重型颅脑损伤患者的临床观察护理评估及诊断.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重型,(Xing),颅脑损伤患者的临床观察与护理,第一页，共二十六页。,一、概,(Gai),述,重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤、高空坠落、挤压、头部外,(Wai),伤等引起。病情复杂，起病具有急、危、重的特点。,通常损伤后患者病情多变，容易继发颅内高压，患者昏迷时间长，病死率和致残率高达50以上。,第二页，共二十六页。,二、疾,(Ji),病观察要点,生命体征,意识状态,(Tai),瞳孔,神经体征,有无颅内压增高,第三页，共二十六页。,生命体征的观,(Guan),察,血压升高,提示颅内高压。,血压下降或不升,则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症。,如,呼,(Hu),吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高,时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。,如,脉搏快而弱，血压下降，呼吸浅而不规则,，则提示患者血容量不足，有脑干功能衰竭的可能。,体温异常升高,提示有体温调节中枢障碍或感染。,第四页，共二十六页。,意,(Yi),识的观察,强调是观察意识的,变化,过程；,在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如,昏迷,清醒,再昏迷,，常为,硬膜外血,(Xue),肿,的意识变化过程。,若伤后,昏迷进行性加深,，多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。,若深昏迷患者对,各种刺激出现反应,(,瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等,),，,表示伤情好转。,第五页，共二十六页。,瞳孔,(Kong),的观察,强调注意观察瞳孔的,变化,情况。,重症患者需,15,30,分钟,观察一次并记录。发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散,(San),大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变化所致。,注意与,原发性,动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。,第六页，共二十六页。,神,(Shen),经体征,观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无自主活动等。,若患者伤后即并发瘫痪或瘫痪加重,(Zhong),有继发性脑损伤。,第七页，共二十六页。,有无,(Wu),颅内压增高,头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内高压的三个重要体征。患者出现喷射性,(Xing),呕吐、剧烈头痛、收缩压升高、脉搏及呼吸变慢等表现是颅内高压的危险征兆。一旦出现应及时与医生联系，防止发生脑疝。,第八页，共二十六页。,三、护,(Hu),理,基础护理,(Li),术后体位,管路护理,饮食护理,心理护理,第九页，共二十六页。,基,(Ji),础护理,1.保持,(Chi),呼吸道通畅，保证充足的氧供给，给予持,(Chi),续吸氧，35L/min，以改善脑细胞的代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅内压。头部冷敷也是降低颅内压，改善氧供给的重要措施。,2.定期为瘫痪患者翻身、拍背，按摩受压部位皮肤，防止压疮发生。,第十页，共二十六页。,基础,(Chu),护理,3.保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血,(Xue),。,4.确保脱水剂的有效使用。,5.保持会阴部干燥、清洁，做好会阴护理，导尿管每2周更换一次，集尿袋每周更换2次，防止泌尿系逆行感染。,第十一页，共二十六页。,术,(Shu),后体位,1.术后6h若血压平稳，应将床头抬高1530度。,2.对颞部、额部、顶部开颅,(Lu),手术患者取仰卧位，头偏向健侧。,3.对开颅术后2448h脑水肿的患者取侧卧位。,第十二页，共二十六页。,管道,(Dao),的护理,特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身，除保持管道通畅,(Chang),，注意观察引流液的量、颜色、性质，严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。,第十三页，共二十六页。,脑室,(Shi),引流管的护理,脑室引流装置高于头部,10-15cm,，不可随意移动引流袋的位置；,保持穿刺部位敷料清洁干燥；,注,(Zhu),意保护引流管，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压；,对意识障碍、躁动及小儿患者应适当约束，防止引流管意外拔出；,观察记录引流量、颜色及性状，及时发现异常及时处理。,第十四页，共二十六页。,气管切开的,(De),护理,急性特重型颅脑损伤患者多行,(Xing),气管切开，并长期留置气管套管，因此气切护理十分重要。及时行,(Xing),气管切开，保持呼吸道通畅，脑组织的缺血缺氧情况得到改善，对维持正常颅内压和防止颅内压增高有重要作用。,第十五页，共二十六页。,气管切,(Qie),开的护理,严格无菌操作,：做到一人一次一管,(Guan),插吸，凡接触气道装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。,吸痰管的,粗细,要适宜，吸痰动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血。,第十六页，共二十六页。,气管,(Guan),切开的护理,保持套管通畅,。及时彻底为患者吸痰，每次不超过,15,秒，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观,(Guan),察心率、血压、氧饱和度的变化。,保持气道湿化,。湿化液为,0.9%,盐水加糜蛋白酶和庆大霉素，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素，每次气道内滴入湿化液,6,8mL/h,，可达到湿化、稀释痰液，局部预防、治疗感染的目的。,第十七页，共二十六页。,预防肺部感染的,(De),护理,经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰；,气道切开者，气道湿化量要保持在,250,500 ml,d,，以稀释呼吸道分泌物。达到痰液引流，减少潴留。,经常改变体位，翻身、叩背,(Bei),。每,2h,一次。翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰,时间,15 S,，每次吸痰前后应提高吸氧浓度，甚至于,100,纯氧吸入,5min,后再吸痰。,第十八页，共二十六页。,排痰,(Tan),机,第十九页，共二十六页。,应激性消化,(Hua),道溃疡出血的护理,注意观察胃液的性状和引流量：,如行鼻饲前应回抽胃液观察；,无出血,患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生，及时预防应用胃酸抑,(Yi),制剂。,发现,已有显性出血,者，应观察出血量，必要时胃管内注入云南白药、止血（凝血酶）及胃黏膜保护剂等。,第二十页，共二十六页。,亚低,(Di),温治疗的护理,将体温维持在,28-35,的亚低温状态,(Tai),可显著降低重型颅脑损伤的死亡率，改善颅脑损伤病人的神经功能。,固定好肛温传感器，翻身或治疗时动作应轻柔，检查固定情况，防止脱落。,复温应,4,小时升高,1,，持续,12,小时左右。严密观察生命体征，如休克。,定期监测血常规、生化、凝血机制，维持内环境稳定。,治疗期间因皮温低，应加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮发生。,第二十一页，共二十六页。,亚低温机及,(Ji),冰毯,第二十二页，共二十六页。,褥疮护理,(Li),贴,第二十三页，共二十六页。,高压氧治疗的护,(Hu),理,通常使用的是,1,个大气压以上纯氧高压氧治疗，可以达到减轻脑水肿，改善脑血液循环纠正缺氧，促进神经功能恢复的目的。,合理安排治疗,时间,：一,(Yi),般待生命体征平稳，病情允许；,平车运送，注意,体位,：患者用枕头垫高头部,15,20,0,；去骨瓣减压手术患者用健侧卧位；昏迷患者头偏向一侧，防止双唇紧闭，使口腔分泌物及呕吐物易于流出；,气管切开、昏迷患者加强病情,观察,，作好吸痰准备，备齐急救药品、物品。,第二十四页，共二十六页。,总,(Zong),结,总之，特重型颅脑损伤具有脑伤重、病情复杂、变化快、护理任务,(Wu),繁重等特点。因此在救治过程中，观察病情既要观察整体，又要注意重点，随时保持跟医师诊疗方案上的协作，在观察中做到认真、耐心、细致并做好记录。严密细致及时地观察病情变化、全方面的精心护理、高度的责任心是确保护理质量和护理安全，减少并发症的发生，降低死亡率，提高治愈率的关键。,第二十五页，共二十六页。,内容,(Rong),总结,重型颅脑损伤患者的临床观察与护理。如脉搏快而弱，血压下降，呼吸浅而不规则，则提示患者血容量不足，有脑干功能衰竭的可能。体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无自主活动等。2.定期为瘫痪患者翻身、拍背，按摩受压部位皮肤，防止压疮发生。脑室引流装置高于头部10-15cm，不可随意移动引流袋的位置。病室要保持适当的温度和湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。气道切开者，气道湿化量要保持在250500 mld，以稀释呼吸道分泌物。无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜,(Mo),，减少应激性溃疡的发生，及时预防应用胃酸抑制剂。发现已有显性出血者，应观察出血量，必要时胃管内注入云南白药、止血（凝血酶）及胃黏膜,(Mo),保护剂等。去骨瓣减压手术患者用健侧卧位,第二十六页，共二十六页。,