甲状旁腺PTHPTH分泌不足维生素D缺乏肠吸收钙.ppt

营养性维生素营养性维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病中国医科大学第一医院儿科中国医科大学第一医院儿科何何 莉莉概述概述(Overview)(Overview)定义定义(Definition)(Definition)是由于儿童体内是由于儿童体内VitDVitD不足致钙、磷代不足致钙、磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。以正在生长谢失常的一种慢性营养性疾病。以正在生长的的骨骺端软骨板不能正常钙化、造成骨骺病变骨骺端软骨板不能正常钙化、造成骨骺病变为其特征。为其特征。内源性内源性(Endogenous)(Endogenous)皮肤中的皮肤中的7 7脱氢胆固脱氢胆固醇醇(dehydrocholesterol)(dehydrocholesterol)在日光紫外线的作用在日光紫外线的作用下转化为胆骨化醇下转化为胆骨化醇(D(D3 3)，是，是VitDVitD的主要来源的主要来源外源性外源性(Exogenous)(Exogenous)由食物提供由食物提供 动物含动物含D D3 3、植物中含植物中含D D2 2(麦角固醇，在紫外线的作用下转麦角固醇，在紫外线的作用下转化为麦角骨化醇化为麦角骨化醇 D D2 2）母体母体-胎盘转运胎盘转运维生素维生素D D的来源的来源(Source)(Source)肝脏肝脏VitDVitD经经25-25-羟化酶羟化酶(hydroxylase)(hydroxylase)作用作用,转变为转变为25-(OH)D25-(OH)D肾脏肾脏25-(OH)D25-(OH)D在在1-1-羟化酶作用下生成羟化酶作用下生成1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D,D,具有最强抗佝偻病活性具有最强抗佝偻病活性维生素维生素D D的代谢的代谢(Metabolism)(Metabolism)对消化道促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白，对消化道促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白，增加肠道对钙的吸收，伴之磷吸收增加增加肠道对钙的吸收，伴之磷吸收增加对骨骼具有成骨及溶骨双重作用，即促进旧骨对骨骼具有成骨及溶骨双重作用，即促进旧骨脱钙，又促进新骨钙沉积脱钙，又促进新骨钙沉积对肾脏促进肾小管对钙、磷重吸收对肾脏促进肾小管对钙、磷重吸收其他参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的其他参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程，被认为是激素的前体调控过程，被认为是激素的前体维生素维生素D D的生理功能的生理功能(Function of vitamin D)(Function of vitamin D)自身反馈调节自身反馈调节协同甲状旁腺素协同甲状旁腺素降钙素维持钙磷平衡降钙素维持钙磷平衡血钙间接作用血钙间接作用血磷直接作用血磷直接作用 维生素维生素D D的调节的调节病因病因(Etiology)(Etiology)日照不足日照不足(Inadequate sun exposure)(Inadequate sun exposure)户外活动少，高层建筑，空气污染及北方冬户外活动少，高层建筑，空气污染及北方冬季日照时间短均可导致内源性维生素季日照时间短均可导致内源性维生素D3D3缺乏缺乏摄入不足摄入不足(Inadequate vitamin D intake)(Inadequate vitamin D intake)乳类食物中乳类食物中VitDVitD含量少含量少(牛奶牛奶40IU/L,40IU/L,母乳母乳60IU/L,60IU/L,正常需要量正常需要量400400600IU/d),600IU/d),不及时添不及时添加富含维生素加富含维生素D D辅食，导致外源性维生素辅食，导致外源性维生素D3D3缺缺乏乏生长速度快（生长速度快（Rapid growthRapid growth)婴儿期，特别婴儿期，特别是早产、多胎及低体重儿是早产、多胎及低体重儿(low-birth weight low-birth weight infant)infant)生长发育快生长发育快,需要量大需要量大人工喂养发病率高人工喂养发病率高 钙磷比例不适宜钙磷比例不适宜疾病因素疾病因素(Disease)(Disease)消化道及肝肾疾病消化道及肝肾疾病药物因素药物因素(Various drugs)(Various drugs)如抗惊厥药物加速如抗惊厥药物加速VitDVitD的分解；糖皮质激素影响的分解；糖皮质激素影响VitDVitD的转运的转运其他病因其他病因(Other factors)(Other factors)发病机理发病机理(Pathogenesis)(Pathogenesis)甲状旁腺甲状旁腺PTHPTH分泌不足分泌不足维生素维生素D缺乏缺乏 肠吸收钙、磷肠吸收钙、磷 肾小管重吸肾小管重吸 收磷收磷 血磷血磷破骨破骨 及骨吸收及骨吸收血血 钙钙钙磷乘积钙磷乘积血钙正常或偏低血钙正常或偏低手足搐搦症手足搐搦症佝偻病佝偻病骨样组织堆积骨样组织堆积钙钙血血病理病理(Pathology)(Pathology)主要是以骨质软化主要是以骨质软化(osteomalacia)(osteomalacia)、骨样组、骨样组织堆积织堆积(osteoid tissue over the shaft)(osteoid tissue over the shaft)和和骨发育障碍骨发育障碍(dysosteo genesis)(dysosteo genesis)为主为主临床表现临床表现(Clinical manifestations)(Clinical manifestations)多见于婴幼儿多见于婴幼儿主要表现为生长最快部位的骨骼改变主要表现为生长最快部位的骨骼改变可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变临床分四期临床分四期 初期初期 激期激期 恢复期恢复期 后遗症期后遗症期初期初期多见于多见于3 36 6个月以内婴儿个月以内婴儿神经兴奋性增高：神经兴奋性增高：易激惹易激惹(irritability)(irritability)、夜惊夜惊(night terrors)(night terrors)、多、多汗汗(hidrosis)(hidrosis)出现枕秃出现枕秃(pressure alopecia)(pressure alopecia)骨骼改变不明显骨骼改变不明显血钙正常或血钙正常或 血磷血磷 25-(OH)D25-(OH)D3 3 PTH PTH ALPALP正常或稍正常或稍枕秃具有典型骨骼和血生化改变具有典型骨骼和血生化改变骨骼改变头部骨骼改变头部 颅骨软化颅骨软化(craniomalacia)(craniomalacia)方颅方颅(cephalus quadratus)(cephalus quadratus)前囟闭合延迟前囟闭合延迟(delayed(delayed closure of anterior fontanelle)closure of anterior fontanelle)乳牙萌出延迟（乳牙萌出延迟（delayed eruption of delayed eruption of temporary teeth)temporary teeth)方颅激期激期(Active rickets)(Active rickets)（活动期）（活动期）胸部胸部(Thorax)(Thorax)多见于多见于1 1岁左右儿童岁左右儿童 肋串珠肋串珠(rachitic rosary)(rachitic rosary)鸡胸鸡胸(chicken breast)(chicken breast)漏斗胸漏斗胸(funnel breast)(funnel breast)郝氏沟（郝氏沟（harrison groove)harrison groove)郝氏沟鸡胸漏斗胸四肢四肢(Extremities)(Extremities)佝偻病手、足镯佝偻病手、足镯(rachitic bangle)(rachitic bangle)膝内翻膝内翻(“O O”形形)(bowleg)(bowleg）膝外翻膝外翻(“X X”形形)(knock-knees)(knock-knees)长骨青枝骨折长骨青枝骨折(greenstick fracture)(greenstick fracture)“O”形腿手镯“X”形腿脊柱脊柱(Spinal column)(Spinal column)发生在会坐和站立后发生在会坐和站立后发生在会坐和站立后 脊柱侧弯脊柱侧弯脊柱侧弯(scoliosis)(scoliosis)(scoliosis)、后凸（、后凸（、后凸（kyphosiskyphosiskyphosis）畸形）畸形）畸形 严重可伴骨盆（严重可伴骨盆（严重可伴骨盆（pelvis)pelvis)pelvis)畸形畸形畸形 脊柱侧弯肌肉松弛无力，肌张力低肌肉松弛无力，肌张力低下，可出现蛙腹下，可出现蛙腹(potbelly)(potbelly)运动功能发育落后运动功能发育落后 其他神经系统发育障碍其他神经系统发育障碍 免疫功能低下免疫功能低下蛙腹血生化及骨骼血生化及骨骼X X线表现线表现 血清钙磷降低，乘积多低于血清钙磷降低，乘积多低于血清钙磷降低，乘积多低于303030，碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶(ALP)(ALP)(ALP)及骨碱性磷酸酶及骨碱性磷酸酶及骨碱性磷酸酶(BALP)(BALP)(BALP)增高增高增高 X X X线长骨骨骺端钙化带消失，呈杯口状线长骨骨骺端钙化带消失，呈杯口状线长骨骨骺端钙化带消失，呈杯口状 毛毛毛 刷状刷状刷状(cupping and frayed)(cupping and frayed)(cupping and frayed)改变，可有改变，可有改变，可有 骨干弯曲畸形。骨干弯曲畸形。骨干弯曲畸形。尺桡骨骺端临床症状和体征逐渐减轻临床症状和体征逐渐减轻血清磷血清磷 钙钙 ALP PTH 25-(OH)DALP PTH 25-(OH)D渐恢复渐恢复 骨骼骨骼X X线线2 23 3个周后改善个周后改善,临时钙化带临时钙化带(zone(zone of provisional calcification)of provisional calcification)重新出现，重新出现，逐渐致密并增宽，骨质密度增加。逐渐致密并增宽，骨质密度增加。恢复期恢复期(Healing Rickets)(Healing Rickets)多见于多见于2 23 3岁以后的儿童岁以后的儿童无临床症状，血生化正常无临床症状，血生化正常遗留骨骼畸形遗留骨骼畸形OO形腿形腿后遗症期（后遗症期（Sequela)Sequela)两种特殊类型佝偻病两种特殊类型佝偻病 先先天天性性佝佝偻偻病病(Congenital(Congenital rickets)rickets)由由于于孕孕妇妇妊妊娠娠期期维维生生素素D D缺缺乏乏,致致患患儿儿新新生生儿儿期即出现明显佝偻病症状及体征期即出现明显佝偻病症状及体征.晚晚发发性性佝佝偻偻病病(Delayed(Delayed rickets)rickets)多多在在青青春春期期发发病病，表表现现为为乏乏力力、腿腿疼疼，可可出出现现“O O”形和形和“X X”形腿及佝偻病的其他体征形腿及佝偻病的其他体征.诊断诊断(Diagnosis(Diagnosis）根据病史、临床表现、血生化及骨骼根据病史、临床表现、血生化及骨骼X X线线 早期早期25-(OH)D25-(OH)D3 3降低，低于降低，低于8 ng/ml8 ng/ml可诊可诊 断断(正常为正常为10 10 80ng/ml)80ng/ml)血磷降低血磷降低(正常正常1.31.3 1.9 mmol/L)1.9 mmol/L)血钙降低血钙降低(正常正常2.22.22.7 mmol/L2.7 mmol/L）钙磷乘积降低（正常钙磷乘积降低（正常40)40)ALPALP增高增高(正常正常15153030金氏单位）金氏单位）鉴别诊断鉴别诊断(Differential diagnosis)(Differential diagnosis)（一）有佝偻病相似体征疾病（一）有佝偻病相似体征疾病 脑积水脑积水 软骨发育不良软骨发育不良 先天性甲状腺功能低下症先天性甲状腺功能低下症家族性低磷血症家族性低磷血症/低血磷抗维生素低血磷抗维生素D D佝偻病佝偻病(Familial hypophos phatemia)(Familial hypophos phatemia)多为多为X X 连锁遗传连锁遗传 肾小管重吸收磷及肠道重吸收磷原发缺陷肾小管重吸收磷及肠道重吸收磷原发缺陷 血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加 2 23 3岁后仍有明显佝偻病表现岁后仍有明显佝偻病表现 常规剂量维生素常规剂量维生素D D治疗无效需同时口服磷治疗无效需同时口服磷 （二）其他原因所致的佝偻病远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒(Distal renal tubular acidosis,dRTA)(Distal renal tubular acidosis,dRTA)远端肾小管泌氢障碍远端肾小管泌氢障碍 尿中丢失大量钠钾尿中丢失大量钠钾 钙，继发甲旁亢钙，继发甲旁亢 高氯性代谢性酸中毒、碱性尿高氯性代谢性酸中毒、碱性尿(pH(pH 6)6)低血钙低血钙 低血磷低血磷 低血钾低血钾 表现生长发育障碍和佝偻病体征表现生长发育障碍和佝偻病体征 需终身碱剂治疗需终身碱剂治疗维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病(Vitamin D-dependent(Vitamin D-dependent ricket)ricket)常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传(autosomal recessive)(autosomal recessive)分型分型 型为肾脏型为肾脏1-1-羟化酶缺陷羟化酶缺陷,血血25-25-(OH)D(OH)D正常正常.型为靶器官型为靶器官1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3受受体缺陷，血体缺陷，血1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3两型均低血钙、两型均低血钙、低血磷、低血磷、ALPALP增高临床上有重症佝偻病表现增高临床上有重症佝偻病表现 需终生服用大剂量需终生服用大剂量VitD3 VitD3 肝性佝偻病肝性佝偻病(Hepatic rickets)(Hepatic rickets)胆管闭锁、肝炎及全静脉营养导致肝细胆管闭锁、肝炎及全静脉营养导致肝细胞损害致维生素胞损害致维生素D D吸收减少及吸收减少及25-(OH)D25-(OH)D产生减少产生减少 肝病基础上有佝偻病表现肝病基础上有佝偻病表现 血血25-(OH)D25-(OH)D低、血钙低、低、血钙低、ALPALP增高增高肾性佝偻病肾性佝偻病(Renal rickets)(Renal rickets)影响钙、磷代谢慢性肾功不全，使影响钙、磷代谢慢性肾功不全，使球蛋球蛋白（与维生素白（与维生素D D结合的蛋白）从尿中排出结合的蛋白）从尿中排出,肾脏肾脏1 1羟化酶活性低下羟化酶活性低下,酸中毒等酸中毒等 肾病基础上出现佝偻病表现肾病基础上出现佝偻病表现 低血钙、酸中毒、高血磷、高血氯低血钙、酸中毒、高血磷、高血氯治疗治疗(Treatment)(Treatment)目的是控制病情活动、防止骨骼畸形目的是控制病情活动、防止骨骼畸形维生素维生素D D制剂制剂 口服口服口服 VitD 50VitD 50VitD 50150150150g/d(2000g/d(2000g/d(20006000IU/d)6000IU/d)6000IU/d)或或或 1,25-(OH)1,25-(OH)1,25-(OH)2 22D D D3 33(罗钙全罗钙全罗钙全)0.5)0.5)0.52.0ug/d,22.0ug/d,22.0ug/d,24 4 4周改为预周改为预周改为预防量防量防量VitDVitDVitD 101010g/d(400IU/Dg/d(400IU/Dg/d(400IU/D）肌注肌注肌注 VitDVitDVitD3 33 30 30 30606060万万万IUIUIU，2 2 23 3 3个月后口服预防量个月后口服预防量个月后口服预防量钙剂钙剂 治疗期间同时补钙治疗期间同时补钙其他其他 严重骨骼畸形可进行手术矫正严重骨骼畸形可进行手术矫正 、预防预防(Prevention)(Prevention)胎儿期胎儿期 孕妇在孕后期多作户外活动孕妇在孕后期多作户外活动,补充补充VitDVitD 和钙剂和钙剂婴幼儿期婴幼儿期 合理喂养，补充合理喂养，补充VitD.VitD.早产、多胎及低出生体重儿生后早产、多胎及低出生体重儿生后2 2周周 开始开始VitD800IU/dVitD800IU/d，3 3个月后改预防量个月后改预防量.足月儿生后足月儿生后2 2周开始周开始VitD400IU/dVitD400IU/d维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症 (Tetany of Vitamin D Deficiency)(Tetany of Vitamin D Deficiency)中国医科大学第一医院儿科中国医科大学第一医院儿科何何 莉莉概念概念(Definition)(Definition)又称佝偻病性低钙惊厥，因维生素又称佝偻病性低钙惊厥，因维生素D D缺乏而甲缺乏而甲状旁腺又不能代偿以致血钙降低，神经肌肉兴状旁腺又不能代偿以致血钙降低，神经肌肉兴奋性增强，出现惊厥、手足抽搐或喉痉挛等，奋性增强，出现惊厥、手足抽搐或喉痉挛等，多见于小于多见于小于6 6月婴儿月婴儿病因和发病机制病因和发病机制 （Etiology and pathogenesisEtiology and pathogenesis）vv 主因主因:维生素维生素D D缺乏早期钙吸收差，血钙下缺乏早期钙吸收差，血钙下 降，甲状旁腺反应迟钝致血钙不能降，甲状旁腺反应迟钝致血钙不能 恢复正常恢复正常,血钙低于血钙低于1.751.75 1.88mmol/L1.88mmol/L 或游离钙或游离钙1.0mmol/L1.0mmol/L引起手足抽搐引起手足抽搐 诱因诱因n nn春夏阳光充足或维生素春夏阳光充足或维生素D D治疗初，治疗初，骨脱钙减少而钙化加速，钙沉积骨脱钙减少而钙化加速，钙沉积 于骨使血钙下降于骨使血钙下降n nn发热、感染及饥饿，组织分解释发热、感染及饥饿，组织分解释 放磷增加，血磷增加，血钙下降放磷增加，血磷增加，血钙下降临床表现临床表现(Clinical manifestation)(Clinical manifestation)典型症状典型症状(Manifest tetany)(Manifest tetany)惊厥惊厥(Convulsion)(Convulsion)无热惊厥，表现为大发无热惊厥，表现为大发作，作，发作间期意识正常发作间期意识正常手足抽搐手足抽搐(Carpopedal spasm)(Carpopedal spasm)“芭蕾舞芭蕾舞”样样动作动作喉痉挛喉痉挛(Laryngospasm)(Laryngospasm)可致吸气困难、窒息可致吸气困难、窒息面神经征面神经征(Chvostek sign(Chvostek sign）扣击颧骨与）扣击颧骨与 口角间面颊部，引起眼睑和口角抽动为阳性口角间面颊部，引起眼睑和口角抽动为阳性 腓反射腓反射(Fibula jerk)(Fibula jerk)叩诊膝下外侧腓神叩诊膝下外侧腓神经处可引起足向外侧收缩为阳性经处可引起足向外侧收缩为阳性 陶瑟征陶瑟征(Trousseau sign)(Trousseau sign)用血压计袖带包用血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5 5分钟之内该手出现痉挛为阳性分钟之内该手出现痉挛为阳性 隐性体征(Latent tetany)诊断诊断(Diagnosis)(Diagnosis)婴幼儿突发无热惊厥、且反复发作、发作后婴幼儿突发无热惊厥、且反复发作、发作后神志清楚，无神经系统体征神志清楚，无神经系统体征血总钙血总钙1.751.751.88 mmol/L 1.88 mmol/L，离子钙，离子钙1.0 1.0 mmol/L mmol/L 排外其他原因引起的惊厥排外其他原因引起的惊厥鉴别诊断鉴别诊断(Differential diagnosis)(Differential diagnosis)与其它无热惊厥鉴别与其它无热惊厥鉴别低血糖症低血糖症(Hypoglycemia)(Hypoglycemia)常有进食不足病常有进食不足病史，血糖史，血糖2.2mmol/L2.2mmol/L，口服或静滴葡萄糖，口服或静滴葡萄糖后抽搐停止后抽搐停止低镁血症低镁血症(Hypomagnesemia)(Hypomagnesemia)补充钙无效补充钙无效,可考虑合并低镁血症可考虑合并低镁血症,血镁血镁0.58mmol/L0.58mmol/L婴儿痉挛症婴儿痉挛症(Infantile spasms)(Infantile spasms)属于癫痫属于癫痫的特殊类型，的特殊类型，1 1岁内发病，特有的点头状抽岁内发病，特有的点头状抽搐搐,脑电图高幅节律紊乱脑电图高幅节律紊乱原发性甲状旁腺功能减退症原发性甲状旁腺功能减退症(Primary(Primary hypoparathyroidism)hypoparathyroidism)反复发作低钙惊厥，反复发作低钙惊厥，颅骨颅骨X X线可见基底节钙化灶线可见基底节钙化灶 脑炎脑炎(encephalitis)(encephalitis)、脑膜、脑膜(meningitis)(meningitis)、脑脓肿脑脓肿(encephalopyosis)(encephalopyosis)等，常伴发热及神等，常伴发热及神经系统症状体征经系统症状体征,脑脊液改变脑脊液改变.喉痉挛需于急性喉炎鉴别，后者常伴有上呼喉痉挛需于急性喉炎鉴别，后者常伴有上呼吸道感染症状，以吸气困难为主要表现吸道感染症状，以吸气困难为主要表现,无低无低钙血症，钙剂治疗无效钙血症，钙剂治疗无效.中枢神经系统感染中枢神经系统感染(Central nervous system infection)(Central nervous system infection)治疗治疗(Treatment)(Treatment)对症处理对症处理 止惊止惊 安定安定0.10.10.3mg/Kg/0.3mg/Kg/次静注，或次静注，或10%10%水合氯醛灌肠水合氯醛灌肠吸氧吸氧(Oxygen inhalation)(Oxygen inhalation)喉痉挛可进行喉痉挛可进行 气管插管气管插管(trachea cannula)(trachea cannula)对因处理对因处理钙剂治疗钙剂治疗 静滴葡萄糖酸钙，连续静滴葡萄糖酸钙，连续3 3天天维生素维生素D D治疗治疗 症状控制后加用症状控制后加用VitDVitD剂剂预防防（Prevention）预防原则与维生素D缺乏性佝偻病相同谢谢 谢谢资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看感谢您的观看