骨质疏松症诊断治疗基础知识.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨质疏松症,(Zheng),诊断和治疗,第一页，共七十七页。,骨概述,骨质疏松症基本概念,骨质疏松症的临床表现,骨质疏松症的诊,(Zhen),断与鉴别诊,(Zhen),断,骨质疏松症的防治,主要,(Yao),内容,第二页，共七十七页。,骨代,(Dai),谢疾病,骨是一种特殊的结缔组织，是坚硬而有生命、始终进行着代谢活动的组织。,所有能导致全身骨质代谢及钙磷代谢紊乱的因素，均可造成全身性弥,(Mi),漫性的骨骼损害,即代谢性骨病。,第三页，共七十七页。,骨的构造,密质,(Zhi),骨（皮质,(Zhi),骨）,松质骨（小梁骨）,第四页，共七十七页。,骨质疏松,严重骨质疏松,正常,Courtesy Dr.A.Boyde,第五页，共七十七页。,骨概述,骨质疏松症基本概念,骨质疏松症的临床表现,骨质疏松症的诊断,(Duan),与鉴别诊断,(Duan),骨质疏松症的防治,主,(Zhu),要内容,第六页，共七十七页。,1994,年,WHO,定 义,(Yi),：,骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病，以,骨量减少,、,骨的微结构破坏,为特征，导致骨的脆性增加，容易发生骨折。,第七页，共七十七页。,正常骨 骨质,(Zhi),疏松骨,以,骨强度,受损,导致骨折危险性升,(Sheng),高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了,骨密度和骨质量,两个方面的综合特征。,骨质疏松症目前的定义,第八页，共七十七页。,骨,(Gu),密度,(70%),骨,(Gu),质量,(30%),+,几何学和微结构,骨转换率,矿化程度,损伤累积,基质,/,胶原质量,aBMD=g/cm,2,vBMD=g/cm,3,骨强度,骨质疏松损害骨强度,增加骨折的危险性,Slide Modified:on:9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev:47,on:9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev:128,Review:,WPDF#for global kit:LX200308c(Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source:see reference in notes,Memo:made title active tense 15Aug03-MRmodified notes 15Aug03-MR,第九页，共七十七页。,结构,(Gou),的影响,质量和数,(Shu),量减少数,(Shu),量减少,结构均正常结构丧失,第十页，共七十七页。,正常,Courtesy of M.A.Dambacher,University Clinic Balgrist,Zurich,Switzerland.,Normal,异常,骨强度取,(Qu),决于骨微细结构的完整性,第十一页，共七十七页。,骨概述,骨质疏松症基本概念,骨质疏松症的临床,(Chuang),表现,骨质疏松症的诊断与鉴别诊断,骨质疏松症的防治,主要,(Yao),内容,第十二页，共七十七页。,骨质疏松症发,(Fa),病率,中国,60,岁以上,(Shang),老年人口,1.3,亿,骨质疏松患病率,12.4%,（男,8.5%,，女,15.7%,）,全球约有骨质疏松患者,2,亿。占常见病第,6,位,第十三页，共七十七页。,骨质疏松症的特,(Te),点,1.“,无声无息”：患者往往等到骨折才知道,2.,女性比男性多：绝经,(Jing),后女性激素分泌锐减，加速骨质的流失,3.,随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升,第十四页，共七十七页。,中国人口老龄,(Ling),化,2000,年,12.6743,亿,2005,年底,13.0756,亿,60,岁以上,1.44,亿,11%,65,岁以上,1.00055,亿,7.7%,预计：,2014,年：老龄人口突破,2,亿,2026,年：过,(Guo),3,亿,2041,年：过,4,亿,80,岁以人口超过,1800,万,第十五页，共七十七页。,神经肌肉功能环境不良时,(Shi),间,骨量,骨的几何结构,(Gou),骨质量,跌倒,跌倒类型,防卫反射,能量消耗,外力冲击,骨折危险,骨强度,骨折危险性的因素,第十六页，共七十七页。,临床表现,骨质疏松症是一个静悄悄发生的疾病，较轻时常无症状。直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出现髋部及腕,(Wan),部的骨折才被明确。,第十七页，共七十七页。,骨质疏松症的临床,(Chuang),表现,寂静的杀手,骨,(Gu),痛,体形的改变,骨折,第十八页，共七十七页。,骨质疏松症临床,(Chuang),表现,身,高,缩,短,(Duan),驼,背,第十九页，共七十七页。,75,岁以上,(Shang),驼背,髋骨骨折危险性高,55,岁以,(Yi),上 绝经后期,脊柱骨折的危险性高于其它类型的骨折,健康的脊柱,脊柱后凸（驼背）,50,岁 更年期,出现血管舒缩症状,绝经后,骨质疏松症,演变进程,Reproduced with permission from MarketForce,第二十页，共七十七页。,骨,(Gu),折,第二十一页，共七十七页。,第二十二页，共七十七页。,第二十三页，共七十七页。,Every 30 seconds someone in the European Union suffers a hip fracture as a result of osteoporosis,It is never too late!,A call to action!,第二十四页，共七十七页。,髋部骨,(Gu),折与发病率的关系,Cooper,1997,髋部,(Bu),骨折发生一年后：,30%,40%,80%,不能,独立行走,永久残疾,20%,死亡,不能完成,至少一项日常活动,患者(%),第二十五页，共七十七页。,骨概述,骨质疏松症基本概念,骨质疏松症的临床表现,骨质疏松症的诊断与鉴别诊断,骨质疏松症的防,(Fang),治,主要内,(Nei),容,第二十六页，共七十七页。,骨质疏松症的,(De),分类,原发性骨质疏松症,I 型(绝经后),雌激素不足,为主要病因,II 型(老年性),增龄,(Ling),为主要病因,继发性骨质疏松症,由各种疾病、药物或其它因素引起,特发性骨质疏松症,第二十七页，共七十七页。,老年骨质疏松的发病,(Bing),机制,骨吸,(Xi),收,1.25(OH),2,D,3,钙吸收,PTH,活性,骨形成,骨量和骨密度,肌力,平衡功能,保护机制,跌倒危险,骨折发生,第二十八页，共七十七页。,骨质疏松,(Song),症防治指南,(2006),诊断,有过脆性骨,(Gu),折史,BMD,值符合骨质疏松症诊断标准,第二十九页，共七十七页。,正,(Zheng),常,骨,(Gu),量减少,骨质疏松,WHO,骨质疏松诊断指南,峰值骨量,-2.5,-2.0,-1,0,T-score,严重骨质疏松,=,2.5,+,骨折,第三十页，共七十七页。,骨 峰,(Feng),值,1.,发生在骨成长的大小和骨矿盐累积已稳定时（坚固期）,2.,不同骨骼部位在不同的时期达到成熟,3.,脊椎,21,27,岁,4.,髋部,19,24,岁,骨峰值的决定因素,1.,遗传因素（,70,）：性别和种族、家族史,2.,生活方式因素（,30,）：钙,(Gai),、维生素,D,、运动、烟酒,第三十一页，共七十七页。,第三十二页，共七十七页。,骨质疏松症的鉴别诊断,诊断原发性及特发性骨质疏松症之前必须,(Xu),除外,继发性骨质疏松症,根 据,(Ju),询问病史,体格检查,实验室检查,影像学检查,第三十三页，共七十七页。,继发性骨质,(Zhi),疏松症,内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、,垂体或性腺机能减退,肿瘤：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤,药物：,类固醇类药物,、甲状腺片、肝素、抗惊厥药,慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征、,风湿免疫疾病,先天性：成骨不全、高胱氨酸尿,废用性：长期卧床、肢体瘫痪；,第三十四页，共七十七页。,骨概,(Gai),述,骨质疏松症基本概念,骨质疏松症的临床表现,骨质疏松症的诊断与鉴别诊断,骨质疏松症的防治,主,(Zhu),要内容,第三十五页，共七十七页。,预防和,(He),治疗,迄今为止的各种防治措施可使,变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补，,但不能,(Neng),使已断裂的骨小梁再连接，,即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复！,对本病的预防比治疗更为现实和重要,第三十六页，共七十七页。,非药物干预,-,健康生,(Sheng),活方式,为获得理想的骨峰值和降低骨丢失速率,各个阶段都应重视的预防措施为,1.,合理饮食,:,富含,钙,膳食、低盐、适量蛋白质,足量维生素,C,和维生素,K等,2.,适当运动,3.,适当光照，促进皮肤合成,维生素,D,4.,消除危险因素，治疗引起继发性骨质疏松症的病因,非药物干预,-,防止跌倒,第三十七页，共七十七页。,第三十八页，共七十七页。,第三十九页，共七十七页。,第四十页，共七十七页。,第四十一页，共七十七页。,第四十二页，共七十七页。,第四十三页，共七十七页。,钙 剂,1,、骨质疏松症,预防,的重要措施,2,、骨质疏松症,治疗,的基本辅,(Fu),助用药,非药物,(Wu),干预,基础防治措施,钙,+,维生素,D,第四十四页，共七十七页。,钙,(Gai),成人体内约有钙,700,1500,克,99%,的钙存在于骨和牙齿中,吸收部位：十二指肠及小肠上段,钙含量能显著影响小肠对钙的吸收,吸收率随钙量增加而显著下,(Xia),降,一般吸收率,20,30%,第四十五页，共七十七页。,国人钙摄入量的部分,(Fen),调查结果,赵熙和,19931994,北,(Bei),京,5090 320 397,胡迎芬,19921994,北 京,4059 368 250,葛可佑,19921994 30,个省市 全部,405 99749,作 者 调查时间 地 区 年 龄 钙量,mg/,日 人 数,第四十六页，共七十七页。,2002,年,中国居民膳食营,(Ying),养与健康状况,调查,388.8,438.6,369.6,0,200,400,600,800,1000,总,(Zong),体,城市,农村,平均膳食钙摄入量（,mg/d,）,成人钙适宜摄入量,第四十七页，共七十七页。,近,(Jin),期钙摄入量调查,赵熙和：,60,岁以上老年人平均,505mg,2005,年,男,544mg,女,479mg,我国营养学会推荐量为,800mg/,日,规定钙摄入限度与,NIH,相同，但在临床实践中仍需注意结石病的危险性,第四十八页，共七十七页。,临床目,(Mu),标,缓解疼痛,增加骨密度,降低骨折发生率,骨质,(Zhi),疏松治疗目标,根本目标,根据骨转换状态，调节骨代谢，使,骨形成,骨吸收,第四十九页，共七十七页。,防治,(Zhi),药物,骨吸收抑,(Yi),制剂 骨形成促进剂,维生素,D,和衍生物 甲状旁腺素,双膦酸盐 维生素,D,和衍生物,降钙素 锶盐,雌激素 其他,选择性雌激素受体调节剂,第五十页，共七十七页。,VD,被列,(Lie),为骨质疏松防治的基本药物和重要营养素,活性,(Xing),维生素,D,第五十一页，共七十七页。,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,的产,(Chan),生,外源性,蔬菜、菌类,VitD,2,（麦角骨化醇）,鱼,(Yu),肝、蛋黄、乳类,少量,VitD,3,（胆骨化醇）,第五十二页，共七十七页。,第五十三页，共七十七页。,英国对名前年,(Nian),内发生过骨折的老人进行研究后发现，补充维生素和钙对防止骨折意义不大。,結果发表在,柳叶刀,上，研究由英国家医院协作完成,第五十四页，共七十七页。,2005,年,3,月,Richy,等报道了维生素,D,和活性维生素,D,在预防骨,(Gu),量丢失和骨,(Gu),质疏松相关性骨,(Gu),折中作用的比较性荟萃分析：,活性维生素,D,在预防骨量丢失与椎体和（或）非椎体骨折更具优越性。,第五十五页，共七十七页。,老年人活性维生,(Sheng),素,D,血,1,25(OH),2,D,3,值下降,50%,或更多,因光照少，皮肤合成维生素,D,的能力,下降，维生素,D,的进量和吸收都减少。,肾功能减退，肾脏,1,羟化酶活性,(Xing),降低。,第五十六页，共七十七页。,活性维生素,D,代,(Dai),谢物和骨的质量,骨质量,PTH,和细胞因子致骨吸收,抗骨折能力,皮质骨形成,皮质多,(Duo),孔性,活性维生素,D,对神经肌肉的作用,肌肉强度,神经肌肉协调,跌倒倾向,第五十七页，共七十七页。,血,25(OH)D,浓度和下肢骨骼肌,(Ji),功能,共,4100,人，,71.47.9,岁,与血,25,（,OH,）,D,水平,40,94 nmol/L,（,16-37.6ng/ml,）相比，,低于,65,岁荷兰人，随访,3,年,测试握力,1008,名,测肢体骨骼肌量,331,名（,pDXA),结果：,肌量减少（,Sarcopenia),为同性别的,15,百分位以,(Yi),下,握力丢失,40,肢体骨骼肌量丢失,3%,（,appendicular skeletal muscle mass ASMM),第五十九页，共七十七页。,骨化三醇有上调双羟维生素,D,受体的,(De),作用，增加肌肉和脑神经内双羟维生素,D,受体的活性，增强肌力和改善平衡功能,第六十页，共七十七页。,注意事,(Shi),项,维生素,D,连续长期使用后,即使是治疗剂量,也会出现明显的血,(Xue),钙升高,一般每,2,4,周查血钙一次,必要时每周测一次,亦可查尿钙,若,24h200mg,应减量,若,300mg,应暂停药。,第六十一页，共七十七页。,双,(Shuang),膦 酸 盐,羟乙膦酸钠,Etidronate,依,膦、邦得林,(Lin),帕米膦酸,Pamidronate,阿伦膦酸钠,Alendronate,进口,福善美,(Fosamax),国产,固邦,埃本,膦酸钠,Ibandronate,唑来,膦酸钠,Zoledronate,择泰,第六十二页，共七十七页。,阿仑膦,(Lin),酸钠,Liberman,等报告多中心、双盲、,安慰剂,(Ji),对照研究：阿伦膦酸钠,10mg,，晨空腹服，持续三年，可使绝经后骨质疏松病人,椎体骨密度,增加,8.8%,，,股骨颈、大转子和全身骨密度,分别增加,5.9%,、,7.8%,和,2.5%,。,骨折发生率,降低,48%,。,第六十三页，共七十七页。,常见副反应包括上消化道功,(Gong),能紊乱。不良事件有食管炎、食管溃疡、食道糜烂、肌肉痉挛、视力改变,二膦,(Lin),酸盐,服药需空腹（禁食,8-12,小时），大量饮水且保持直立体位至少,30,分钟,第六十四页，共七十七页。,抑制破,(Po),骨细胞活性,降钙素,长期,(Qi),作用,抑制增殖、减少破骨细胞数量，,抑制骨吸收，降低骨转换。,降钙素短时作用,降钙素,第六十五页，共七十七页。,CT,骨痛（尤其骨折急性期）,骨质疏松者增加骨密度,降低骨折危险性,高钙血症,肿瘤,(Liu),骨转移,降钙素临床应用,(Yong),适应症,第六十六页，共七十七页。,降,(Jiang),钙素,作用机理：,1.,抑制骨吸收作用：密盖,(Gai),息直接作用于破骨细胞，,(,其内有,CT,受体,),，主要通过蛋白激酶,A,（,PKA,）系统的信息传递，增加,CAMP,的数量，抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性，同时抑制甲状旁腺、前列腺素,E1,、,1,25(OH)2D3,破骨细胞活化因子对骨吸收的促进作用。,2.,发挥镇痛效果及相关作用：密盖息具有中枢性镇痛作用，增强肌肉收缩功能,3.,减低血清钙作用：密盖息降血钙作用与血钙值相关，血钙值越高，下降能力越强。,第六十七页，共七十七页。,副作用：,1.,过敏症：有时出现浮肿、搔痒感、发热、寒战、全身乏力、哮喘炎，出现皮疹、寻麻疹 时应停药。偶可引起休克。,2.,消化系统：有时出现恶心,(Xin),、呕吐、腹泻、胃灼热，有时出现,GOT,、,GPT,上升,3.,循环系统：有时出现颜面潮红、胸部压迫感、心悸。,4.,神经系统：有时出现头痛。眩晕，步态不稳，出现手足搐搦、耳鸣。,5.,其它：有时出现低钠血症，注射部位有时疼痛。,注意事项：,1.,密盖息是多肽制剂，有引起休克症状的可能性，故对有过敏史及药物过敏症过敏体质者慎用。,2.,动物试验：长期用密盖息有增加垂体肿瘤发生率的报告。,第六十八页，共七十七页。,雌激素,：,抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防骨量的丢失和骨折的发生率。,绝经后最初,3,年，骨量丢失速度最快，平均每年丢失率为,2,3,甚至更多，持续,5,10,年。因此一旦明确需要用雌激素替代治疗者，应争取早用，即绝经后立即使用，至少持续,5,10,年以上，甚至更长。,适应症：,1.,绝经后,OP,2.,围绝经期骨量减少,3.,卵巢,(Chao),功能早衰，先天性卵巢,(Chao),功能发育不全，反复发生闭经，人工绝经,4.,老年妇女,第六十九页，共七十七页。,NIH,建,(Jian),议,对于骨质疏松症的预防，妇女应向医生咨询，权衡,激素替代疗法(HRT),的益处，及其对心,(Xin),脏事件、中风、血液粘度、乳腺癌和结肠癌的风险；对于预防骨质疏松症和骨折可以采取选择性治疗。,激素替代疗法,(HRT),不能继续或开始用于预防心脏病,.,第七十页，共七十七页。,S,选择性,E,雌激素,R,受体,M,调,(Diao),节剂,不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素,与雌激素受体结合,在某些组织中有雌激素样,(Yang),作用,在某些组织中阻断雌激素的作用,选择性雌激素受体调节剂,SERM,的概念,第七十一页，共七十七页。,改善骨骼及心脏,健,(Jian),康情况,骨,(Gu),骼,心脏,乳房,子宫,不会影响乳房及子宫,于已停经妇女,针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用,Selective Estrogen Receptor ModulatorNew SERM e.g.Raloxifene,雷洛昔芬,第七十二页，共七十七页。,64-Year-Old Woman,治,(Zhi),疗前,治疗,(Liao),后,小剂量、间歇使用甲状旁腺激素（,PTH,）治疗,第七十三页，共七十七页。,骨质疏松症,(Zheng),的一级和二级预防,对 象,目 的,方 法,一级预防,未发生骨折但有骨质疏松症危险因素,已经有骨量减少（,-2.5300mg应暂停药。64-Year-Old Woman,第七十七页，共七十七页。,