危重患者细菌感染的治疗策略.pptx

2024/4/19 周五1lICU患者发生医院感染的危险性比普通病房高出患者发生医院感染的危险性比普通病房高出510倍倍l耐药菌感染为主耐药菌感染为主l条件致病菌为主条件致病菌为主l基础疾病多基础疾病多:糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年l大多与医疗有关大多与医疗有关l治疗困难、病死率高治疗困难、病死率高l常见菌常见菌:葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌不动杆菌、真菌l造成医院内感染的流行造成医院内感染的流行危重患者感染的特征危重患者感染的特征2024/4/19 周五2ICU感染发生率感染发生率lVincent等调查欧洲等调查欧洲1417个个ICU的的10038例患者，有例患者，有44.8%的患者发生一种的患者发生一种或几种感染，其中一半是在或几种感染，其中一半是在ICU中获得的中获得的l我国一项研究中，纳入我国一项研究中，纳入ICU患者患者637例，发例，发生医院感染生医院感染109例，发生率为例，发生率为17.11 1.Vincent JL,et al.JAMA，1995，274(8):639-644.2.金保富等金保富等.现代预防学，现代预防学，2007，34(22):4379-4382.2024/4/19 周五3肺炎肺炎肺炎肺炎 47%47%下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染 18%18%血流感染血流感染血流感染血流感染 12%12%泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染 18%18%其他其他其他其他 5%5%Spencer et al.Clin Microbiol Inf,1997,3:S21.Spencer et al.Clin Microbiol Inf,1997,3:S21.ICU中常见的医院感染中常见的医院感染2024/4/19 周五4ICU常见感染发生率常见感染发生率在感染部位上，呼吸道感染（RTI）、泌尿道感染（UTI）在ICU中最为常见。Verwaest C，et al.Clin Microbilo Infect，2000，6:294-302.肺炎肺炎下呼吸道感染下呼吸道感染泌尿系统泌尿系统感染感染血液病血液病感染感染其他其他胃肠、伤口、皮肤等胃肠、伤口、皮肤等2024/4/19 周五5下呼吸道感染的特点及发生率下呼吸道感染的特点及发生率l下呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病，主要包括下呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病，主要包括CAP、HAP、AECOPDl在美国，每年约有在美国，每年约有23百万人患百万人患CAP,其中约有其中约有50万人需住院治疗，万人需住院治疗，4万万5千人左右因此导致死亡，在主要致死病因中占第千人左右因此导致死亡，在主要致死病因中占第6位位l国际上多数报道国际上多数报道HAP发生率发生率0.5%1.0%，在西方国家居医院感染的，在西方国家居医院感染的第第24位；位；ICU内发生率内发生率15%20%，其中接受机械通气患者高达，其中接受机械通气患者高达18%60%，病死率超过，病死率超过50%。我国。我国HAP发生率发生率1.3%3.4%，是，是第一位的医院内感染第一位的医院内感染(占占29.5%)Intensive Care Med.2003,29:1981-1988Microbes and Infection.2005,2(7):292-301.2024/4/19 周五6有研究显示，重症社区获得性肺炎病死率为有研究显示，重症社区获得性肺炎病死率为45.0%，重症医院获得性肺炎病死率则高达，重症医院获得性肺炎病死率则高达58.5%Paganin F，Eur Respir J，2004，24(5)：779-785.Rello J，Chest，2003，123(1)：174-180.易慧，谢灿茂.中华医院感染学杂志,2008;18(1):56-58.重症肺炎的病死率重症肺炎的病死率2024/4/19 周五7VAP的发生率的发生率lVAP是机械通气常见并发症和致死是机械通气常见并发症和致死原因原因l全球发生率全球发生率20%71%，病死率，病死率21%77%祝益民祝益民.实用儿科临床杂志，实用儿科临床杂志，2000，15(1):51-52.2024/4/19 周五8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 30.1%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌28.7%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%大肠杆菌大肠杆菌12.7%肠球菌属肠球菌属11.7%不动杆菌属不动杆菌属 9.3%克雷白菌属克雷白菌属 8.1%链球菌属链球菌属 7.1%EPIC:病原菌病原菌2024/4/19 周五9ICU感染常见致病菌感染常见致病菌 一项研究对一项研究对1061株株ICU分离的致病菌进行了分析，分离出的分离的致病菌进行了分析，分离出的ICU致病菌以致病菌以革革兰阴性杆菌为主兰阴性杆菌为主，占，占70.3%，其次是真菌和革兰阳性球菌，分别占，其次是真菌和革兰阳性球菌，分别占17.2%和和12.3%蓝如柬等.Chin J Nosocomiol,2002;1(12):284-285 2024/4/19 周五10212例下呼吸道感染，例下呼吸道感染，G-细菌比例最高，达细菌比例最高，达69.9%石玉杰，临床军医杂志，2006年8月35卷4期下呼吸道感染病原菌分布下呼吸道感染病原菌分布2024/4/19 周五113113例下呼吸道感染例下呼吸道感染王学方，中华实用医学杂志，2007年1月7卷1期下呼吸道感染主要的革兰阴性病原菌下呼吸道感染主要的革兰阴性病原菌2024/4/19 周五12Martin GS,Mannino DM,Eaton S,Moss MThe Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000NEJM 2003;348:1546在美国导致全身性感染的各种感染正在增加在美国导致全身性感染的各种感染正在增加+300%+300%+600%2024/4/19 周五13 ICU Patients Non-ICU PatientsSource:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.医院感染耐药变迁医院感染耐药变迁:革兰阳性球菌革兰阳性球菌2024/4/19 周五141Smith TL et al.N Engl J Med.1999;340:493-501.2Martone WJ.Infect Control Hosp Epidemiol.1998;19:539-545.3Hiramatsu K et al.J Antimicrob Chemother.1997;40:135-136.4CDC.MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2002;51:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureusVRE=vancomycin-resistant enterococciGISA=glycopeptide-intermediate S aureusVRSA=vancomycin-resistant S aureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐药率耐药率(%)葡萄球菌耐药率变迁葡萄球菌耐药率变迁2024/4/19 周五15 ICU Patients Non-ICU Patients医院感染耐药变迁医院感染耐药变迁:革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌Source:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.2024/4/19 周五16l时间时间l地区地区l人群人群l单位单位(医院、病房医院、病房)l暴露于抗菌药物的时间暴露于抗菌药物的时间耐药性的影响因素耐药性的影响因素2024/4/19 周五17导致耐药菌产生增加的因素导致耐药菌产生增加的因素l病情加剧病情加剧l免疫缺陷患者增多免疫缺陷患者增多l社区耐药性社区耐药性l控制感染的方法无效或效控制感染的方法无效或效果不佳果不佳l预防给药和经验用药增加预防给药和经验用药增加l单位区域在单位时间里抗单位区域在单位时间里抗菌药物的使用量增加菌药物的使用量增加l l患者病危患者病危患者病危患者病危,来不及进行无来不及进行无来不及进行无来不及进行无菌准备菌准备菌准备菌准备l l医护人员多而杂医护人员多而杂医护人员多而杂医护人员多而杂l l侵入性操作多侵入性操作多侵入性操作多侵入性操作多l l转入时已有感染转入时已有感染转入时已有感染转入时已有感染l l患者拥挤患者拥挤患者拥挤患者拥挤2024/4/19 周五18l耐药菌产生增加耐药菌产生增加(抗菌药物选择性压力抗菌药物选择性压力):由于过多由于过多地使用抗菌药物地使用抗菌药物,造成对基因突变及耐药基因转移造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选的耐药菌进行了筛选l耐药菌传播增加耐药菌传播增加:通过医护人员尤其手的接触通过医护人员尤其手的接触,细细菌在患者间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播菌在患者间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播,以及随后通过宿主病人的转移以及随后通过宿主病人的转移,耐药菌在医院间耐药菌在医院间甚至社区进行传播甚至社区进行传播耐药菌感染增加的原因耐药菌感染增加的原因2024/4/19 周五19l感染发生率感染发生率:5%10%发生率逐年上升发生率逐年上升l每年每年210万例患者发生医院感染万例患者发生医院感染l增加住院时间与住院率增加住院时间与住院率l病死率病死率:9万例患者直接死于医院感染万例患者直接死于医院感染l耐药菌的传播耐药菌的传播l每年经济损失每年经济损失:$4557亿亿l无法治疗的感染无法治疗的感染l对生产力的损失对生产力的损失医院感染的后果医院感染的后果(美国美国)2024/4/19 周五20危重患者感染的治疗策略危重患者感染的治疗策略2024/4/19 周五21 应用最广谱抗菌药物改善预后应用最广谱抗菌药物改善预后 (降低病死率，预防器官功能障碍，降低病死率，预防器官功能障碍，缩短住院时间缩短住院时间)随后随后(4872小时小时)根据微生物学检查根据微生物学检查注重降级治疗，注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比减少耐药发生、提高成本效益比22 Rello J,Paiva JA,et al.Chest 2001;120:955-970.降阶梯治疗降阶梯治疗(De-escalation Therapy)2024/4/19 周五22FDA=食品与药物管理局.Available at:http:/www.extendingthecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf.Accessed April 30,2007.Source:1983-2002(Spellberg et al.2004),2003-2005(Bosso 2005).抗菌药在减少，耐药性在增加抗菌药在减少，耐药性在增加161410864201983-1987121988-19921993-19971998-20022003-2005FDA批准的抗菌药物批准的抗菌药物,1983-2005由于越来越多的公司放弃了抗感染药物的经营，越来越少的抗菌由于越来越多的公司放弃了抗感染药物的经营，越来越少的抗菌新药投入市场新药投入市场新新批批准准的的抗抗菌菌药药物物2024/4/19 周五23细菌细菌细菌细菌药物效应动力学毒性耐药性药物代谢动力学感染免疫力药物药物宿主宿主正确药物正确药物+正确剂量正确剂量+正确方案正确方案18 McKinnon,Davis.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:271288.优化抗菌药物治疗：优化抗菌药物治疗：正确选择药物还远远不够正确选择药物还远远不够2024/4/19 周五24恰当治疗恰当治疗(Appropriate)1 American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.目标：目标：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率起始充分治疗起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)2024/4/19 周五25起始充分治疗起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)27 C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.Colony Forming Units（cfu）：菌落形成单位）：菌落形成单位起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(DIAT)属于属于不充分治疗不充分治疗不充分治疗不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不仅包括不恰当治疗不恰当治疗(Inappropriate therapy，IT。定义为不能覆盖所有分离病原菌定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误，还包括起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy，DIAT。定义为在临床诊断。定义为在临床诊断VAP24小时内给予小时内给予AT，而开始治疗前患，而开始治疗前患者者CPIS5已至少持续已至少持续24小时小时)充分治疗：充分治疗：抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌在抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌在VAPVAP发生时即刻根据抗菌发生时即刻根据抗菌药物敏感性进行治疗药物敏感性进行治疗2024/4/19 周五2627.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.起始充分治疗显著降低病死率起始充分治疗显著降低病死率19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示p 0.01p 0.01p 0.05死死亡亡率率(%)起始充分治疗起始充分治疗(n=24)不恰当治疗不恰当治疗(n=16)起始恰当起始恰当治疗延误治疗延误(n=36)不恰当治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(n=52)29.2%75.0%63.5%58.3%与与不充分治疗不充分治疗(不恰当治疗不恰当治疗+起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗相比，接受充分治疗的患者的患者病死率显著下降病死率显著下降(29.2%vs 63.5%，P 0.01)2024/4/19 周五2727270.0011.09-1.181.13APACHE II 评分（每增加评分（每增加1分）分）0.00441.8-5.73.2患有患有恶性肿瘤恶性肿瘤0.0014.5-13.17.68IDAATP值95%CI校正后的OR变量院内病死率独立预后因素分析院内病死率独立预后因素分析lIDAAT组组(n=33)院内病死率院内病死率为为69.7%，对照组，对照组(非非IDAAT组，组，n=74)为为28.4%(PMIC例如例如氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类阿奇霉素阿奇霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类Ketolides碳青霉烯类碳青霉烯类头孢菌素类头孢菌素类大环内酯类大环内酯类青霉素类青霉素类杀菌方式杀菌方式浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性治疗目标治疗目标最大暴露量最大暴露量最大暴露量最大暴露量最大暴露时间最大暴露时间23 Drusano,Craig.J Chemother 1997;9:3844.24 Drusano,et al.Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl.2):S27S41.25 Vesga,et al.37th ICAAC(1997).药代动力学参数对疗效的影响药代动力学参数对疗效的影响2024/4/19 周五30时间（时间（h）%TMIC的公式的公式2024/4/19 周五313“D”原则原则Drug1.PD 优异的优异的抗菌活性抗菌活性(MIC90值低的药物值低的药物)2.PK 具有具有充分充分的用药量的用药量(安全性安全性高的药物高的药物)Dose3.增加每天的用药次数增加每天的用药次数4.增加每次的使用剂量增加每次的使用剂量Duration5.延长每次用药的持续时间延长每次用药的持续时间使使Time above MIC最大化的方法最大化的方法当当TMICMIC2024/4/19 周五35增加持续输注时间增加持续输注时间增加持续输注时间增加持续输注时间 连续输注连续输注l l给予负荷剂量，使用泵控全天给予负荷剂量，使用泵控全天给予负荷剂量，使用泵控全天给予负荷剂量，使用泵控全天2424小时输注小时输注小时输注小时输注浓浓浓浓度度度度MIC连续输注连续输注连续输注连续输注单次剂量单次剂量单次剂量单次剂量对对-内酰胺药物提高内酰胺药物提高疗效并限制疗效并限制耐药的策略耐药的策略2024/4/19 周五36SEPSIS的抗菌治疗策略的抗菌治疗策略2024/4/19 周五37BacteremiaBacteremia(fungemia)(fungemia)菌血症菌血症菌血症菌血症Systemic inflammatorySystemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)response syndrome(SIRS)全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征SepsisSepsis全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染Severe sepsisSevere sepsis严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症Septic shockSeptic shock感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克Multiple organ Multiple organ dysfunction syndrome dysfunction syndrome(MODS)(MODS)多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征Sepsis Syndrome2024/4/19 周五38Progression of disease2024/4/19 周五39病死率病死率2024/4/19 周五40Without%MortalityActivated C proteinBernard GR et al.N Engl J.Med 2001;344:699-709.31%25%01020304050607031%31%25%25%-6%HydrocortisoneAnnane et al.JAMA 2002;288:862-87163%53%63%63%53%53%-10%Adequate ATB therapyValles J et al.Chest 2003;123:1615-1624.63%63%31%31%-32%WithEarly goal47%47%30%30%-17%Rivers E et al.NEJM 2001;345:1368-73对于对于Sepsis合理应用抗菌药物尤为重要合理应用抗菌药物尤为重要2024/4/19 周五41030休克出现到第一次抗菌药物应用的时间（休克出现到第一次抗菌药物应用的时间（h）100806040200病死率病死率(%)301h12233445566991212242436362024/4/19 周五42Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med，2004，32(3)858-873.2024/4/19 周五43Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med，2008，36:296-327.Intensive Care Med.2008，34:17-60.2024/4/19 周五44l抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生抗菌药物治疗前应首先进行及时正确的微生物培养为确定感染源和病原体物培养为确定感染源和病原体l至少要获得两份血培养至少要获得两份血培养,其中至少一份经外周其中至少一份经外周静脉抽取静脉抽取,另一份经血管内每个留置导管抽取另一份经血管内每个留置导管抽取,除非导管是在近期除非导管是在近期(48h)留置的留置的 l必要时应迅速采用诊断性检查必要时应迅速采用诊断性检查(CT、彩超等、彩超等)1CDellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med，2008，36:296-327.病原学诊断病原学诊断2024/4/19 周五45l在认识到发生感染性休克在认识到发生感染性休克(1B)和尚无休克的严重和尚无休克的严重全身性感染全身性感染(1D)的最初的最初1h内，应该尽可能早地内，应该尽可能早地静脉输注抗菌药物。在应用抗菌药物前应该进行静脉输注抗菌药物。在应用抗菌药物前应该进行适当的培养适当的培养,但不能因此而延误抗菌药物的应用但不能因此而延误抗菌药物的应用(1D)l重锤猛击的经验性治疗重锤猛击的经验性治疗,良好的组织穿透性良好的组织穿透性(1B)l每日再评估每日再评估(1C)l对已经或可能由假单孢菌感染引起者应该联合应对已经或可能由假单孢菌感染引起者应该联合应用抗菌药物用抗菌药物(2D)Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med，2008，36:296-327.抗菌药物的应用抗菌药物的应用2024/4/19 周五46l伴有中性粒细胞减少者应经验性联合应用抗菌药伴有中性粒细胞减少者应经验性联合应用抗菌药物物(2D)l经验性应用抗菌药物的时间不宜超过经验性应用抗菌药物的时间不宜超过35d,根据根据微生物培养结果和临床反应评估疗效微生物培养结果和临床反应评估疗效,改为目标性改为目标性治疗治疗(2D)l疗程疗程710d;临床反应较慢、感染灶无法引流或临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷者可能需要延长疗程免疫缺陷者可能需要延长疗程(1D)l如证实是由非感染因素引起如证实是由非感染因素引起,应该立即停用应该立即停用(1D)Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med，2008，36:296-327.抗菌药物的应用抗菌药物的应用2024/4/19 周五47l由于某些特定解剖部位的感染由于某些特定解剖部位的感染(如坏死性筋膜炎、弥如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死)需要采取紧急的治疗需要采取紧急的治疗措施措施,应尽快寻找、做出诊断或排除诊断应尽快寻找、做出诊断或排除诊断(1C),并在发并在发病后的最初病后的最初6h内完成内完成(1D)l在此基础上在此基础上,对所有表现为严重全身性感染者都应寻对所有表现为严重全身性感染者都应寻找可通过干预措施治疗的感染源找可通过干预措施治疗的感染源,尤其是脓肿和局部尤其是脓肿和局部感染灶的引流、感染坏死组织的清创、潜在感染器械感染灶的引流、感染坏死组织的清创、潜在感染器械的去除或即将发生感染的微生物污染源的去除的去除或即将发生感染的微生物污染源的去除(2B)Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med，2008，36:296-327.控制感染源控制感染源2024/4/19 周五48l如感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源如感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源,则应则应等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理进行处理(2B)l当需要采取干预措施处理感染源时当需要采取干预措施处理感染源时,应该选择对生应该选择对生理功能影响最小的有效手段理功能影响最小的有效手段(1D)l如血管内器械是严重全身性感染或感染性休克可如血管内器械是严重全身性感染或感染性休克可能的感染源能的感染源,则在建立其他静脉通道后迅速去除这则在建立其他静脉通道后迅速去除这些器械些器械(1C)Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med，2008，36:296-327.控制感染源控制感染源