高血压病的临床鉴别诊断及治疗经典版.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高,(Gao),血压病,（,Hypertension,）,第一页，共六十二页。,概,(Gai),述,高血压（,hypertension,）,是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。,高血压分为,原发性高血压（高血压病）,原因不明，占,95%,以上，为多种心血,管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能,(Neng),继发性高血压,继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足,5%,我国高血压病现状,三高,高患病率、高致残率、高死亡率,三低,低知晓率、低治疗率、低控制率,世界高血压日,10,月,8,日,世界各国均十分重视高血压病从发病机理以致临床防治的研究,第二页，共六十二页。,诊,(Zhen),断标准,高血压的标准：,收缩压,（,Systolic pressure,）,140mmHg,和,/,或,舒,(Shu),张压,（,Diastolic pressure)90mmHg,高血压的分级：,采用（,WHO/ISH,，,1999,年血压的定义和分类，见表）,第三页，共六十二页。,表,1,血压的定义和分类,类别 收缩压（,mmHg),舒张压（,mmHg),理想血压,120,和 ,80,正常血压,130,和 ,85,正常高值,130,139,或,85,89,高血压,1,级（轻度）,140,159,或,90,99,亚组：临,(Lin),界高血压,140,149,或,90,94,2,级（中度）,160,179,或,100,109,3,级（重度）,180,或,110,单纯收缩期高血压,140,和 ,90,亚组：临界收缩期高血压,140,149,和 ,90,当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,第四页，共六十二页。,流,(Liu),行病学,发病率及患病率总体情况：,国,(Guo),家地区差异：,工业化国家发展中国家,种族差异：,美国黑人白人,年龄差异：,老年人最为常见,第五页，共六十二页。,我国,(Guo),的发病及患病情况：,总体上升：,估计目前患者超过,1,亿人！,第六页，共六十二页。,地区差异：,北方,(Fang),南方,(Fang),沿海农村,民族差异：,高原少数民族患病率高,性别差异不大。,第七页，共六十二页。,病,(Bing),因,遗传因素：,可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传,环境因素：,饮食,摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；,钾摄入与血压呈负相关；,多数认为低钙与高血压发生有关；,高蛋白、高饱和脂肪,(Fang),酸及酒精摄入。,第八页，共六十二页。,精神应激,脑力劳动者发,(Fa),病率高于体力劳动者；,精神紧张的职业发病率高；,噪声。,其他因素：,体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,第九页，共六十二页。,发病,(Bing),机制,交感神,(Shen),经活性亢进,皮层下神经中,枢功能变化,神经递质浓度,与活性异常,交感神经系统,活性亢进,血浆儿茶酚胺,浓度升高,小动脉阻力,增加,高血压,各种病因,第十页，共六十二页。,肾,(Shen),性水钠潴留,各种,(Zhong),病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度,灌注机体代偿,小动脉阻力,增加,高血压,第十一页，共六十二页。,肾,(Shen),素血管紧张素醛固酮（,RAAS,）系统激活,血,(Xue),管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT,1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,第十二页，共六十二页。,细胞,(Bao),膜离子转运异常,细胞膜通透性增,(Zeng),强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内,Na,+,、,Ca,2+,升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,第十三页，共六十二页。,胰岛素抵,(Di),抗（,insulin resisitance,IR),胰岛,(Dao),素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,第十四页，共六十二页。,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是,单纯收缩期高血压,的,(De),主要机制。,总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。,第十五页，共六十二页。,病,(Bing),理,小动脉,中层平滑肌细胞增殖和纤,(Xian),维化,；,促进动脉粥样硬化。,第十六页，共六十二页。,心脏,左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。,脑,脑出血、脑血栓、腔隙,性脑梗塞。,肾脏,肾小球纤维化、萎缩；肾,小动脉硬化；动脉增生性,内膜炎及纤维素样,(Yang),坏死。,终致肾衰。,第十七页，共六十二页。,视网,(Wang),膜,小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,第十八页，共六十二页。,临床表,(Biao),现及并发症,症,(Zheng),状,大多无明显症状；,可有头晕、头痛、视力模糊；,疲劳；,心悸；,鼻出血等。,第十九页，共六十二页。,体征,血压升高；,A2,亢,(Kang),进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；,颈部或腹部血管杂音。,第二十页，共六十二页。,恶性或急进性高血压,病情进展急骤；,舒张压持续,130mmHg,；,肾脏损害突出；,进展迅速，治疗不及,(Ji),时多死于肾衰或心衰。,第二十一页，共六十二页。,靶器官,(Guan),损害表现,心脏,(Zang),疾病,左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、,CABG,后、心力衰竭,脑血管疾病,脑卒中、,TIA,肾脏疾病,蛋白尿、血肌酐,周围动脉疾病,间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽,高血压眼底病变,视网膜,渗出、出血，视乳头水肿,第二十二页，共六十二页。,并发症,高血压危象（,Crisis of hypertension,）,机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力,突然上升。,症状：血压明显升高，伴,(Ban),靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。,第二十三页，共六十二页。,高血压脑病（,Hypertensive brain disease,）,机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。,症状：出现颅内,(Nei),压增高的临床表现。,脑血管病,心力衰竭,慢性肾功能衰竭,主动脉夹层,第二十四页，共六十二页。,诊断和鉴,(Jian),别诊断,诊断,诊断依据：,安静休息、坐位、非降压药物状态下,2,次,2,次以上非同日测定的血压平均值高于正常。,分层,(Ceng),依据：,血压升高水平；,其他心血管病危险因素；,靶器官损害情况；,并发症。,第二十五页，共六十二页。,表,高血压患者心血管危险分层标准,其他危险因素和病史高血压,级 级级,无危险因素,低危 中,(Zhong),危 高危,个危险因素中危,中危,极高危,3,个以上危险因素,或糖尿 高危 高危 极高危,病，或靶器官损害,有并发症 极高危 极高危 极高危,低、中、高、极高危,10,年内心脑血管事件的概率为,15,、,15,20,、,20,30,及,30,。,鉴别诊断：,见继发性高,(Gao),血压,第二十六页，共六十二页。,实验室检,(Jian),查,常规项目,血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电,(Dian),。,特殊检查,动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。,第二十七页，共六十二页。,治,(Zhi),疗,降压,(Ya),治疗的目标值,一般,主张控制血压,140/90mmHg;,糖尿病或慢性肾病,合并高血压控制血压,130/80mmHg;,老年人,SBP,在,140,150mmHg,，,DBP,90mmHg,，但不低于,65,70mmHg,。,第二十八页，共六十二页。,高血压,(Ya),的非药物治疗,高血压应采取综合措施,(Shi),治疗，并均应以非药物疗法为基础,控制体重 体重指数（,kg/m,2,)24,特别有助于减轻胰岛素抵抗,方法：,1.,减少热量摄取。,2.,增加体育锻炼。,合理膳食 限钠（,WHO,建议,6g/,日）、限脂、限酒,多食维生素、纤维素、蛋白质及钾、钙、镁,适量运动 采用最大心率,（,170,180,）的,60,85%,作适宜心率,运动每周,3,5,次，每次,20,60,分钟,心理平衡 努力保持宽松、平和、乐观的健康心态,第二十九页，共六十二页。,降压药物治疗,适用于：,血压持续升,(Sheng),高,6,个月以上，改善生活行为未获有效控制；,高血压,2,级或以上；,高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。,第三十页，共六十二页。,降压药物（,5,类一线药物）,1,、利尿剂,机理：,排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。,分类：,噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。,代表药物：,氢氯,(Lv),噻嗪、速尿、螺内酯。,第三十一页，共六十二页。,利尿剂,适应证：,轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更,(Geng),年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。,禁忌证：,噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与,ACEI,合用、肾功不全者禁用。,第三十二页，共六十二页。,2,、,受体阻滞剂,机理：,抑制中枢和周围的,RAAS,；降低心排量。,分类：,1,受体阻滞剂、非选择性,（,1,与,2,）受体阻滞剂、兼有,受体阻滞作,(Zuo),用的,受体阻滞剂。,代表药物：,倍他乐克、心得安、卡维洛尔。,第三十三页，共六十二页。,受体阻滞剂,适应,(Ying),证：,各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。,禁忌证：,急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,第三十四页，共六十二页。,3,、钙通道阻滞剂,机理：,阻滞细胞外钙离子经电压,(Ya),依赖,L,型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻,A,和,受体的缩血管效应。,分类：,二氢吡啶类、非二氢吡啶类。,代表药物：,硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,第三十五页，共六十二页。,钙通,(Tong),道阻滞剂,适应证：,各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。,禁忌证：,非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,第三十六页，共六十二页。,4,、血管紧张素转换酶抑制剂,机理：,抑制周围和组织的,ACE,，使血管紧张素,生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。,分类：,巯基、羧基、磷酰基。,代表药,(Yao),物：,卡托普利、依那普利、福辛普利。,第三十七页，共六十二页。,血管紧张素转换酶抑制剂,适应证：,在肥胖、糖尿病,(Bing),和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病,(Bing),肾病,(Bing),的高血压患者。,禁忌证：,高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过,3mg,者慎用。,第三十八页，共六十二页。,5,、血管紧张素,受体阻滞剂,机理：,阻滞血管紧张素,受体亚型,AT,1,，充分阻断,血管紧张素,；阻滞,AT,1,负反,(Fan),馈引起,血管紧张素,增加，可激活,AT,2,，能进一步拮抗,AT,1,的生物学效应。,代表药物：,氯沙坦、缬沙坦。,适应证、禁忌证：,同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,第三十九页，共六十二页。,降压治疗方案及原则,无合并症及并发症：,单独或联合应用,5,类一线药物；,有合并症及并发症：,选用特定种类的降压药物；,由效剂量开始，,逐步递增剂量；,2,级高血压,开始时就可,(Ke),采用两种降压药物联用；,第四十页，共六十二页。,合理的两种降,(Jiang),压药物联用方案：,利尿剂,受体阻滞剂,;,利尿剂,ACEI/ARB;,二氢吡啶类钙拮抗剂,受体阻滞剂；,钙拮抗剂,ACEI/ARB,。,3,种降压药物联用,除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；,血压获得控制后,可调整剂量但不能停药；,搞好医患沟通，,鼓励患者自我监测血压。,第四十一页，共六十二页。,有并发症和合并症的降压治疗,脑,(Nao),血管病,可选用,ARB,、长效钙拮抗剂、,ACEI,或利尿剂；,单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。,冠心病,和并稳定性心绞痛应选用,受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；,发生过心肌梗死应选用,ACEI,和,受体阻滞剂，以防心室重构。,选用长效制剂，减少血压波动。,第四十二页，共六十二页。,心力衰竭,和并无症状左室功能不全应选用,ACEI,和,受体阻滞剂,，并从小剂量开始；,有症状心力衰竭，应采取,ACEI,或,ARB,、利尿剂、,受体阻滞剂,联合治疗。,慢性肾功衰竭,通常需要,3,种或,3,种以上降压药物联用方能达到目标水平；,ACEI,或,ARB,在早、中期,(Qi),能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期,(Qi),反而使肾功恶化。,第四十三页，共六十二页。,糖尿病,通常在改善生活行为基础上需用,2,种降压药物合用；,ARB,、,ACEI,、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较,(Jiao),合理的选择；,ACEI,和,ARB,能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,第四十四页，共六十二页。,顽固性高血压的治疗,概念：,使用,3,种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为,顽固性高血压或难治性高血压,。,治疗原则：,寻找原因，根据病因具体治疗。,常见原因：,血压测量错误：血压测量方法不规范,(Fan),；假性高血压。,第四十五页，共六十二页。,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。,药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（,NSAIDs,）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。,容量超负荷：水钠摄入过多,(Duo),；采用未包括利尿剂的联合用药。,第四十六页，共六十二页。,胰岛素,(Su),抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素,(Su),增敏剂并积极减轻体重。,继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。,其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（,OSA,）、过多饮酒和重度吸烟,第四十七页，共六十二页。,高血压急症,概念：,指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压,130mmHg,合（或）收缩压,200mmHg,，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。,治疗,(Liao),原则：,迅速降低血压,第四十八页，共六十二页。,控,(Kong),制性降压：,24,小时内血压降低,20,25,，,48,小时内血压不低于,160/100mmHg,。,合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。,避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。,第四十九页，共六十二页。,降压药物选择与应用,硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消,(Xiao),失。不良反应轻微。,硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。,地尔硫卓,拉贝洛尔,第五十页，共六十二页。,几种常见高血压急症的,(De),处理原则,脑出血：仅当血压极度升高（,200/130mmHg,）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于,160/100 mmHg,。,脑梗死：一般不做降压处理。,第五十一页，共六十二页。,急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服,受体阻滞剂,和,ACEI,，血压控制目标是疼痛消失，舒张压,100mmHg,。,急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利,(Li),尿剂。,第五十二页，共六十二页。,继发性高,(Gao),血压,（,secondary hypertension),继发性高血,(Xue),压,是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,。,第五十三页，共六十二页。,肾实质性高血压,病因：,急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。,发病机制：,肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及,RAAS,激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。,诊断及鉴别诊断：,根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，,注意,(Yi),与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别,。,第五十四页，共六十二页。,治疗：,严格控制钠盐摄入，,3g/d,；,通常需要种以上降压,(Ya),药物联用，将血压,(Ya),控制在,130/80mmHg,以下；,联合治疗方案应包括,ACEI,或,ARB,。,第五十五页，共六十二页。,肾血管性高血压,是单侧或双侧肾动脉主,(Zhu),干狭窄引起的高血压。,病因：,多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。,发病机制：,肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活,RAAS,。,诊断：,临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，,肾动脉造影可明确诊断,。,第五十六页，共六十二页。,治疗：,经皮肾动脉成形术；,手术治疗：血运,(Yun),重建；肾移植；肾切除。,不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用,ACEI,或,ARB,。,第五十七页，共六十二页。,原发性醛固酮增多症,病因及发病机理：,肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。,诊断：,多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实,(Shi),验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、,CT,可确定病变性质和部位。,治疗：,首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。,第五十八页，共六十二页。,嗜铬细胞瘤,发病机制：,嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。,诊断：,典型的发作表现为阵发性血压,(Ya),升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物,VMA,显著升高；超声、放射性核素、,CT,或磁共振等可作定位诊断。,治疗：,首选手术治疗；不能手术者选用,和,受体阻滞剂联合降压。,第五十九页，共六十二页。,皮质醇增度症,病因及发病机理：,主要由于,ACTH,分泌过多导致肾上腺皮质增生或,(Huo),者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。,诊断：,高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；,24,小时尿,17,羟和,17,酮类固醇增多；,CT,、放射性核素可明确病变部位。,治疗：,采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。,第六十页，共六十二页。,主动脉缩窄,病因：,先天性,(Xing),或多发性,(Xing),大动脉炎。,诊断：,上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。,治疗：,手术疗法。,第六十一页，共六十二页。,内容总,(Zong),结,高血压病。世界高血压日10月8日。可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传。肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活。其他危险因素和病史高血压。运动每周35次，每次2060分钟。适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并,(Bing),心绞痛患者。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。由效剂量开始，逐步递增剂量。通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平。胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并,(Bing),积极减轻体重。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。病因及发病机理：主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。治疗：手术疗法,第六十二页，共六十二页。,