疼痛的药物诊断及治疗学习培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疼痛的药物治,(Zhi),疗,第一页，共五十三页。,疼痛治,(Zhi),疗药物,麻醉性镇痛药,非麻醉性镇痛药,抗抑郁、抗惊,(Jing),厥与神经安定药,糖皮质激素类药物,局部麻醉药,其它,第二页，共五十三页。,第一节 麻醉性,(Xing),镇痛药,又称阿片类镇痛药，属于中枢镇痛药,解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应,剂量增大会,(Hui),产生镇静或嗜睡,分类：阿片受体激动剂、阿片受体激动剂,-,拮抗药、阿片受体拮抗药,共同特点：,1,、具有镇痛效率，,2,、具有耐受、成瘾、依赖和呼吸抑制等副作用,主要用于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手术后疼痛和,癌性疼痛,。,第三页，共五十三页。,一,(Yi),、吗啡,通过激动体内,阿片受体,而,(Er),产生强大的镇痛作用,提高痛阈，使病人对伤害性刺激不在感到疼痛,对躯体和内脏疼痛均有效，对持续性的钝痛效果优于间断性的锐痛,疼痛出现前应用的效果较疼痛出现后应用更佳,镇痛同时作用于边缘系统的阿片受体，消除疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感,第四页，共五十三页。,阿,(A),片受体的分布,第五页，共五十三页。,一、吗,(Ma),啡,化学结构,体内过程,药理作用,中枢神经系统作用,平滑肌,心血管系统作用,临床应用,癌性疼痛,非癌性疼痛,不良反应,禁忌,(Ji),症,第六页，共五十三页。,1,、化学结,(Jie),构,是阿片中的主要,(Yao),生物碱，基本骨架：氢化菲核,含,5,个手性中心（,5R,，,6S,，,9R,，,13S,和,14R,）,B/C,环呈顺式，,C/D,环呈反式，,C/E,环呈顺式,第七页，共五十三页。,2,、体内过,(Guo),程,口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。,脂溶性低，少量通过血脑屏障，但足以发挥药理作用。,血浆蛋白结合率低（约,35%,）,主要在肝脏代谢，大部分自肾排,(Pai),出,T1/2=2.5-3.5h,可通过胎盘，也可经乳汁分泌,第八页，共五十三页。,3,、药理,(Li),作用,中枢神经系统,平滑肌,心,(Xin),血管系统,第九页，共五十三页。,中枢,(Shu),系统作用,镇痛,-,激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区 的阿片受体有关。,镇静、欣快感,呼吸抑制,-,激动延脑呼吸中枢的,2,阿片受体所致,镇咳,-,激动延脑孤束核阿片受体有关,缩瞳,-,激动中脑盖前核阿片受体,催吐,-,兴奋延脑催吐化学感受区,抑制下丘脑释,GnRH,CRF,降低,(Di),血浆,ACTH,LH,FSH,等的浓度,促进垂体后叶释放抗利尿激素,抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊髓反射，肌张力可增强,GnRH,促性腺激素释放激素,CRF,促肾上腺皮质激素释放因子,ACTH,促肾上腺皮质激素,LH,黄体生成素,FSH,卵泡刺激素,第十页，共五十三页。,平滑,(Hua),肌,止,(Zhi),泻致便秘,明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动,回盲瓣及肛门括约肌张力提高；,消化液分泌减少；,中枢抑制，便意迟钝。,使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛,(,阿托品可拮抗,),提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。,增加支气管平滑肌张力，诱发,/,加重哮喘。,对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。,第十一页，共五十三页。,心血管,(Guan),系统,扩张阻力血管及容量血管,机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低，,常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。,大剂量可致心率减慢,(Man),、体位性低血压。,Morphine,能模拟缺血预适应,(IPC),保护缺血心肌，减少梗死病灶，减少死亡心肌数,（,K,+,激活）,抑制呼吸，,CO,2,潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起颅内压增高。,第十二页，共五十三页。,4,、临床,(Chuang),应用,急性痛治疗,(Liao),手术后疼痛,心绞痛,其它诊断明确的剧烈疼痛,慢性痛治疗,癌性疼痛,慢性顽固性非癌性疼痛,第十三页，共五十三页。,肌注后,15-30,分钟起效，,45-90,分钟产生最大效果，镇痛作用持续,4-6,小时,剂型种类：普通片剂、胶囊、针剂、,控释片,、高浓度口服液、栓剂等,给药途径：皮肤、,口腔,、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉、,椎管内,(,鞘内及硬膜外腔给药,),对应措施：药物联用,目的：增,(Zeng),强吗啡镇痛作用、减少副作用、较少吗啡用量及降低吗啡耐受性,第十四页，共五十三页。,鞘内,吗啡输注治疗慢,(Man),性疼痛,第十五页，共五十三页。,鞘内药物输,(Shu),注治疗,药物通过,(Guo),埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内,作用于脊髓的作用位点,导管位置,:,放置于蛛网膜下腔,(,subarachnoid space),从脊柱经皮下隧道连接至药泵,药泵位置,:,腹部,用量小，相当于口服剂量,1/300,，根据疼痛模式选择不同的输注模式,第十六页，共五十三页。,鞘内药物,(Wu),输注系统的基础,:,阿片类药物,例如吗啡通过鞘内药物输注系统注入,(Ru),鞘内，直接与脊髓后角的阿片类结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制,P,物质的释放，阻断疼痛信号的传递。,第十七页，共五十三页。,换算公,(Gong),式,ORAL,:Parenteral:Epidural:,Intrathecal,口服,:,胃肠,(Chang),外,:,硬膜外,:,鞘内,300,:100 :10 :,1,第十八页，共五十三页。,吗啡缓,(Huan),释片（美施康定）,美施康定：恒定释放，口服,1,小时起效，稳态时血药浓度波动较小，无峰谷现象，作用持续,12,小时左右,注意事项：必须完,(Wan),整吞服，切勿嚼碎或掰开服用，按时服药。,使用药物无天花板效应，以完全止痛,24,小时为准,需增加剂量时，可酌情增加,25%-50%,，逐步调整至合适为止,第十九页，共五十三页。,吗啡治疗,(Liao),癌痛,世界卫生,(Sheng),组织三阶梯疗法,第二十页，共五十三页。,全球麻醉药,(Yao),品使用情况,-,吗啡,美国医用吗啡消耗量占全球的的,58.7%,，而人口只,(Zhi),占,4.9%,，中国约占世界,20%,的人口，而,2007,年医用吗啡消耗量只占,1.6%,！,第二十一页，共五十三页。,三阶梯治疗方,(Fang),案,阶梯,方案,代表药物,轻度疼痛,非阿片类,+,辅助药,意施丁（消炎痛控释片）,中度疼痛,弱阿片类,+,非阿片类,+,辅助药,奇曼丁（曲马多缓释片）,重度疼痛,强阿片类,+,非阿片类,+,辅助药,美施康定,第二十二页，共五十三页。,三阶梯方案的指,(Zhi),导原则,按阶梯给药,口服给药,：在有,(You),可能的情况，口服是首选方法，,方便，经济，不易产生药物依赖。,按时给药,：可保证疼痛的连续缓解。,个体化给药,：对麻醉药品的敏感度个体差异很大，,对吗啡无极量限制。,注意具体细节,：目的是让患者获得最佳疗效,而副作用最小。,第二十三页，共五十三页。,不,(Bu),良,反,应,一般不良反应：是其主要作用的延伸,恶心，呕吐，眩晕；,嗜睡，偶见烦躁不安；,便秘；,排尿困难，尿潴留；,胆绞痛,(Tong),；,呼吸抑制，颅内压升高；,体位性低血压。,第二十四页，共五十三页。,耐,(Nai),受性、成瘾性,连续应用吗啡可出现明显的耐受性（,3-5,天）最终成瘾，一旦停药则出现戒断,(Duan),症状。,戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。,甚至造成社会危害。,停药,6-10h,出现戒断症状，,36-48h,最严重，,5,天大部分症状消失。,第二十五页，共五十三页。,耐受性,(Xing),、成瘾性,(Xing),耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关（负反馈机制）。,戒断症状可能也与,蓝斑核,NA,能神经元活动增强有关。,可乐定,拮抗,脱瘾治疗：,脱毒（替代疗法）,美沙酮,康,(Kang),复,回归社会,第二十六页，共五十三页。,急性,(Xing),中毒：,用量过大引起。,中,(Zhong),毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，紫绀、尿少、体温下降,呼吸抑制,是吗啡中毒致死的主要原因。,抢救措施：,纳洛酮（,0.4-0.8mg,）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则,morphine,中毒诊断可疑。,对症治疗：给氧、人工呼吸、补液,第二十七页，共五十三页。,禁,(Jin),忌症,新生儿、婴儿；,禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。,对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。,禁用于支气管哮喘及肺心病患者。,呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩,颅脑外伤、颅内压增高者禁用。,(,脑血管扩张,),肝功能不,(Bu),全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不,(Bu),应盲目止痛。胆绞痛者不,(Bu),能单独使用。,第二十八页，共五十三页。,二、其它阿片,(Pian),类药物,羟考酮,可待因,(Yin),芬太尼,第二十九页，共五十三页。,二、羟考,(Kao),酮,羟考酮：中效镇痛止咳药同时具有抗焦虑和精神放松作用,不良反应类似吗啡,禁忌症：肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄者,盐酸羟考酮控释片（奥施康定）：镇痛强度是吗啡的,2,倍，生物利用度是吗啡的,2-3,倍,重复给,(Gei),药未发现药物或产物蓄积现象,根据病情调整剂量，,1,天或,2,天调整,1,次，按,30%-50%,剂量递增,第三十页，共五十三页。,三,(San),、可待因,镇,(Zhen),痛作用仅为吗啡的,1/12,有封对效应,镇咳作用较强，是临床上常用的中枢性镇咳药,用于中等程度的疼痛，常与非体甾类抗炎药联合使用加强镇痛作用,第三十一页，共五十三页。,四,(Si),、美沙酮,受体激动药，镇痛作用与吗啡相似,用于创伤性疼痛、癌性疼痛、外科手后疼痛、慢性疼痛，其对神经病理性疼痛镇痛效果优于吗啡，,可用阿片、吗啡及海洛因,(Yin),成瘾者的脱毒治疗,副作用同吗啡,第三十二页，共五十三页。,原来药物,非胃肠给药,口服,等效剂量,吗啡,10mg,30mg,非胃肠道：口服,1,：,3,可待因,130mg,200mg,非胃肠道：口服,1,：,3,吗啡（口服）：可待因（口服）,1,：,6.5,羟考酮,10mg,吗啡（口服）：羟考酮（口服）,1,：,0.5,芬太尼,透皮贴剂,25ug/h,芬太尼透皮贴剂,ug/h q72h,剂量口服吗啡,ug/d,剂量,1/2,阿片类药物剂,(Ji),量换算表,第三十三页，共五十三页。,五、芬太尼及其,(Qi),衍生物,芬,(Fen),太尼,fentanyl,舒芬太尼,sufentanyl,阿芬太尼,alfentanyl,瑞芬太尼,remifentanyl,被誉为,21,世纪的阿片类药,第三十四页，共五十三页。,芬太,(Tai),尼,脂溶性高，易通过血脑屏障，然后进行再分布（尤其肌肉、脂肪组织）,注,(Zhu),药,20,90min,后，,Ct,出现,“,第二较低峰值,”,，与药物从周边室转移到血浆有关,由胃壁、肺释放入循环中。,单次注射作用时间短暂（再分布），但消除半衰期较长,4.2h,。,肝内转化为主，代谢产物无活性。,第三十五页，共五十三页。,多瑞吉（芬太,(Tai),尼透皮贴剂）用于治疗非癌痛,第三十六页，共五十三页。,概,(Gai),况,多瑞吉用于治疗,慢性非癌痛,适应症由卫生部及国家药监局于,May 31,st,2002,批准,.,经批准的个适应症：,骨关节痛,慢性腰背痛,带状疱疹后遗神经痛,神经源性疼痛,血,(Xue),管性神经痛,第三十七页，共五十三页。,概况,-,慢性,(Xing),非癌痛的治疗,非药物治疗,理疗；心理治疗，神,(Shen),经阻滞，神,(Shen),经外科治疗,药物治疗,非阿片镇痛药,非甾类，阿司匹林及扑热息痛,Cox1或CoxII,镇痛药,辅助用药,抗抑郁剂，膜稳定剂,第三十八页，共五十三页。,慢性,(Xing),非癌痛处理的目的,慢性非癌痛治疗的主要目的是：,缓解疼痛和改善功能状态,功能状态包,(Bao),括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。,有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，,其中药物治疗是重要的组成部分,。,第三十九页，共五十三页。,药物治疗慢性疼,(Teng),痛基本原则,明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。,评估疼痛强度，让病人和家属有权参与评估,尽可能长时间的采用无创（非介入）治疗。,常规按时给药，,PRN,给药仅为常规给药的补充,个体化用药原则。,考,(Kao),虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响,配合使用辅助用药。,随时要注意疼痛发生的机制和再评估。,第四十页，共五十三页。,药物治,(Zhi),疗,世界卫生组织,（,World Health Organization,）用于癌痛治疗的三阶梯镇痛方法同样,适用于慢性非癌痛镇痛治疗。,WHO,强调：慢性非癌痛治疗应采取药物,(Wu),和非药物,(Wu),结合的综合治疗方法。,第四十一页，共五十三页。,多瑞吉治疗,(Liao),慢性疼痛,不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用而且只可以使用多瑞吉。,多瑞吉治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用多瑞吉症状也可得到明显缓解。,因此，,在其他非阿片类药物治疗方法无效时，则应首先考虑使用多瑞吉,慢性非癌性疼痛的病人使用多瑞吉可以明显改善功能并减轻疼痛，同时极,(Ji),少出现成瘾现象，,是国内最早批准使用吗啡镇痛用慢性非癌痛。,第四十二页，共五十三页。,舒芬,(Fen),太尼,与芬太尼相比,镇痛作用强；,脂溶性是,fentanyl,的,2,倍，易透过血脑屏障，蛋白结合率高，但分布容积小。,T,1/2,短，但镇痛强、作用时间长；,原因：,*,与阿片受体亲和,(He),力强；,*,代谢产物去甲舒芬太尼也有药理活性,(,相当与芬太尼,),。,第四十三页，共五十三页。,阿,(A),芬太尼,“,超短效镇痛药,”,与芬太尼相比：脂溶性低，蛋白结合率高，分布容积,1/4,，,T,1/2,=1/3,1/2,。,脂溶性低，但起效快原因：,pKa6.8,低于生理,PH,，在,PH,7.4,时，,85,呈非解离状态，易与透过血,(Xue),脑屏障，故起效迅速。,第四十四页，共五十三页。,瑞,(Rui),芬太尼,可被组织或血浆中非特异性酯酶迅速水解。清除率不依赖肝肾功能。,静脉输注即时半衰期,始终在,4min,以,(Yi),内。,第四十五页，共五十三页。,药,理,作,(Zuo),用,镇痛作用：（以芬太尼为,1,）,衍生物,镇痛强度,效价,(Jia),比值,持续时间,芬,太,尼,1 1 1,（,30min,）,阿芬太尼,1/4 1/15-30 1/3(,超短效,),舒芬太尼,5,10 1 2,瑞芬太尼,1,第四十六页，共五十三页。,药,(Yao),理作用,呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸频率减慢；但持续时间各不相同。,心血管抑制轻：,突出优点,心肌收缩力,(,),；,BP(,),；,芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗；,小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高血压反应；,与孤束核及第,、,对脑神经,(Jing),阿片受体结合,抑制来自咽喉部的刺激。,可引起恶心、呕吐；无组胺释放作用。,第四十七页，共五十三页。,临,床,(Chuang),应,用,对心血管影响小，几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用。,芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药,瑞芬太尼是超短效镇痛药，长时,(Shi),间滴注消除半衰期不延长,21,世纪的阿片类药,第四十八页，共五十三页。,临,床,(Chuang),应,用,复合全麻的组成部分。,型神经安定镇痛术,(NLA):,芬太尼,(Ni),+,氟哌利多,氟芬合剂,心血管手术麻醉；,安全性好,舒芬太尼镇痛最强，复合全麻效果更佳，心血管状态更稳定,阿芬太尼短效，很少蓄积，适于静脉滴注；,瑞芬太尼,消除迅速；更适于静脉滴注；,缺点：术后无镇痛作用。,第四十九页，共五十三页。,不,(Bu),良,反,应,芬太尼、舒芬太尼,可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气,肌松药或阿片受体拮抗药处理。,反复注射出现延迟性抑制,(Zhi),。,依赖性。,第五十页，共五十三页。,六、度,(Du),冷丁,受体,(Ti),激动药，,镇痛强度为吗啡的,1/10,，副作同吗啡,用于创伤性疼痛、术后疼痛、内脏绞痛等,其代谢产物去替啶有很强的神经毒性作用,WHO,提出：,不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗,第五十一页，共五十三页。,思,(Si),考题,吗啡的不良反应,什么,(Me),是三阶梯治疗方案,吗啡急性中毒的处理,第五十二页，共五十三页。,内容,(Rong),总结,疼痛的药物治疗。又称阿片类镇痛药，属于中枢镇痛药。呼吸抑制-激动延脑呼吸中枢的2阿片受体所致。GnRH促性腺激素释放激素,CRF促肾上腺皮质激素释放因子。连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状。耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关（负反馈机制）。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。评估疼痛强度，让病人和家属有权参与评估。不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用而且只可以使用多瑞吉。静脉输注即时半衰期始终在4min以内。呼吸抑制作用程度基本相,(Xiang),似，使呼吸频率减慢。心血管抑制轻：突出优点。与孤束核及第、对脑神经阿片受体结合,抑制来自咽喉部的刺激。肌松药或阿片受体拮抗药处理,第五十三页，共五十三页。,