缺血性肠病的诊断及治疗培训学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,缺血性肠,(Chang),病的诊断和治疗,第一页，共四十五页。,缺血性肠病是,20,世纪初,60,年代提出,(Chu),的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病,是肠管功能或形态变化所致的疾病。该病临床表现无特异性,早期诊断较困难。,定义：,缺血性肠病是指结肠和,(,或,),小肠因供血不足发生的缺血性肠道粘膜损害。,第二页，共四十五页。,分,(Fen),类,急性肠系膜缺,(Que),血,慢性肠系膜缺血,结肠缺血,第三页，共四十五页。,病因,(Yin),和发病机制,引起肠道缺血的主要病理基础是,血管本,(Ben),身的病变,和,血流量的不足,。,第四页，共四十五页。,血管病变 最常见的原因是,动脉粥样硬化,。动脉粥样硬化导致肠管的血液供应减少，体,(Ti),循环的各种,栓子,在肠管的血管中也可以形成栓塞性病变，因此，高血压病、风湿性心脏瓣膜病、心肌梗死的心室附壁血栓、心房纤颤、细菌性心内膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在血管病变而有发生缺血性肠病的可能。,第五页，共四十五页。,Greenwald,等 报道肠系膜动脉的阻塞,80,是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后,动脉粥样硬化斑块脱落,所致。此外，大血管病变如腹主,(Zhu),动脉夹层、结节性多动脉炎和高黏滞血症等也可引起肠道缺血性病变。,第六页，共四十五页。,血流量不足 冠心病、充血性心力衰竭、严重心律失常、心瓣膜病、各种原因的休克等常引起内脏,血流量下降,，如果同时大量应用利尿剂、扩血管药或者合并有大肠梗阻、肿瘤、肠扭转、先,(Xian),天性巨结肠等，则会加重这种低血流状态而诱发肠缺血。严重感染和代谢性酸中毒也可以,影响血管的舒缩功能,，加重肠管的缺血性损伤。,第七页，共四十五页。,临,(Lin),床表现,无论何种原因引起的缺血性肠病，其临床表现却很相似，常与病因、缺血的范围和程度、侧支循环状况有关。尽管大多数症状、体征无特异性，但还是,(Shi),有其特点,。,第八页，共四十五页。,急性肠,(Chang),系膜缺血,多见于,60,岁以上老年人，以男性为主，常伴有心血管,(Guan),基础疾病，也可见于长期口服避孕药或某些青年患者。,第九页，共四十五页。,腹痛,为最突出表现，突发性绞痛或持,(Chi),续性钝痛，程度轻重不等，定位不确切，可局限或弥漫，局限者多位于脐周，提示小肠梗阻。缺血后肠功能紊乱，可导致恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等胃肠道症状。在急性肠系膜上动脉栓塞患者有人提出剧烈,急腹痛,、器质性,心脏病,和强烈的胃肠道,排空症状,(,恶心、呕吐、腹泻等,),三联症。,第十页，共四十五页。,一般于腹痛后,24h,出现便血，这是肠梗死的可靠征象，根据出血量可表现为大便潜血阳、黑便、暗红色,(Se),或鲜血便,第十一页，共四十五页。,体格检查在疾病早期与腹痛的程度不成比例，早期腹痛剧烈而查体可无明显异,(Yi),常，随着疾病进展出现发热、心率加快、血压降低、腹胀、腹部叩诊鼓音、肠鸣音减弱、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等，,75,患者大便潜血阳性。,第十二页，共四十五页。,慢性,(Xing),肠系膜缺血,典型症状为,餐后腹痛,、畏食和体重减轻。,90,以,(Yi),上的患者有脐周钝痛或绞痛，多发生于餐后,l530min,，,1 2h,达到高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解,第十三页，共四十五页。,疾病早期或轻度肠,(Chang),系膜梗阻，少量进食,不会诱发腹痛,，疾病晚期或严重肠系膜梗阻者腹痛加剧、持续时间延长，少量进食即可诱发腹痛。随着腹痛的频率增加和程度加重，患者出现畏食而限制进食量及次数，可导致消瘦。,75,的患者体重下降,。部分患者可有恶心、呕吐、腹胀等。吸收不良者可发生脂肪泻。,第十四页，共四十五页。,体格检查发现患者消瘦、营养不良，腹部体征与症状不相符，即使是在严重腹痛发作时，腹部压痛轻微而无肌紧张及反跳痛。多数患者有心、脑或周围动脉粥样硬化,(Hua),的体征。,第十五页，共四十五页。,结肠缺,(Que),血,2,3,以上患者有腹痛，因病变多累及左半结肠，腹痛多位于左下腹，为突,(Tu),发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在,24h,内排出与粪便相混合的红色或暗红色血液。其他症状有厌食、恶心、呕、低热等。,第十六页，共四十五页。,体格检查发现左下腹轻中度压痛、低热、心率加快及大便潜血阳性。发生肠梗死,(Si),时可有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎的体征。肠鸣音开始亢进，后逐渐减弱甚至消失。,第十七页，共四十五页。,缺血性肠,(Chang),病的辅助检查,实验室检查 白细胞计数增多，弥漫性血管内凝血、代谢性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶,(CK),、乳酸脱氢酶,(coil),、碱性磷酸酶,(AIJP),增高，而以上结果对诊断无特异性和敏感性。据报道,D-,二聚体升高,对诊断有一定,(Ding),意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究,第十八页，共四十五页。,内镜检查 急性肠系膜缺血表现为黏膜充血、水肿、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其,症状消失快,，,病变恢复快,，即“两,(Liang),快”，亦是与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别的关键之一,第十九页，共四十五页。,病理组织学 黏膜下层有大量,纤维素血栓和含铁血素细胞,为此病特征。结肠缺,(Que),血，内镜改变大致相同，但,出血结节,是其特征性表现，由黏膜下出血或水肿形成。慢性肠系膜缺血，内镜检查无诊断意义。,第二十页，共四十五页。,血管造影,选择性动脉造影,有助于发现病变部位和范围，为诊断本病的重要检查手段，为手术治,(Zhi),疗提供参考。,第二十一页，共四十五页。,阳性征象为,:,非闭塞性肠系膜缺血：主动脉没有阻塞，其,中小分支,可存在,节段性狭窄,。肠系膜动脉主干和分支呈弥漫性痉挛或分支的节段性痉挛，如果给予罂粟碱解痉处理,(Li),，则立即可见血管管径扩张。,栓子：肠系膜上动脉内的圆形,充盈缺损,，伴远端血管完全或次全闭塞。,血栓形成：常在肠系膜上动脉起始处，可见,血管突然中断,，可伴有反应性血管收缩，管径普遍变细。,第二十二页，共四十五页。,肠系膜静脉血栓形成：表,(Biao),现为门静脉、肠系膜静脉系统发生,闭塞,，伴有血管腔内,充盈缺损,或,静脉侧支形成,。,据文献报道阻塞性肠缺血仅,9,26,的患者在手术前能够作出正确的诊断，多数患者只有在手术时才能作出诊断。,第二十三页，共四十五页。,第二十四页，共四十五页。,其他 结肠缺血,钡灌肠,检查敏感度约为,80,，其特异性表现为,拇指印征,。腹部,(Bu),CT,有助于肠系膜静脉血栓的诊断，可见肠系膜上静脉增宽，其中可见低密度信号，强化阶段可见周边强化，呈“,牛眼征,”,.,第二十五页，共四十五页。,第二十六页，共四十五页。,缺血性,(Xing),肠病的治疗,内科治疗,原发病治疗 纠正心力衰竭和心律失常，补充血容量，同,(Tong),时尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄类药物，肠缺血症状加重，诱发或加速肠管坏死；慎用肾上腺糖皮质激素，以免坏死的毒素扩散和促发肠穿孔。,第二十七页，共四十五页。,抗凝治疗 肠系膜血管血栓形成患者，大多数学者主张诊断明确后应立即予以抗凝治疗，可用肝素和尿激酶溶栓治疗。,24h,后再,(Zai),进行血管造影检查，如果肠管血供已建立，则可以去除导管，继续使用抗凝剂和溶纤剂治疗,7,10d,后，再改为阿司匹林、潘生丁等适量口服，持续,3,个月。使用过程中要注意出血倾向，监测出、凝血功能以便随时调整剂量。对肠系膜动脉血栓形成或栓塞是否应用,抗凝治疗尚有争议,，因应用肝素抗凝治疗可引起肠道出血。,第二十八页，共四十五页。,其他 选用足量、广谱而有效的抗生素，纠正电解质和,(He),酸碱平衡失调，加强支持治疗以促进肠黏膜细胞功能的恢复。,第二十九页，共四十五页。,对于非闭塞性肠缺血的早期患者，经过原发病的积极治疗和经动脉内灌注,扩血管药物,后，是可以治愈的。一旦确诊为非闭塞性肠缺血，无论有无腹膜炎体征，都可以经造影导管向动脉内灌注血管扩张剂。,罂粟碱,被证明是一种安全可靠的药物，一般以,lmg,mL,的浓度以,30,60mg,h,恒速灌注。在用药过程中，反复进行血管造影来动态观察血管痉挛情况，如果注药后，血管痉挛缓解，临床腹痛逐渐减轻或消失，可以逐渐停止灌药。一般持续,(Xu),用药不超过,5d,。如果灌药后病情无明显缓解，还出现腹膜炎的体征，则应急诊行剖腹探查术。,第三十页，共四十五页。,对于血栓形成或栓塞者，可通过导管灌注链激酶、尿激酶等溶栓剂，可使早期患者避免手术治疗。溶栓治疗有引起消化道出血的并发症，治疗中应引起重视。近年应用的其他介入,(Ru),治疗方法尚有经皮经腔血管成形术、大动脉开窗术等,第三十一页，共四十五页。,外科治疗,治疗原,(Yuan),则：,非闭塞性肠缺血，一旦出现,(Xian),腹膜炎的体征，必须及时地进行手术探查。,老年人肠系膜血管阻塞的诊断一旦确立，则要考虑剖腹探查术,第三十二页，共四十五页。,手术方,(Fang),式,肠管切除,动脉栓子摘除术,肠系,(Xi),膜动脉血管重建术,第三十三页，共四十五页。,综上所述，缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率高，死亡可达,60,80,。因此，对凡具有易患因素的患者，如高血压病、冠心病、动脉硬化症、心力衰竭和心房纤,(Xian),颤等疾病，一旦出现腹痛持续,2h,，尤其是症状与体征不相称，即应考虑本病，争取早期诊断和早期治疗。,第三十四页，共四十五页。,病,(Bing),例,第三十五页，共四十五页。,住院号：,656948,性别：男,年龄：,66,岁,入院时间,(Jian),：,2008.10.30,主诉：反复腹泻,5,年，复发加重半月。,第三十六页，共四十五页。,现病史：,5,年前患者无明显诱因开始出现,腹泻,，大便呈稀糊状，,3,次,/,天，无粘液、脓血。无里急后重。伴下腹隐痛，痛时有便意，便后缓解，伴双裸关节疼痛，无畏寒，发热，便秘。自服消炎药，症状可缓解，但症状反复发作。半月前，以上症状再次发作，大便从,3,次,/,天增加到,7-8,次,/,天,，,果酱色,，稀糊样，有粘液，无脓血，近期体,(Ti),重明显下降（体,(Ti),重近半月下降约,6kg,）遂入我院。,第三十七页，共四十五页。,过去史：,患者既,(Ji),往有吸烟及饮酒史,40,年。有“,冠心病,”史,13,年，近,4,年来感活动后心慌、心累、急促，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿。,10,年前曾患“,脑梗塞,”，已恢复。,第三十八页，共四十五页。,体检：,P,：,80,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,T,：,36.5C BP,：,125/60mmg,。,消瘦,慢性病容,步入病房,自动体位,反应迟钝,对答切题,皮肤粘膜未见瘀斑及瘀点,全身淋巴结未扪及,头,(Tou),颅五官无异常,颈静脉不怒张,心界轻微增大,心率,80,次,/,分,律不齐,各瓣膜未闻及杂音,肝颈回流征阴性。双下肺叩诊清音,双肺呼吸音低,腹部轻压痛,未扪及包块,全腹无明显压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾未及,腹水征阴性,肠鸣音,2,3,次,/,分钟。,第三十九页，共四十五页。,入院,(Yuan),诊断,:,腹泻待查,溃疡性结肠炎,消化道肿瘤,慢性肠炎,第四十页，共四十五页。,入院时,血红蛋白,(Bai),146 g/L,，总蛋白,48g/L,，白蛋白,23g/L,，肝功、癌谱、肾功、自身抗体、血沉、结核抗体、,癌胚抗原,、,D-,二聚体,、,B,超均正常，心电图示普通型,房颤,，胃镜示十二指肠球部多发性溃疡，肠镜示升结肠、横结肠内见血性液体，但未见出血部位；腹部,CT,无异常。入院后多次查大便,隐血阳性。,第四十一页，共四十五页。,经过积极抑酸、止血、抗炎、营养支持等对症处,(Chu),理后，症状无好转，且病情逐步恶化，大便隐血持续阳性，血红蛋白及白蛋白进行性下降，,20,天内,Hb,下降至,70g/L,，,TP,降至,37g/L,，,ALB,下降至,14 g/L,，并出现全身浮肿、胸腔积液及肺部感染,，,第四十二页，共四十五页。,胸部,CT,：双肺底间,(Jian),质性炎症，双侧胸腔积液，主动脉、头臂干及冠状动脉壁点状钙化灶。,CTA,：,肠系膜上动脉,开口处多发钙化软斑形成，,管腔重度狭窄,。复查,D-,二聚体：,1180ug/L,。,第四十三页，共四十五页。,确诊为,慢性缺血性肠病,，家属拒绝手术，予内科保守治疗（抗凝、扩血管、修复肠道粘膜、营养支持等对症治疗）后，病情逐渐稳定，大便次数减少，成形，呈黄色，大便隐血试验转阴，血红蛋白上升至,82g/L,，总蛋白升至,53 g/L,，白蛋白上升至,26g/L,，全身浮肿也有明显消退。,最,(Zui),终突发肺栓塞死亡。,第四十四页，共四十五页。,内,(Nei),容总结,缺,(Que),血性肠病的诊断和治疗。缺,(Que),血性肠病是20 世纪初60 年代提出的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病,是肠管功能或形态变化所致的疾病。Greenwald等 报道肠系膜动脉的阻塞80是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致。90以上的患者有脐周钝痛或绞痛，多发生于餐后l530min，1 2h达到高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。疾病早期或轻度肠系膜梗阻，少量进食不会诱发腹痛，疾病晚期或严重肠系膜梗阻者腹痛加剧、持续时间延长，少量进食即可诱发腹痛。肠系膜静脉血栓形成：表现为门静脉、肠系膜静脉系统发生闭塞，伴有血管腔内充盈缺,(Que),损或静脉侧支形成,第四十五页，共四十五页。,