呼吸困难的鉴别诊断与处理思路ppt课件.ppt

呼吸困难的诊断与处理呼吸困难的诊断与处理呼吸内科什么是呼吸困什么是呼吸困什么是呼吸困什么是呼吸困难难？患者主患者主患者主患者主观观感到空气不足、呼吸感到空气不足、呼吸感到空气不足、呼吸感到空气不足、呼吸费费力；力；力；力；客客客客观观上表上表上表上表现为现为呼吸活呼吸活呼吸活呼吸活动动用力；用力；用力；用力；重者有鼻翼扇重者有鼻翼扇重者有鼻翼扇重者有鼻翼扇动动、张张口口口口耸耸肩，甚至出肩，甚至出肩，甚至出肩，甚至出现现紫紫紫紫绀绀，呼吸呼吸呼吸呼吸辅辅助助助助肌也参与活肌也参与活肌也参与活肌也参与活动动，或伴有呼吸，或伴有呼吸，或伴有呼吸，或伴有呼吸频频率率率率 、深度和深度和深度和深度和节节律的异常。律的异常。律的异常。律的异常。呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难的病因有哪些？的病因有哪些？的病因有哪些？的病因有哪些？呼吸运呼吸运呼吸运呼吸运动动和功能的完成需要和功能的完成需要和功能的完成需要和功能的完成需要呼吸道、呼吸道、呼吸道、呼吸道、肺肺肺肺 、循、循、循、循环环 、淋巴淋巴淋巴淋巴及神及神及神及神经经系系系系统统的共同参与。的共同参与。的共同参与。的共同参与。引起呼吸困引起呼吸困引起呼吸困引起呼吸困难难的原因：肺源性、心源性、血源性、中枢性、的原因：肺源性、心源性、血源性、中枢性、的原因：肺源性、心源性、血源性、中枢性、的原因：肺源性、心源性、血源性、中枢性、精神性。其中精神性。其中精神性。其中精神性。其中以肺源性和心源性以肺源性和心源性以肺源性和心源性以肺源性和心源性为为主主主主。病因病因病因病因 呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统疾病疾病疾病疾病：气道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；：气道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；：气道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；：气道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；神神神神经经-肌肉疾病；膈肌运肌肉疾病；膈肌运肌肉疾病；膈肌运肌肉疾病；膈肌运动动障碍。障碍。障碍。障碍。心血管系心血管系心血管系心血管系统统疾病疾病疾病疾病:心衰心衰心衰心衰;心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞;原原原原发发性肺性肺性肺性肺动动脉高脉高脉高脉高压压和和和和肺栓塞。肺栓塞。肺栓塞。肺栓塞。病因病因病因病因 中毒中毒中毒中毒:各种原因引起的中毒如酸中毒各种原因引起的中毒如酸中毒各种原因引起的中毒如酸中毒各种原因引起的中毒如酸中毒;急性感染与急性感染与急性感染与急性感染与传传染病染病染病染病;药药物和化学物物和化学物物和化学物物和化学物质质中毒中毒中毒中毒 神神神神经经精神性疾病精神性疾病精神性疾病精神性疾病：器器器器质质性性性性颅脑颅脑疾病；疾病；疾病；疾病；精神或心理疾病；精神或心理疾病；精神或心理疾病；精神或心理疾病；血液病血液病血液病血液病：重度：重度：重度：重度贫贫血、高血、高血、高血、高铁铁血血血血红红蛋白血症、硫化血蛋白血症、硫化血蛋白血症、硫化血蛋白血症、硫化血红红蛋白蛋白蛋白蛋白血症。血症。血症。血症。肺源性呼吸困肺源性呼吸困难 主要是呼吸系主要是呼吸系主要是呼吸系主要是呼吸系统统疾病引起的疾病引起的疾病引起的疾病引起的通气、通气、通气、通气、换换气功能障碍气功能障碍气功能障碍气功能障碍。特点：特点：特点：特点：吸气性吸气性吸气性吸气性呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难：吸气：吸气：吸气：吸气显显著著著著费费力，甚可力，甚可力，甚可力，甚可见见“三凹征三凹征三凹征三凹征”。常常常常见见于喉、于喉、于喉、于喉、气管或中央气道的阻塞气管或中央气道的阻塞气管或中央气道的阻塞气管或中央气道的阻塞。呼气性呼气性呼气性呼气性呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难：呼气：呼气：呼气：呼气费费力，呼气力，呼气力，呼气力，呼气时间时间延延延延长长而而而而缓缓慢，常伴有呼慢，常伴有呼慢，常伴有呼慢，常伴有呼气期哮气期哮气期哮气期哮鸣鸣音。常音。常音。常音。常见见于于于于肺肺肺肺组织弹组织弹性减弱或周性减弱或周性减弱或周性减弱或周围围气道气道气道气道痉挛痉挛、阻塞、阻塞、阻塞、阻塞。如慢性支气管炎如慢性支气管炎如慢性支气管炎如慢性支气管炎(喘息型喘息型喘息型喘息型)、慢性阻塞性肺气、慢性阻塞性肺气、慢性阻塞性肺气、慢性阻塞性肺气肿肿、支气管哮喘、支气管哮喘、支气管哮喘、支气管哮喘、弥漫性泛弥漫性泛弥漫性泛弥漫性泛细细支气管炎等。支气管炎等。支气管炎等。支气管炎等。混合性混合性混合性混合性呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难：常：常：常：常见见于于于于肺或胸膜腔病肺或胸膜腔病变使肺呼吸面使肺呼吸面积减少减少导致致换气功能障碍所致。如气功能障碍所致。如 重症肺炎、大面重症肺炎、大面重症肺炎、大面重症肺炎、大面积积肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞(梗死梗死梗死梗死)、弥、弥、弥、弥漫性肺漫性肺漫性肺漫性肺间质间质疾病、大量胸腔疾病、大量胸腔疾病、大量胸腔疾病、大量胸腔积积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。液、气胸、广泛性胸膜增厚等。液、气胸、广泛性胸膜增厚等。液、气胸、广泛性胸膜增厚等。心源性呼吸困心源性呼吸困难可因可因左心衰竭左心衰竭或或右心衰竭右心衰竭左心衰呼吸困左心衰呼吸困左心衰呼吸困左心衰呼吸困难难的特点的特点的特点的特点 有引起左心衰竭的基有引起左心衰竭的基有引起左心衰竭的基有引起左心衰竭的基础础病因病因病因病因 呈混合性呼吸困呈混合性呼吸困呈混合性呼吸困呈混合性呼吸困难难，活，活，活，活动动及卧位及卧位及卧位及卧位时发时发生或加重，休息或生或加重，休息或生或加重，休息或生或加重，休息或坐位坐位坐位坐位时缓时缓解或减解或减解或减解或减轻轻；端坐呼吸；夜；端坐呼吸；夜；端坐呼吸；夜；端坐呼吸；夜间阵发间阵发性呼吸困性呼吸困性呼吸困性呼吸困难难；甚至出甚至出甚至出甚至出现现“心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘”。两肺底部或全肺出两肺底部或全肺出两肺底部或全肺出两肺底部或全肺出现现湿湿湿湿啰啰音音音音右心衰竭特点：体循右心衰竭特点：体循环瘀血瘀血 右心衰竭呼吸困右心衰竭呼吸困右心衰竭呼吸困右心衰竭呼吸困难难程度程度程度程度较较左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭轻轻 临临床上主要床上主要床上主要床上主要见见于慢性肺源性心于慢性肺源性心于慢性肺源性心于慢性肺源性心脏脏病、某些先天性心病、某些先天性心病、某些先天性心病、某些先天性心脏脏病或由左心衰竭病或由左心衰竭病或由左心衰竭病或由左心衰竭发发展而来。展而来。展而来。展而来。另外也可另外也可另外也可另外也可见见于各种原因所致的急性或慢性心包于各种原因所致的急性或慢性心包于各种原因所致的急性或慢性心包于各种原因所致的急性或慢性心包积积液。液。液。液。中毒性呼吸困中毒性呼吸困中毒性呼吸困中毒性呼吸困难难特点特点特点特点 代代代代谢谢性性性性酸中毒：深大呼吸酸中毒：深大呼吸酸中毒：深大呼吸酸中毒：深大呼吸 化学毒物中毒：化学毒物中毒：化学毒物中毒：化学毒物中毒：COCO中毒和中毒和中毒和中毒和亚亚硝酸硝酸硝酸硝酸盐盐、苯胺、苯胺、苯胺、苯胺类类中毒、中毒、中毒、中毒、氰氰化化化化物中毒（机体缺氧）物中毒（机体缺氧）物中毒（机体缺氧）物中毒（机体缺氧）中枢抑制中枢抑制中枢抑制中枢抑制药药物中毒：呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱。物中毒：呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱。物中毒：呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱。物中毒：呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱。神神神神经经精神性呼吸困精神性呼吸困精神性呼吸困精神性呼吸困难难的特点的特点的特点的特点 重症重症重症重症颅脑颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有呼吸呼吸呼吸呼吸节节律律律律的的的的改改改改变变，如双吸气，如双吸气，如双吸气，如双吸气(抽泣抽泣抽泣抽泣样样呼吸呼吸呼吸呼吸)、呼吸遏制、呼吸遏制、呼吸遏制、呼吸遏制(吸气突然停止吸气突然停止吸气突然停止吸气突然停止)等。等。等。等。临临床常床常床常床常见见于于于于脑脑出血、出血、出血、出血、脑脑炎、炎、炎、炎、脑脑膜炎、膜炎、膜炎、膜炎、脑脓肿脑脓肿、脑脑外外外外伤伤及及及及脑肿脑肿瘤等瘤等瘤等瘤等 癔癔病：呼吸浅表而病：呼吸浅表而病：呼吸浅表而病：呼吸浅表而频频数，常伴有呼吸性碱中毒。数，常伴有呼吸性碱中毒。数，常伴有呼吸性碱中毒。数，常伴有呼吸性碱中毒。叹叹息息息息样样呼吸：无呼吸困呼吸：无呼吸困呼吸：无呼吸困呼吸：无呼吸困难难的客的客的客的客观观表表表表现现，偶然出，偶然出，偶然出，偶然出现现一次深一次深一次深一次深大吸气，伴有大吸气，伴有大吸气，伴有大吸气，伴有叹叹息息息息样样呼气。呼气。呼气。呼气。血源性呼吸困血源性呼吸困血源性呼吸困血源性呼吸困难难 血血血血红红蛋白不能携蛋白不能携蛋白不能携蛋白不能携带带足足足足够够的氧量到的氧量到的氧量到的氧量到组织组织；表表表表现为现为呼吸浅，心率快呼吸浅，心率快呼吸浅，心率快呼吸浅，心率快疾病分类疾病分类疾病分类疾病分类常见疾病常见疾病常见疾病常见疾病肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病上呼吸道疾病上呼吸道疾病上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病 感染性疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALIALI），），），），ARDSARDS，肺结核，肺结核，肺结核，肺结核 过敏或变态反应性疾病过敏或变态反应性疾病过敏或变态反应性疾病过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变阻塞性病变阻塞性病变阻塞性病变COPDCOPD，弥漫性间质性肺疾病，弥漫性间质性肺疾病，弥漫性间质性肺疾病，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变肺血管病变肺血管病变肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞急性肺水肿、肺栓塞急性肺水肿、肺栓塞急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液自发性气胸，大量胸腔积液自发性气胸，大量胸腔积液自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病胸廓及纵隔疾病胸廓及纵隔疾病胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病肌病、严重心律失常、先天性心脏病肌病、严重心律失常、先天性心脏病肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病血液和内分泌系统疾病血液和内分泌系统疾病血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症诊断注意事断注意事项询问病史的注意点：病史的注意点：呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难发难发生的急生的急生的急生的急缓缓；持；持；持；持续时间续时间的的的的长长短；短；短；短；阵发阵发性性性性还还是持是持是持是持续续性；性；性；性；劳劳力性或安静状力性或安静状力性或安静状力性或安静状态态下或夜下或夜下或夜下或夜间间呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难；能否自然；能否自然；能否自然；能否自然缓缓解或何种解或何种解或何种解或何种药药物可物可物可物可缓缓解等。解等。解等。解等。呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、发热发热、胸痛、胸痛、胸痛、胸痛、心悸、心痛等。心悸、心痛等。心悸、心痛等。心悸、心痛等。既往病史情况；既往病史情况；既往病史情况；既往病史情况；有无外有无外有无外有无外伤伤或中毒等。或中毒等。或中毒等。或中毒等。呼吸的呼吸的呼吸的呼吸的频频率、率、率、率、节节律及幅度。律及幅度。律及幅度。律及幅度。是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难难。病人的体位、体温及神志情况，有无病人的体位、体温及神志情况，有无病人的体位、体温及神志情况，有无病人的体位、体温及神志情况，有无“三凹征三凹征三凹征三凹征”，是否有，是否有，是否有，是否有贫贫血血血血貌，皮肤粘膜有无紫貌，皮肤粘膜有无紫貌，皮肤粘膜有无紫貌，皮肤粘膜有无紫绀绀，颈颈部有无部有无部有无部有无肿肿大的淋巴大的淋巴大的淋巴大的淋巴结结，心率及心，心率及心，心率及心，心率及心界，肺部呼吸音及界，肺部呼吸音及界，肺部呼吸音及界，肺部呼吸音及啰啰音情况，有无急腹症体征或腹水征，下音情况，有无急腹症体征或腹水征，下音情况，有无急腹症体征或腹水征，下音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢有无水肢有无水肢有无水肢有无水肿肿等。等。等。等。还还需注意呼气有否异味。需注意呼气有否异味。需注意呼气有否异味。需注意呼气有否异味。体格体格检查要点：要点：呼吸困呼吸困难病人体征及病人体征及临床意床意义紫紫紫紫绀绀（低氧血症）（低氧血症）（低氧血症）（低氧血症）颈颈静脉静脉静脉静脉扩张扩张（右房（右房（右房（右房压压升高）升高）升高）升高）三凹征三凹征三凹征三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气（上气道阻塞）、桶状胸（肺气（上气道阻塞）、桶状胸（肺气（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿肿）呼吸音减弱呼吸音减弱呼吸音减弱呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延（肺通气量不足）、呼气延（肺通气量不足）、呼气延（肺通气量不足）、呼气延长长（小气道阻塞）、喘（小气道阻塞）、喘（小气道阻塞）、喘（小气道阻塞）、喘鸣鸣（气道（气道（气道（气道痉挛痉挛）、爆裂音（）、爆裂音（）、爆裂音（）、爆裂音（间质间质病病病病变变）、双肺湿）、双肺湿）、双肺湿）、双肺湿罗罗音（气道音（气道音（气道音（气道渗出）渗出）渗出）渗出）心音减弱心音减弱心音减弱心音减弱（肺气（肺气（肺气（肺气肿肿，心包，心包，心包，心包积积液）、第三心音奔液）、第三心音奔液）、第三心音奔液）、第三心音奔马马律（心室功能律（心室功能律（心室功能律（心室功能不全）不全）不全）不全）肝肝肝肝肿肿大大大大（右心功能不全或三尖瓣关（右心功能不全或三尖瓣关（右心功能不全或三尖瓣关（右心功能不全或三尖瓣关闭闭不全）不全）不全）不全）杵状指杵状指杵状指杵状指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）呼吸衰竭？呼吸衰竭？哮喘哮喘发作？作？气胸气胸？肺栓塞肺栓塞？窒息窒息？急性心衰？急性心衰？鉴别诊断断呼吸困呼吸困难的的诊断性断性检查 常常常常规检查规检查：血常：血常：血常：血常规规、急、急、急、急诊诊生化、血气分析生化、血气分析生化、血气分析生化、血气分析 针对针对性性性性检查检查：心：心：心：心酶酶、肌、肌、肌、肌钙钙、BNPBNP、心、心、心、心电图电图 专专科科科科检查检查：D2D2聚体、凝血聚体、凝血聚体、凝血聚体、凝血3 3项项、胸片、肺部、胸片、肺部、胸片、肺部、胸片、肺部CTCT、下肢深静、下肢深静、下肢深静、下肢深静脉彩超、心脉彩超、心脉彩超、心脉彩超、心脏脏彩超彩超彩超彩超 其他：其他：其他：其他：头颅头颅CTCT、腹部、腹部、腹部、腹部CTCT临床床处理（理（监测-前提）前提）哮喘哮喘哮喘哮喘发发作：作：作：作：检验检验、氧、氧、氧、氧疗疗、药药物、物、物、物、辅辅助通气？助通气？助通气？助通气？呼吸衰竭：呼吸衰竭：呼吸衰竭：呼吸衰竭：检验检验、通、通、通、通畅畅气道、合理氧气道、合理氧气道、合理氧气道、合理氧疗疗、辅辅助通气、助通气、助通气、助通气、药药物？物？物？物？气胸：气胸：气胸：气胸：胸片、氧胸片、氧胸片、氧胸片、氧疗疗、闭闭式引流？式引流？式引流？式引流？肺栓塞：肺栓塞：肺栓塞：肺栓塞：检查检查、氧、氧、氧、氧疗疗、制、制、制、制动动、抗凝、溶栓？、抗凝、溶栓？、抗凝、溶栓？、抗凝、溶栓？窒息：窒息：窒息：窒息：通通通通畅畅气道、氧气道、氧气道、氧气道、氧疗疗、气管、气管、气管、气管镜镜、呼吸机（有、呼吸机（有、呼吸机（有、呼吸机（有创创？）？）？）？）急性心衰：急性心衰：急性心衰：急性心衰：检验检验、氧、氧、氧、氧疗疗、镇镇静、减静、减静、减静、减轻轻心心心心脏负脏负荷、荷、荷、荷、强强心心心心小结：高度重高度重高度重高度重视视、加、加、加、加强监测强监测 保持气道通保持气道通保持气道通保持气道通畅畅、吸氧、吸氧、吸氧、吸氧 有重点地有重点地有重点地有重点地询问询问病史和体病史和体病史和体病史和体查查 有有有有针对针对性的性的性的性的实验实验室室室室检查检查 对对症症症症处处理理理理 对对因治因治因治因治疗疗