乳房病的诊断(第四章).ppt

第四章第四章 乳房病的乳房病的诊断断第一第一节 乳房病病史采集乳房病病史采集一、一般情况一、一般情况（一）（一）年年龄：不同的乳房病其好发年龄各异：1、乳腺纤维瘤20-30岁妇女2、乳腺增生病育龄期妇女3、急性乳腺炎哺乳期或妊娠期4、乳腺癌高发年龄45-54岁5、幼儿期乳腺异常发育症。1 1.（二）（二）职业：乳腺癌危险性与文化程度、放射物接触有关。（三三）饮食食与与体体重重：高脂肪饮食，绝经后妇女体重增加也是引起乳腺癌的危险因素。二、二、现病史病史（一）从主诉中提取信息，了解病情发展变化，如疼痛特点，肿块大小与情绪关系。（二）了解诊疗经过，如检查、用药、手术。2 2.三、既往史三、既往史（一）有无相关乳房病史；乳房病手（一）有无相关乳房病史；乳房病手术术史。史。（二）有无与内分泌相关疾病（二）有无与内分泌相关疾病（三）有无其他（三）有无其他脏脏器疾病器疾病 （四）有无使用（四）有无使用过过保健品保健品 四、月月经婚育史婚育史（一）月（一）月（一）月（一）月经经史史史史：1 1、初潮年、初潮年龄龄2 2、月、月经经周期状况周期状况3 3、闭经闭经的的迟迟早早4 4、行、行经经前后有无乳房疼痛等前后有无乳房疼痛等3 3.（二）婚姻史二）婚姻史二）婚姻史二）婚姻史1 1、结结婚年婚年龄龄：适适龄结龄结婚是婚是对对女性激素的正常女性激素的正常调节调节2 2、婚姻状况：、婚姻状况：持持续时间续时间、婚次、离婚、婚次、离婚、丧丧偶。偶。（三）（三）（三）（三）产产育史育史育史育史1 1、初、初产产年年龄龄：愈晚，患乳腺癌的相愈晚，患乳腺癌的相对对危危险险性愈高。性愈高。2 2、孕、孕产产次：次：多多产产次次对对乳腺具有保乳腺具有保护护性。性。3 3、流、流产产：自流、人流、自流、人流、药药流。流流。流产过产过多，增加乳癌多，增加乳癌危危险险性。性。4 4、哺乳：、哺乳：哺乳哺乳时间时间，期，期间间有无患乳房病。有无患乳房病。4 4.五、五、恶性性肿瘤家族史瘤家族史 乳腺癌有一定家族倾向，需注意了解直系亲属中有无乳腺癌史，特别是。（一）与本人关系：（一）与本人关系：尤其是母系直亲。（二）（二）发病年病年龄与状况：与状况：越年轻发病影响越大；早、中、晚期（三）目前情况（三）目前情况5 5.第二第二节 乳房病的体格乳房病的体格检查一、最佳一、最佳时间 经净经净后后7 7天之内是乳房疾病天之内是乳房疾病检查检查的最佳的最佳时间时间，此，此时时乳房乳房处处于相于相对对静止状静止状态态。二、二、检查的的顺序序（一）（一）（一）（一）视诊视诊 1 1、外外形形：大大小小、对对称称、高高低低，下下垂垂，局局限限性性隆隆起起或或凹陷。凹陷。2 2、位置：、位置：、位置：、位置：位于第位于第2-62-6肋肋间间。6 6.3 3、乳房皮肤乳房皮肤1）色泽改变：红肿炎症。红褐色慢性炎症2）皮肤凹陷酒凹征：常在双臂交叉于颈后或向前言腰同时双臂前伸，或用于抬高整个乳房时明显为深部癌肿及乳房悬韧带时。3）桔皮样变晚期恶性肿瘤4）菜花样改变7 7.（二）触（二）触（二）触（二）触诊诊 观观察点：乳房有无察点：乳房有无肿块肿块；局域淋巴；局域淋巴结结有无有无肿肿大大。1 1、触、触诊诊方法：方法：1 1）体位：）体位：坐位或仰卧位。坐位或仰卧位。坐位：内上坐位：内上双臂垂于两双臂垂于两侧侧；外上；外上叉腰，下叉腰，下象限象限两臂上两臂上举举，深部，深部肿块肿块前俯上半身。卧位：前俯上半身。卧位：在肩部在肩部垫垫一枕一枕头头，使乳房平，使乳房平铺铺在胸大肌上。内在胸大肌上。内举举臂达臂达头头，外，外臂置身旁。臂置身旁。2 2）手法：）手法：四指并四指并拢拢，指腹，指腹轻轻柔触摸，勿抓捏。柔触摸，勿抓捏。8 8.3 3）顺顺序：序：原原则则：先健先健侧侧后患后患侧侧 区域：内上象限区域：内上象限外上象限外上象限外下象限外下象限内内下象限下象限中央区中央区腺尾腺尾腋腋窝窝锁锁骨上。骨上。2 2、正正常常乳乳腺腺：有有一一定定厚厚度度，质质中中，有有一一定定结结节节感感，均匀分布均匀分布3 3、乳房、乳房肿块肿块触触诊诊要点：要点：1 1）增厚的腺体）增厚的腺体2 2）肿块肿块数目：数目：单单个或数个、一个或数个、一侧侧或双或双侧侧。3 3）肿块肿块位置：位置：用用4 4象限象限记记述，述，恶恶性多在外上，性多在外上，60%60%9 9.4 4）大大小小：以以cmcm计计，注注意意其其生生长长速速度度。纤纤维维瘤瘤、乳乳腺增生、乳癌的特点腺增生、乳癌的特点5 5）形）形态态：球形、球形、椭圆椭圆形、形、结节结节、不、不规则规则6 6）边边界：界：纤维纤维瘤、乳腺增生、乳癌的特点。瘤、乳腺增生、乳癌的特点。7 7 7 7）硬度：）硬度：）硬度：）硬度：可判断可判断恶恶、良性。、良性。8 8）触触痛痛：炎炎症症痛痛，炎炎性性癌癌痛痛，增增生生轻轻触痛，良性及触痛，良性及恶恶性早期性早期无痛。无痛。9 9）移）移动动度：度：可判断可判断恶恶、良性、良性1010）表面情况）表面情况1010.4 4 4 4、乳、乳、乳、乳头头与乳与乳与乳与乳晕晕：1 1）乳）乳晕肿块晕肿块：体拉乳：体拉乳头头有有牵牵拉感拉感恶恶性与炎性性与炎性2 2）分分泌泌物物：了了解解自自溢溢或或挤挤出出，前前者者为为病病理理。并并注注意意了了解溢液色、量等。解溢液色、量等。5 5 5 5、区域淋巴、区域淋巴、区域淋巴、区域淋巴结结触触触触诊诊1 1）腋）腋窝窝淋巴淋巴结结：早：早2 2）锁锁骨上淋巴骨上淋巴结结：迟迟。二者都要注意大小、数目、硬度及活二者都要注意大小、数目、硬度及活动动度。度。1111.第三第三节 乳房的自我乳房的自我检查自我自我检查检查每月一次，注意个体差异。乳房内每月一次，注意个体差异。乳房内1cm1cm左右左右肿块肿块往往可自我往往可自我发现发现。要点。要点视视、触、触、挤挤。一、一、一、一、视视镜镜前前前前检查检查 （一）外形：（一）外形：（一）外形：（一）外形：等大？等大？对对称？称？（二）乳（二）乳（二）乳（二）乳头头：抬高？抬高？牵牵拉？破拉？破溃溃？胸罩？胸罩？（三）皮肤：（三）皮肤：（三）皮肤：（三）皮肤：色色泽泽、水、水肿肿、凹陷？桔皮、凹陷？桔皮样样？二、触二、触二、触二、触（一）平卧位：（一）平卧位：（一）平卧位：（一）平卧位：肥大、下垂乳房。肥大、下垂乳房。（二）直立位：（二）直立位：（二）直立位：（二）直立位：扁平乳房。扁平乳房。三、三、三、三、挤挤挤压挤压乳乳头头有无液体渗出有无液体渗出1212.第四第四节 乳房的乳房的辅助助检查一、乳腺一、乳腺一、乳腺一、乳腺钼钼靶靶靶靶X X线线（一）（一）（一）（一）检查检查指征：指征：指征：指征：1 1、乳房、乳房肿块肿块2 2、乳、乳头头溢液溢液3 3、一、一侧侧乳癌病史乳癌病史4 4、4040岁岁以上：乳腺病史；母系乳癌家族史本人以上：乳腺病史；母系乳癌家族史本人3030岁岁以上；未以上；未婚、未育、大于婚、未育、大于3030岁岁生第一胎；使用外源性雌激素；内分泌功生第一胎；使用外源性雌激素；内分泌功能异常者。能异常者。5 5、5050岁岁以上，每年一次。以上，每年一次。1313.（二）（二）（二）（二）评评价价价价1 1 1 1、优势优势：1 1）敏感性、特异性高）敏感性、特异性高2 2）良）良恶恶性性鉴别诊鉴别诊断率高，大于断率高，大于90%,90%,尤其早期癌。尤其早期癌。3 3）中年以上阳性率高。）中年以上阳性率高。2 2 2 2、不足之、不足之、不足之、不足之处处：1 1）假阳性，尤其致密型乳腺。）假阳性，尤其致密型乳腺。2 2）青春期、妊娠期、哺乳期、月）青春期、妊娠期、哺乳期、月经经期不宜。期不宜。3 3）低）低损伤损伤，2 2次次间间隔大于隔大于3 3个月。个月。1414.二、超声二、超声二、超声二、超声检查检查（一）（一）（一）（一）优势优势1 1、无、无损伤损伤，任何年，任何年龄龄，尤其妊娠期、哺乳期，可反复运用。，尤其妊娠期、哺乳期，可反复运用。2 2、囊性、囊性、实实性确性确诊诊率高。尤其致密型乳腺。率高。尤其致密型乳腺。3 3、可弥、可弥补补X X线线不足，如乳腺不足，如乳腺边缘边缘。4 4、定位准确，并、定位准确，并显显示示肿块肿块大小、数目。大小、数目。5 5、通、通过对过对彩色多普勒血流信号分析，彩色多普勒血流信号分析，恶恶性性肿肿瘤瘤诊诊断准确率可断准确率可达达85%85%。（二）不足之（二）不足之（二）不足之（二）不足之处处1 1、微小、微小肿块肿块（小于（小于1CM)1CM)较较困困难难。2 2、特殊型乳癌、特殊型乳癌较难较难。3 3、细细小小钙钙化灶化灶显显示不清。示不清。1515.三、近三、近红外外线（一）（一）优势 无损伤，简便易行，是专科检查、普查常规项目（二）不足之（二）不足之处 有些病灶不显影或显影不清。1616.四、乳腺四、乳腺纤维导管内管内窥镜（一）适（一）适应症症1、无肿块性乳头异常分泌的导管内微小病灶的诊断和定位2、早期乳腺癌的诊断。（二）（二）镜下常下常见病征病征1、乳腺导管内乳头状瘤2、乳腺导管内癌3、阴性乳管扩张症。1717.五、乳腺五、乳腺组织检查（一）目的：（一）目的：（一）目的：（一）目的：乳腺乳腺肿块肿块的明确的明确诊诊断。断。（二）方法：（二）方法：（二）方法：（二）方法：穿刺活穿刺活检检、切除活、切除活检检、切取活、切取活检检、内、内镜镜咬咬检检。（三）切片：（三）切片：（三）切片：（三）切片：冰冰冻冻切片、石蜡切片。切片、石蜡切片。（四）（四）（四）（四）评评价价价价1 1、切除活、切除活检检可达到可达到检查检查与治与治疗疗目的，目前多用目的，目前多用2 2、穿刺活、穿刺活检检、切取活、切取活检检可能造成可能造成肿肿瘤播散与瘤播散与转转移。移。3 3、冰、冰冻冻切片有一定的假阳性和假阴性，切片有一定的假阳性和假阴性，应应以石蜡切以石蜡切片片为为准。准。1818.六、乳腺六、乳腺细胞学胞学检查（一）（一）（一）（一）针针吸吸吸吸细细胞学胞学胞学胞学检查检查1 1 1 1、适、适、适、适应应症：症：症：症：乳房囊乳房囊肿肿及良、及良、恶恶性性肿肿瘤瘤鉴别鉴别。2 2、评评价：价：简简便、快速、安全、便、快速、安全、费费用少。取材用少。取材较较少少（二）乳（二）乳（二）乳（二）乳头头溢液涂片溢液涂片溢液涂片溢液涂片1 1 1 1、适、适、适、适应应症：症：症：症：乳乳头头溢液者。溢液者。2 2 2 2、评评价：价：价：价：无无损伤损伤、无痛苦，、无痛苦，简简便、便、经济经济、快速，但、快速，但必必须连续须连续3 3次以上。次以上。1919.（三）乳（三）乳（三）乳（三）乳头头或或或或肿肿瘤刮片瘤刮片瘤刮片瘤刮片细细胞学胞学胞学胞学检查检查1 1 1 1、适、适、适、适应应症：症：症：症：乳乳头头、乳、乳晕溃烂晕溃烂，或，或肿肿瘤有瘤有溃疡溃疡者。者。2 2 2 2、评评价：价：价：价：癌癌细细胞胞间间粘着力低、易脱落，但阳性率粘着力低、易脱落，但阳性率707080%80%。七、激素与激素受体七、激素与激素受体七、激素与激素受体七、激素与激素受体检查检查（一）激素（一）激素检查检查：E E2 2、P P、FSHFSH、LHLH、PRLPRL、T T，了解内分泌状况。，了解内分泌状况。（二）激素受体（二）激素受体检查检查：ERER、PRPR，可作，可作为为乳癌乳癌预预后及内分泌治后及内分泌治疗疗的判断。的判断。八、乳腺八、乳腺八、乳腺八、乳腺CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI检查检查2020.第第五五节 乳房疾病常乳房疾病常见症状的症状的诊断与断与 鉴别诊断断一、乳房疼痛一、乳房疼痛一、乳房疼痛一、乳房疼痛 注意其疼痛的部位、性注意其疼痛的部位、性注意其疼痛的部位、性注意其疼痛的部位、性质质、程度、程度、程度、程度、时间时间、和疼痛的、和疼痛的、和疼痛的、和疼痛的发发作作作作规规律及伴随症状。律及伴随症状。律及伴随症状。律及伴随症状。（一）疼痛性（一）疼痛性（一）疼痛性（一）疼痛性质质1 1 1 1、胀胀痛：常痛：常痛：常痛：常见见，生理病理均可，多于月，生理病理均可，多于月，生理病理均可，多于月，生理病理均可，多于月经经周期有关。周期有关。周期有关。周期有关。2 2 2 2、刺痛：固定痛，当注意有无、刺痛：固定痛，当注意有无、刺痛：固定痛，当注意有无、刺痛：固定痛，当注意有无肿块肿块。无固定痛点可。无固定痛点可。无固定痛点可。无固定痛点可为为增生增生增生增生3 3 3 3、牵牵拉痛：多拉痛：多拉痛：多拉痛：多见见增生，可向腋下、背部放射。增生，可向腋下、背部放射。增生，可向腋下、背部放射。增生，可向腋下、背部放射。4 4 4 4、胀胀跳痛：炎性成跳痛：炎性成跳痛：炎性成跳痛：炎性成脓脓期。期。期。期。5 5 5 5、触痛：有、触痛：有、触痛：有、触痛：有轻轻、中、重不同，多、中、重不同，多、中、重不同，多、中、重不同，多见见增生。增生。增生。增生。2121.（二）常（二）常（二）常（二）常见见病病病病证证1 1、炎症性：、炎症性：、炎症性：、炎症性：持持持持续续、搏、搏、搏、搏动动性疼痛，痛性疼痛，痛性疼痛，痛性疼痛，痛剧剧伴伴伴伴红肿红肿触痛。触痛。触痛。触痛。2 2、良良良良性性性性增增增增生生生生病病病病：胀胀痛痛痛痛，刺刺刺刺痛痛痛痛。多多多多阵阵发发性性性性，经经前前前前胀胀痛痛痛痛、刺痛可放射肩背、腋刺痛可放射肩背、腋刺痛可放射肩背、腋刺痛可放射肩背、腋窝窝，轻轻中度中度中度中度压压痛。痛。痛。痛。3 3、恶恶性病：性病：性病：性病：早期早期早期早期较较少疼痛，晚期痛少疼痛，晚期痛少疼痛，晚期痛少疼痛，晚期痛剧剧，尤其是，尤其是，尤其是，尤其是恶恶性性性性肿块肿块侵侵侵侵蚀蚀神神神神经经末梢多末梢多末梢多末梢多为为刺痛，若伴有刺痛，若伴有刺痛，若伴有刺痛，若伴有溃溃破坏死或合并破坏死或合并破坏死或合并破坏死或合并感染感染感染感染时时，为为持持持持续续性、性、性、性、剧剧烈的灼痛。烈的灼痛。烈的灼痛。烈的灼痛。2222.二、乳房二、乳房二、乳房二、乳房肿块肿块特征及良特征及良特征及良特征及良恶恶性性性性鉴别鉴别（一）（一）生生生生长长速度速度速度速度 1 1、缓缓慢：慢：纤维纤维瘤、乳房瘤、乳房结结核、乳房囊核、乳房囊肿肿2 2、较较快：乳腺癌、乳房肉瘤及急性乳腺炎。快：乳腺癌、乳房肉瘤及急性乳腺炎。（二）（二）生生生生长长部位部位部位部位1 1、外外上上象象限限：乳乳腺腺增增生生病病、乳乳腺腺纤纤维维腺腺瘤瘤，乳乳房房结结核及乳腺癌。核及乳腺癌。2 2、乳、乳晕晕区：乳腺区：乳腺导导管内乳管内乳头头状瘤，状瘤，浆细浆细胞性乳腺炎胞性乳腺炎（三）（三）（三）（三）肿块肿块数目数目数目数目癌多癌多单发单发；纤维纤维瘤可瘤可单发单发或多或多发发。2323.（四）（四）（四）（四）肿块质肿块质地地地地癌癌坚坚硬；硬；纤维纤维瘤瘤韧韧多；增生病多；增生病较较硬硬囊囊肿肿、脓肿脓肿囊性波囊性波动动。（五）（五）（五）（五）肿块肿块的的的的边边界界界界纤维纤维瘤、囊瘤、囊肿肿界清者多；癌、增生界清者多；癌、增生不清不清（六）（六）（六）（六）肿块肿块活活活活动动度度度度 增增生生无无粘粘连连；癌癌活活动动度度小小或或不不活活动动；纤纤维维瘤瘤活活动动度大，无粘度大，无粘连连。（七）触痛（七）触痛（七）触痛（七）触痛 良、良、恶恶性性肿肿瘤瘤多多多多无触痛；急性炎症、增生无触痛；急性炎症、增生多触痛多触痛2424.（八）（八）（八）（八）肿块肿块表面光滑度表面光滑度表面光滑度表面光滑度 纤纤维维腺腺腺腺瘤瘤瘤瘤、囊囊囊囊肿肿光光光光滑滑滑滑；癌癌癌癌高高高高低低低低不不不不平平平平为为；增生增生增生增生 颗颗粒状粒状粒状粒状结节结节。（九）形（九）形（九）形（九）形态规则态规则与否与否与否与否 良性良性良性良性肿肿瘤瘤瘤瘤圆圆形、形、形、形、椭圆椭圆型、分叶状，型、分叶状，型、分叶状，型、分叶状，较规则较规则。增生增生增生增生团团快状、快状、快状、快状、结节结节状、状、状、状、颗颗粒状，混合状粒状，混合状粒状，混合状粒状，混合状(多型性多型性多型性多型性)恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤不不不不规则规则；炎症成；炎症成；炎症成；炎症成脓脓局限。局限。局限。局限。（十）（十）（十）（十）肿块肿块与周与周与周与周围组织围组织 恶恶性者可在性者可在性者可在性者可在肿块处发肿块处发生坏死，生坏死，生坏死，生坏死，溃疡溃疡、出血、良性、出血、良性、出血、良性、出血、良性无。无。无。无。2525.三、乳三、乳头溢液溢液（一）溢液的方式（一）溢液的方式1、自发或被动：自发病理；被动病理或生理。2、单孔或多孔：单孔病理；多孔生理或病理。3、单侧或双侧：单侧病理性；双侧（二）真性或假性（二）真性或假性真性导管而出，假性瘘管处而出。2626.（三）乳（三）乳头溢液的特点溢液的特点：1、乳汁性、乳汁性：注意多与少、单孔与多孔 病理：催乳素升高垂体肿瘤；甲低；甲亢；药物性：镇静药；避孕药。2727.2 2、浆液性液性与与浆液血性液血性1 1）浆液性：淡黄液性：淡黄多孔多孔多多见乳腺增生病；乳腺增生病；导管管扩张；少；少见乳乳头状瘤；乳腺癌状瘤；乳腺癌2）浆液血性：液血性：单孔孔乳乳头状瘤；乳状瘤；乳头状癌状癌3 3、脓性性 黄黄绿色，粘稠色，粘稠乳乳痈，乳，乳发4 4、水、水样 清稀、透明清稀、透明囊性增生，乳腺囊性增生，乳腺导管炎。管炎。2828.5 5 5 5、血性、血性、血性、血性 新新新新鲜鲜出血出血出血出血外外外外伤伤 陈陈旧旧旧旧乳腺乳腺乳腺乳腺导导管内乳管内乳管内乳管内乳头头状瘤（年青状瘤（年青状瘤（年青状瘤（年青妇妇女）；乳女）；乳女）；乳女）；乳腺癌（腺癌（腺癌（腺癌（50505050岁岁以上乳腺癌以上乳腺癌以上乳腺癌以上乳腺癌64%64%64%64%）6 6 6 6、粉刺、粉刺、粉刺、粉刺样样 脂脂脂脂质质粉刺状，臭味粉刺状，臭味粉刺状，臭味粉刺状，臭味浆细浆细胞性乳腺炎，乳胞性乳腺炎，乳胞性乳腺炎，乳胞性乳腺炎，乳头头破破破破溃溃 7 7 7 7、男性乳、男性乳、男性乳、男性乳头头溢液溢液溢液溢液 恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤为为多，而且多，而且多，而且多，而且为为低分化的乳低分化的乳低分化的乳低分化的乳头头状癌。状癌。状癌。状癌。2929.四、乳四、乳头凹陷凹陷（一）先天（一）先天发育不良与后天疾病引起的育不良与后天疾病引起的鉴别1 1、先先天天凹凹陷陷乳乳头多多可可用用手手推推出出，无无固固定定现象象，多无哺乳史。多无哺乳史。2 2、后天疾病：可、后天疾病：可见乳腺癌或炎症乳腺癌或炎症3030.（二）乳（二）乳头凹陷常凹陷常见病病1、炎性炎性：1 1）乳乳头凹陷凹陷处有脂性分泌物有脂性分泌物 2）伴局部）伴局部红肿疼痛，或腋淋巴疼痛，或腋淋巴肿大大2、肿瘤性瘤性:早晚期癌早晚期癌证均可均可见 1 1）逐逐渐加重的乳加重的乳头凹陷或固定。凹陷或固定。2 2）患患侧乳乳头偏离乳偏离乳晕中央。中央。3 3）扪及及肿块，或腋淋巴，或腋淋巴肿大。大。3131.五、乳五、乳头糜糜烂乳乳晕部皮肤部皮肤损害害（一）外（一）外伤性：性：婴儿咬儿咬损等等（二）乳汁浸淫：（二）乳汁浸淫：（三）乳房湿疹：（三）乳房湿疹：对称，反复称，反复发作。作。（四）湿疹（四）湿疹样乳癌：乳癌：单侧，痛、痒、灼，痛、痒、灼红、烂、痂。、痂。3232.六、乳六、乳头瘙痒瘙痒 乳乳头湿疹湿疹 湿疹湿疹样癌癌 乳腺增生病乳腺增生病 过敏敏3333.七、腋下七、腋下肿物物（一）腋尾部腺体（一）腋尾部腺体 与外上象限腺体无明与外上象限腺体无明显边界界（二）腋尾部（二）腋尾部肿块 良、良、恶性性肿瘤；乳腺增生瘤；乳腺增生（三）副乳腺（三）副乳腺（四）脂肪（四）脂肪团（五）腋下淋巴（五）腋下淋巴结 炎症；炎症；转移性；原移性；原发淋巴肉瘤；淋巴淋巴肉瘤；淋巴结核核3434.