食管癌放射诊断及治疗个案分析.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,食管癌,(Ai),放射治疗靶区勾画,第一页，共四十一页。,解,(Jie),剖,食管是连接咽与胃的通道。上端起自环状软骨下缘，相当第六颈椎水平。下端第,11,胸椎水平止于贲门,成人男性,25-30cm,，女性为,23-28cm,，由上门齿到食管末端为,40cm,，到隆突为,24cm,，到胸廓,(Kuo),入口,18cm,，到食管起始部为,15cm,。,3,个生理狭窄：食管入口处、主动脉弓及隔肌入口处,第二页，共四十一页。,颈段,：食管从入口（下咽部）到胸骨,(Gu),切迹,上胸段,：胸骨切迹至气管分叉,中、下胸段,：气管分叉到贲门入口间再一分为二,食道的分段方,(Fang),法,第三页，共四十一页。,食,(Shi),管的淋巴引流,based on lymphoscintigraphy,from Tanabe et al.1987,第四页，共四十一页。,局部失败,(Bai),70,80%,转移,20%,尸检转移,50%,常规放疗,(Liao),失败,第五页，共四十一页。,常,(Chang),规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小,(,前宽,6.0 cm,，后斜野,5.0 cm)80%,90%,的等剂量曲线不能包全肿瘤,管,腔,为,中,(Zhong),心,常,规,野,第六页，共四十一页。,扩大照射野，前,(Qian),宽,8.0 cm,，后斜野,6.0 cm,，,80%90%,的等剂量曲线仍不能包全肿瘤,管,腔,为,中,心,(Xin),扩,大,野,第七页，共四十一页。,3D-CRT vs IMRT,第八页，共四十一页。,确,(Que),定,GTV,的手段,食道钡餐透视,食道镜与毛刷、活检,腔内,(Nei),超声,CT,PET,第九页，共四十一页。,确定,GTV,的手段,-,食道钡餐,(Can),透视,病变的部位、长度、粘膜改变,是否有溃疡穿孔征象以及,X,线病理分型,食道的形态及运动,(Dong),功能改变,早期：局限黏膜皱襞增粗和断裂，局限性管壁僵硬；局限小的充盈缺损,晚期：充盈缺损、管腔狭窄和梗阻,第十页，共四十一页。,确定,GTV,的手段,-,食道镜检,(Jian),查,范,(Fan),围,多中心病灶,细胞,/,病理学,第十一页，共四十一页。,确定,GTV,的手段,-,腔内超声检,(Jian),查,肿瘤,(Liu),浸润深度（,T,分期）：准确性,75%-90%,（,CT49%-59%,）,淋巴结评估：准确性,70%-90%,（,CT46%-58%,）,局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮助有限；食道狭窄无法检查；运出转移不能评价,第十二页，共四十一页。,确定,(Ding),GTV,的手段,-CT,检查,最常用的临床评估和靶区勾画手段,正常食管壁的厚度,3mm，5mm-异常,尽管CT不能分辨食管壁的各层，但若肿瘤与周围正常结构间的脂肪层消失，常为T4,在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的空气或积液较易区分；但近足端则相对困难,(Nan),，与钡餐透视相比，有时低估3cm长的肿瘤,淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm,锁骨上-短径大于0.5cm,颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%,Rice T 2000;Saunders HS 1997,第十三页，共四十一页。,确定,(Ding),GTV,的手段,-PET,检查,92%-100%,食,(Shi),管癌高代谢,淋巴结检查的特异性：,98%,；敏感性：,43%,基于,CT,靶区勾画的有益补充,第十四页，共四十一页。,不同方法分期的效,(Xiao),率,(%),Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002;P252-257,Study,test Sensitivity Specificity FP FN,T3/T4 V.S T1/T2 EUS 96 89 5 7,CT 91 48 7 5,MRI 45 79 64 15,N0/N1 EUS 81 66 16 37,CT 51 72 25 54,PET 49 90 11 48,M1a(CLN)EUS 66 97 9 17,CT 58 9 29 13,-,综合,(He),24,篇文章,第十五页，共四十一页。,正常食,(Shi),管壁厚度,共测,(Ce),量,82,例,颈段食管壁厚度为,4.71.1mm,胸上段,4.10.9mm,胸中段,4.01.1mm,胸下段,4.31.1mm,最厚处达,7.6mm,第十六页，共四十一页。,一,(Yi),、较早期食管癌（临床,-A,）,第十七页，共四十一页。,食管癌放射治疗靶区定义：,勾画靶区的标准：,GTV,：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和,/,腔内超声）可见的肿瘤长度。,CT,片（纵隔窗和肺窗）显,(Xian),示原发肿瘤的（左右前后）大小为,GTV,CTV1,：在,GTV,左右前后方向均放,0.5-0.8cm,（平面），外放后将解剖屏障包括做调整。,PTV1,：,CTV1+0.3cm,CTV2,：包括预防照射的淋巴结引流区,上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、,2,区、,4,区、,5,区、,7,区。,中段：食管旁、,2,区、,4,区、,5,区、,7,区的淋巴结引流区。,下段：食管旁、,4,区、,5,区、,7,区和胃左、喷门周围的淋巴结引流区,病变上下（在,GTV,基础上下方向）各外放,3-5cm,。,PTV2,：在,CTV,基础上各外放,0.5-0.7cm,。,第十八页，共四十一页。,放疗剂量：,95%PTV60Gy/30,次（,2Gy/,次）,+,选择性腔,(Qiang),内放疗。,或,95%PTV250Gy/25,次,/5,周,+95%PTV1 20Gy/10,次,第十九页，共四十一页。,二,(Er),、中晚期食管癌,（原发肿瘤较大（,T3,）和,/,或,CT,扫描片显示肿大淋巴结,-b-,）,第二十页，共四十一页。,勾画靶区的标准：,GTV,：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和,/,腔内超声）可见的肿瘤长度。,CT,片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为,GTV,和,CT,片显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或,/,和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为,GTVnd,。,CTV,：包括,GTV,和,GTVnd+,预防照射的淋巴结引流区（各段食管靶区勾画的标准与,CTV2,相同）,PTV,：在,CTV,基础,(Chu),上各外放,0.5cm,。,第二十一页，共四十一页。,单一放疗,(Liao),剂量：,95%PTV60-70Gy/30-35,次（,2Gy/,次）,第二十二页，共四十一页。,推荐中晚期食管癌进行同步放化疗,建议方案：,PDD 25-30mg/m2*3-5,天,(Tian),5-Fu 450-500mg/m2*5,天,28,天为一周期*,2,个周期,1-3,月后巩固化疗,3-4,周期,同步放化疗时的放疗剂量：,95%PTV 60Gy/30,次（,2Gy/,次）,第二十三页，共四十一页。,术,(Shu),后放射治疗,第二十四页，共四十一页。,一、完全切除手术后（根治性手术）,a,（,T2-2N0M0,淋巴结阴,(Yin),性组）患者：推荐进行术后预防性放射治疗,第二十五页，共四十一页。,勾画靶区的标,(Biao),准：,1,、胸上段（,CTV,）：上界：环甲膜水平,下界：隆突下,3cm,包括吻合口、食,(Shi),管旁、气管旁、下颈、锁骨上、,2,区、,4,区、,5,区、,7,区等相应淋巴结引流区。,2,、胸中段（,CTV,）：上界为胸,1,椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、,2,区、,4,区、,5,区、,7,区等相应淋巴结引流区）,下界：为瘤床下缘,2-3cm,PTV,：在,CTV,基础上外放,0.5cm,。,第二十六页，共四十一页。,处方,(Fang),剂量：,95%PTV Dt 54-60Gy/27-30,次,(Ci),/5.4-6,周,第二十七页，共四十一页。,二,(Er),、,b-,期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）,第二十八页，共四十一页。,勾画靶区的标,(Biao),准：,1,、上段食管癌患者的照射范围（,CTV,）与淋巴结阴性组相同：,上界：环甲膜,(Mo),水平,下界：隆突下,3-4cm,包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、,2,区、,4,区、,5,区、,7,区等相应淋巴结引流区。,2,、中下段食管癌（,CTV,）：,CTV,；原发病变的长度,+,病变上下各外放,5cm+,相应淋巴结引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在,T1,上缘，便于包括,2,区的淋巴结引流区）,PTV,：在,CTV,基础上外放,0.5cm,。,第二十九页，共四十一页。,处方,(Fang),剂量：,95%PTV Dt 54-60Gy/27-30,次（,2Gy/,次）,靶体积内剂量均匀度为,95-105%,的,(De),等剂量曲线范围内，,PTV,：,93-107%,。,第三十页，共四十一页。,三、姑息手术：所见肉眼不,(Bu),净或病理不,(Bu),净（注：切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。,第三十一页，共四十一页。,正常组织,(Zhi),剂量,肺平均剂量,13Gy,，双肺,V20,30%,，双肺,V30,20%,。,脊髓剂量：平均剂量,9Gy-21Gy,和,0,体积,45Gy/6,周。,心脏：,V40,50%,术后,(Hou),胸胃：,V40,50%,（不能有高剂量点）,第三十二页，共四十一页。,腹部淋巴结分组,(Zu),简介,1,区 贲门左淋巴结,2,区 贲门右淋巴结,3,区 胃小弯淋巴结,4,区 胃大弯淋巴结,5,区 幽门上淋巴结,6,区 幽门下淋巴结,7,区 胃左动脉干淋巴结,8,区 肝总动脉淋巴结,9,区 腹腔干周围淋巴结,10,区 脾门淋巴结,11,区 脾动脉干淋巴结,12,区 肝十二指肠韧,(Ren),带淋巴结,13,区 胰后淋巴结,14,区 肠系膜根部淋巴结,15,区 结肠中动脉周围淋巴结,16,区 腹主动脉周围淋巴结,第三十三页，共四十一页。,腹部,(Bu),淋巴结举例,1 1/2,区,1,区 贲门,(Men),右,2,区 贲门左,第三十四页，共四十一页。,腹,(Fu),部淋巴结举例,2 3,区,3,区 小弯,(Wan),侧,第三十五页，共四十一页。,腹部淋巴,(Ba),结举例,3 7,区,胃左动脉,(Mai),干淋巴结,第三十六页，共四十一页。,腹部淋巴结举,(Ju),例,4 8,区,肝总,(Zong),动脉,肝总动脉旁淋巴结,第三十七页，共四十一页。,腹部淋巴结,(Jie),举例,5 9,区,腹腔,(Qiang),A,干,LN,第三十八页，共四十一页。,腹部淋,(Lin),巴结举例,6 14,组,肠系膜根,(Gen),部淋巴结,第三十九页，共四十一页。,腹部淋巴,(Ba),结举例,7 16,区,腹主动脉周围淋,(Lin),巴结,第四十页，共四十一页。,内,(Nei),容总结,食管癌放射治疗靶区勾画。淋巴结评估：准确性70%-90%（CT46%-58%）。但近足端则相对困难，与钡餐透视相比，有时低估3cm长的肿瘤。淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm,锁骨上-短径大于0.5cm。颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90%。病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流,(Liu),区（各段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）。28天为一周期*2个周期。同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）。原发病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴结引流,(Liu),区。三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。腹主动脉周围淋巴结,第四十一页，共四十一页。,