(Fa),率,术后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,影像学,/,内镜检查复发,症状复发,第二十四页，共五十四页。,目,(Mu),前临床上,治疗炎症性肠病存在的问题,诱导缓解不完全,:,症状控制不彻底,炎症反复活动,反复发作,产生严重并发症,缺乏制订合适的维持治疗方案,维持治疗剂量不足,维持治疗时间不够,医患双方对临,(Lin),床依从性认识有待提高,夏冰,.,临床消化病杂志,2007;19(1):3,第二十五页，共五十四页。,炎症性肠,(Chang),病为何要进行维持治疗,药物治疗,(Liao),迄今尚不能彻底治愈炎症,手术治疗,-,全直结肠切除术,后,可能使,溃结,不再复发,-,即使,切除病变,后,克罗恩病,也会复发,Hanauer SB.Cecil Textbook of Medicine 20,th,ed.1996;P.707,712,第二十六页，共五十四页。,克,(Ke),罗恩病患者复发率,进行维持缓解的临床试验表明,1,年,复发率介,(Jie),于,30,-60,;,2,年,复发率为,40,-70,。,Travis SPL,et al.Gut 2006;55(Suppl 1):i16-i35,Malchow H et al.Gastroenterol 1984;86:249-66,Summers RW,et al.Gastroenterol 1979;77:847-69,第二十七页，共五十四页。,克,(Ke),罗恩病第,1,次复发后就诊的患者,如果药物治疗已获缓解,第,1,次复发就诊时,美沙拉秦是治疗的选择之,(Zhi),一,但疗效不肯定,;,如用全身作用的激素取得缓解患者,应考虑,AZA,治疗复发,;,使用小剂量,5-ASA(2,克,/,天,巴柳氮或奥沙拉秦,),无效,;,英夫利昔维持治疗,Travis SPL,et al.Gut 2006;55(Suppl 1):i28,第二十八页，共五十四页。,生,(Sheng),物学制剂,Biological agents,英夫利西,(infliximab),人鼠嵌合性,(Xing),单克隆抗体,可与,TNF,的可溶形式和透膜形式以高亲和力结合,抑制,TNF,与受体结合,从而使,TNF,失去生物活性,.,在克罗恩病患者的相关组织和体液中可测出高浓度的,TNF,经治疗后,血清中白介素,6,和,C,-,反应蛋白的水平降低,Hanauer SB.Gastroenterol 2004;126(6):1582-1592,第二十九页，共五十四页。,30,TNF-,抗体中和的机,(Ji),制,van Deventer S.,Gut,.1997;40:443-48.,Scallon BJ.,Cytokine,.1995;7:251-59.,Feldman M.et al.,Advances in Immunology.,1997;64:283-350.,巨,(Ju),噬细胞,或活化的,T,细胞,TNF,受体,靶细胞,类克,（,英夫利昔单抗,）,第三十页，共五十四页。,英夫利西单抗的,(De),其它作用机制,通,(Tong),过激活补体溶解产生,TNF-,a,的细胞,抗体依赖细胞介导的细胞毒作用,(ADCC),Fc,受体,吞噬细胞,T Cell,1.,激活补体,C,吞噬作用,2.ADCC,第三十一页，共五十四页。,炎症性肠病好发于青,(Qing),年,第三十二页，共五十四页。,青少年应用类克有高,(Gao),达,88%,的反应率,(10,周,),临,(Lin),床反应的病例,(%),Data on File.Centocor,Inc.,99/112,128/192,REACH,第三十三页，共五十四页。,Data on File.Centocor,Inc.,11/24,4/12,11/24,2/12,REACH,临床,(Chuang),反应的病例,(%),青少年应用类克有良好的,(De),缓解率,(54,周,),第三十四页，共五十四页。,病,(Bing),例,16,岁，男患，学生,主诉：发热,40,余天,现病史：患者无诱因出现发热，多于午后,5,时体温上升，最高约,39,，夜间,8,时下降至,37-37.5,，伴咳嗽，咳白痰、咽痛，经多种抗生素治疗后咳嗽咳痰好转，发热无变化，遂停药，其后咳嗽咳痰复发。病来觉乏,(Fa),力，腹部不适，排便由,2,次,/,日增加到,4,次,/,日，为黄色稀便，带鲜血，伴脐周痛，排便后腹痛缓解不明显，近,3,年有反复口腔溃疡，无关节痛等肠外表现,第三十五页，共五十四页。,肠镜：回盲瓣散在斑点状充血，回盲瓣对侧可见,2,处糜烂灶，基本方向为纵行，大小,1.5X2.5cm,，覆白苔，升结肠纵性溃疡,1.5X3.5cm,，横结肠中段、乙状结肠、直肠粘膜散在口疮样,(Yang),糜烂，大小,0.3X0.3cm,，病变之间肠段粘膜正常,第三十六页，共五十四页。,小肠胶囊镜：空肠中末段及,(Ji),回肠粘膜散在多处糜烂及,(Ji),浅溃疡，部分呈线状，呈纵行，大小约,0.2,0.6cm,，表面覆白苔，周围粘膜充血水肿，回肠末段尚可见淋巴滤泡增生,第三十七页，共五十四页。,予类克,300mg,静点，当天晚上体温最高至,37.3,，腹痛腹泻消失，第二天体温降,(Jiang),至正常，其后未再出现发热，至,2,周后复查未再出现发热、腹痛、腹泻、便血，患者又进行第,2,次英夫利昔注射，注射后无明显不适，出院。现已经注射,5,次，于,30,周时行小肠胶囊镜及肠镜均提示小肠粘膜已修复，升结肠可见到溃疡瘢痕,第三十八页，共五十四页。,入院时,入院时 治疗,2,周后,Hb(g/L)109 116,HCT(L/L)0.32 0.36,Alb(g/L)37.6 39,ESR(mmH2O)70 9,1(%)5.7 3.9,2(%)13.8 10.1,CRP(mg/dl)4.98 0.2,CDAI,评,(Ping),分,282 136,第三十九页，共五十四页。,病,(Bing),例,2,女，,37,岁，反复腹痛、发热,15,年，间断出现肠梗阻症状，已经确诊克罗恩病，在北京曾因肠梗阻结肠狭窄下,2,次支架，后脱落，近半年症状加重，口服激素、雷公藤等及静点激素无明显疗效。查体,;,左下腹包块,6*7cm,，,B,超提示左下腹肠管渗出、粘连，注意穿,(Chuan),孔可能。入院时，,CRP,：,96,，,ESR,：,45,，给予英夫利昔单抗治疗，第二天患者腹痛完全缓解，体温降至正常，,CRP,下降至,50,，注射,5,天出院时,CRP,下降至,15,，两周后注射第二次英夫利昔时,CRP,及,ESR,均正常，体重增加,3Kg,，腹部偶有疼痛，未再发热，,第四十页，共五十四页。,英夫利昔快速缓解症,(Zheng),状,(,单次给药，第,4,周,),Targan SR,et al.,N Engl J Med.,1997;337:1029-1035.Data on File,Centocor,Inc.,P,0.001,P,220,）,逐步升级,逐步降级,布地奈德,9mg/d,或,泼尼松,40mg/d,0,2,6,周时使用,IFX,AZA 2-2.5mg/kg,-1,d,-1,AZA(,激素依赖性患者,);,免疫调节剂失败,改用,IFX,有复发时,重复使用,IFX;,如,IFX,无效,改用激素,第五十页，共五十四页。,SD,方,(Fang),案,优点,:,起效快,生活质量改善快,适合于重症患者,缺点,:,花,(Hua),费高,部分患者毋需,SD,方案,(,过度治疗？,),Katz JA.Guidelines for the management of CD and UC 2006;Guangzhou,第五十一页，共五十四页。,迄今进入,(Ru),21,世纪，克罗恩病仍是一种无法治愈，但可予治疗的疾病。,As we approach the twenty-first century,Crohns disease remains a treatment but incurable disease,Lang KA,Peppercom MA.In:Kirsuer JB(ed),Inflammatory bowel disease 2000;P557-79,结论,(Lun),一,.,第五十二页，共五十四页。,Is the diagnosis correct,Not all symptoms are due to IBD,5-ASA works well for UC,but not Crohns,Steroids are good and bad,Dont be afraid to use immunomodulators,Use chronic maintenance medical therapy,Infliximab helps a lot,Recognize the importance of surgery,Use post-operative medical therapy to maintain remission,Should we be using“Top Down”therapy?,结,(Jie),论二,.,第五十三页，共五十四页。,内容总,(Zong),结,小肠克罗恩病的治疗。治疗结肠CD有效的药,不一定有效。体重=100(1-体重/标准体重)。对类固醇起反应快的患者,递减也可较快。药效产生(3-4月)后,持续0.5-2年。第3月起，每1-2月1次。原因之一:内镜复发和症状复发的分离现象。进行维持缓解的临床试验表明,1年复发率介于30-60。2年复发率为,(Wei),40-70。首次给予本品5mg/kg，然后在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周各给予一次相同剂量。使患者减少激素用量或停止使用激素。降低手术率和住院率。S.B.Hanauer,Chicago.。逐步升级与逐步降级疗法。结论二.,第五十四页，共五十四页。,