颈椎病诊断及鉴别诊断.ppt

颈椎病椎病1.颈椎病椎病颈椎间盘退行变性后，椎体间松动，椎体缘产生骨赘（骨剌、骨嵴），或椎间盘破裂脱出等压迫神经根，脊髓或椎动脉而引起的各种症状，被称为“颈部综合症”，“颈椎综合症”（是英文名称），中国大陆现在一律称为颈椎病。定定义2.w中医对本病的认识散见于“痹症”等条目之下，总归于脏腑气血亏虚，血运不畅，荣养失职，加之风寒湿邪乘虚侵袭人体，注于经络，留于关节；或劳伤退变，关节失稳，阻遏气机，气停血瘀痰阻，导致清窍失养，使气血阻塞而为痹证。3.1948年Brain和Bull首次将颈椎间盘退变，颈椎骨质增生及所引起的症状、体征称为颈椎病。发病率逐年增高，而神经根型颈椎病占颈椎病的比例约达60%左右。4.颈椎1.椎骨:共有C1-C7七块椎骨,C2-T1之间有六个椎间盘。C1、C2、C7为特殊颈椎；C3、C4、C5、C6为普通颈椎。2.生理曲度：是由颈椎间盘的前厚后薄而形成的，前面大约为后面的2-3倍。临床上颈椎生理曲度的变直、消失往往是颈椎退行性变最早的X线表现。3.颈椎生理曲度的测量：侧位X线片上先在各椎体后缘连成一条弧形曲线，再在齿状突后上缘至C7椎体后下缘作一直线，量出弧线最高点到此直线的最大距离。正常值为125mm。5.钩椎关节(Luschka关关节)由上下椎体由上下椎体边缘钩状突咬合而成状突咬合而成作用：限制关作用：限制关节左右左右 移移动加加强稳定定 性。但性。但过度度增增 生肥大可生肥大可压迫迫 脊神脊神经和椎和椎动 脉脉产生症状。生症状。6.横突孔及椎动脉第一段第一段(颈部椎部椎动脉脉)自锁骨下动脉分出后至穿入C6前。第二段（椎骨部椎第二段（椎骨部椎动脉）脉）C6-C1横突孔内。特点：位于Luschka关节外方后方毗邻脊神经C5横突孔离椎体最近，椎动脉易受压且伴行交感神经易受刺激。第三段（枕部第三段（枕部动脉）脉）寰椎横突孔至枕骨大孔。特点：迂曲大，头颅转动时易受牵拉而狭窄，周围肌肉紧张时也可受牵拉而狭窄。第四段（第四段（颅内部椎内部椎动脉）脉）枕骨大孔与基底动脉之间。7.椎间孔与神经根C2-T1的椎间孔内有3-8颈神经走行，其周围结构为：上下壁：上下椎体的椎骨下切迹下一椎体的椎骨上切迹。前壁：椎体后面侧部的下半、椎间盘后外侧面和钩椎关节。后壁：椎间关节突关节囊。1、2颈神经不是由椎间孔穿出而由狭窄的骨骼间隙穿出。8.椎管颈部椎管是由七个椎孔共同构成的管腔。其横径是前后径的1.5-2倍，因此横径的改变多不影响脊髓的功能而易影响神经根的功能，（例侧隐窝狭窄）前后径的改变是造成脊髓受压的重要因素。9.X光片上颈椎管矢状径的测量在标准拍摄X线片（颈椎侧位平片）上测量时一般由椎体后缘中点到椎板、棘突皮质联合线在椎管内最突出点的最短距离。在颈椎病患者是由椎体后缘骨赘的顶点到椎管后壁皮质联合线最突出点的距离。10.11.(1)X光片上测量以约13mm为临界值，大于13mm为正常，小于13mm为狭窄。(2)CT测量10mm为临界值,小于10mm为狭窄。(3)测量椎管矢状径和椎体矢状径的比值来估算,比值小于0.75则提示椎管狭窄。中国人颈椎椎管矢状径12.颈椎的连接和运动颈椎的连接结构：椎间盘和韧带椎间盘：相邻椎体的软骨终板、纤维环和髓核。韧带：主要有前纵韧带、后纵韧带和黄韧带。颈椎的运动：颈椎是脊柱中运动最多最灵活的节段，次种运动是基于多对小关节，寰枢关节，椎间盘的多向变形而发生的。垂直轴上的旋转运动主要发生在寰枢关节矢状轴上的侧屈运动额状轴上的屈伸运动主要在下位椎体，其中以C5-C6运动幅度最大也是此部位发生退变较多的原因。13.w颈椎由骨性椎体和椎体间连接组成，以C4为中心，依靠椎间盘、关节、韧带等组织排列成一个向前凸的弧形平衡结构。生理情况下这些结构可维持颈椎的正常对位，当其变性、松弛的时候可造成颈椎关节不稳、压迫神经根而引起临床症状。14.颈部脊髓及脊神经15.颈椎的退行性改变是最主要的致病因素和根源，但颈椎病的病程演变中有许多因素可诱发或促进病程的进展。1慢性劳损(长期伏案)2外伤(运动过量)3发育性椎管狭窄4颈椎的畸形病因病因16.w颈肌疲劳，屈颈状态下颈椎间盘所承受的压力及对颈背部肌纤维组织的张应力较自然仰伸位高，引起颈肌慢性劳损，久之颈肌肌力减弱，颈椎生理屈度减小或消失，致使颈椎的动静力平衡失调。颈椎骨关节结构退行性病变，椎间隙狭窄，髓核突出，小关节及关节囊松弛，使关节半脱位或错位，关节功能紊乱，颈部肌肉的防御性痉挛，是颈椎病发病的因素。后方小关节的松动和变位，关节软骨的破坏和增生，关节囊的松弛和肥厚，均可刺激位于关节周围的窦椎神经纤维，产生颈部疼痛。颈椎间盘后壁有神经根后支分出来的窦椎神经分布，纤维环及后纵韧带的松弛和变性可刺激窦椎神经而反射到后支，产生颈肩部疼痛和不适。17.w颈椎是脊柱中活椎是脊柱中活动度最大的部分，度最大的部分，颈椎椎稳定性由两方面来定性由两方面来维持，持，(1)内源内源性性稳定：包括椎体、附件、椎定：包括椎体、附件、椎间盘及相及相连的的韧带为静力平衡，静力平衡，(2)外源性外源性稳定：由定：由颈部肌肉部肌肉调节和控制，和控制，这是是颈椎运椎运动的原始的原始动力，此力，此为动力平力平衡，衡，动力平衡和静力平衡力平衡和静力平衡处于于动态平衡中。正常人体在平衡中。正常人体在2O30岁颈椎椎便开始出便开始出现退退变，尤其以椎，尤其以椎间盘的的变性出性出现最早，表最早，表现为纤维环纤维排排列紊乱、断裂、椎列紊乱、断裂、椎间盘脱水的脱水的严重程度增加，从而重程度增加，从而导致椎致椎间张力下降，力下降，引起椎引起椎间松松动不不稳。然而由于急性。然而由于急性损伤、慢性、慢性劳损、天气、天气变化刺激等因化刺激等因素造成的素造成的颈部局部部局部软组织炎症、渗出，炎症、渗出，继而而发生机化粘生机化粘连，使肌肉、，使肌肉、韧带等等纤维组织变性、性、挛缩，久之致使，久之致使颈部肌肉、部肌肉、韧带等等软组织功能失功能失调，导致致颈椎外源性失椎外源性失稳，不能正常，不能正常维持持颈椎生理弧度和椎生理弧度和颈椎内源性椎内源性稳定，定，加速加速颈椎椎(尤其是椎尤其是椎间盘)的退的退变，使其失去，使其失去动力平衡和静力平衡力平衡和静力平衡动态平平衡衡稳定状定状态，一方面引起，一方面引起颈部各肌群之部各肌群之间的失平衡而引起肌肉的防御性的失平衡而引起肌肉的防御性痉挛；而另一方面会引起椎；而另一方面会引起椎间炎症，直接刺激分布于椎炎症，直接刺激分布于椎间周周围的的窦椎神椎神经末梢，两者共同作用致使末梢，两者共同作用致使颈部出部出现酸、痛、酸、痛、胀等等临床症状，床症状，这就是就是颈椎病的病理椎病的病理变化化过程即所程即所谓“动力失衡力失衡为先，静力失衡先，静力失衡为主主”，所以，所以软组织病理改病理改变在在颈椎病椎病发病中有着重要作用，防止或及早病中有着重要作用，防止或及早纠正正软组织平平衡失衡失调在在颈椎病的防治中有着重大意椎病的防治中有着重大意义。18.病理病理颈椎病是一个连续的过程，从病理角度看可以将其分为三个阶段：1）颈椎间盘变性阶段纤维环强度下降髓核失水软骨板脆裂2）骨刺形成阶段：骨赘来源于韧带、椎间盘、血肿的机化骨化或钙化。骨刺见于两侧钩突，小关节边缘以及椎体后缘，晚期可有黄韧带后纵韧带增生肥厚。19.3）损害阶段：脊柱对脊髓的压迫可导致脊髓的血流障碍，组织充血水肿，久压后血管痉挛、纤维变、管壁增厚甚至血栓形成，脊髓灰质和白质均萎缩，以脊髓灰质更明显，出现变性软化和纤维化，脊髓囊性变，空腔形成。脊柱对神经根的压迫使神经根袖处产生水肿及渗出等反应性炎症，晚期可引起蛛网膜粘连。椎动脉，真正由于增生和压迫导致狭窄者很少，目前发现椎动脉在颈椎退变过程中常常发生扭曲，甚至螺旋状。20.颈椎病引起神经系统症状的原因1当椎间盘退变后纤维环受到异常压力，刺激到分布于纤维环上的窦椎神经反射到神经根返支，引起肌痉挛等症状。2颈椎后方小关节的骨质增生，钩椎关节的骨刺形成，以及相邻二个关节面的松动和移位，刺激并压迫脊神经出现根性痛，根性肌力障碍，腱反射异常。3脊髓受压可引起四肢肌张力升高，腱反射亢进，病理征阳性。4椎动脉扭曲狭窄，可产生脑供血不足的症状和体征：眩晕，头痛，卒倒，视力障碍。21.局部型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感神经型颈椎病混合型颈椎病食管受压型颈椎病后纵韧带骨化椎间盘钙化分型分型22.局部型颈椎病1.病病因因：颈椎椎间盘退退行行变导致致椎椎间关关节失失稳，纤维环受受到到不不正正常常张力力，刺刺激激纤维环以以及及后后纵韧带上上的的窦椎椎神神经引引起起颈部部疼疼痛痛以以及及肌肌肉肉痉挛等等症症状和体征。状和体征。2.症症状状：（1）颈部部酸酸胀及及不不适适感感，可可放放散散至至枕枕肩肩部部。枕枕颈部部痛痛，颈活活动受受限限，颈肌肌僵僵硬硬，将将头限限制制在在一一定定位位置置，一一侧痛痛者者头偏偏向向一一侧，有有时称称为“急性斜急性斜颈”，反复落枕，反复落枕应也是此病。也是此病。（2）常常于于晨晨起起、过劳、姿姿势不不正正及及寒寒冷冷刺刺激激后后颈痛痛突突然然加加剧。3.体征：（体征：（1）约半数的患者活半数的患者活动受限或被迫体位。受限或被迫体位。（2）患患节棘棘突突间或或两两旁旁可可有有轻度度压痛痛。颈项肌肌紧张，一一侧或或双双侧有有压痛点。痛点。（3）X线颈椎生理曲度椎生理曲度减小或消失减小或消失。治治疗：一般都能自愈，：一般都能自愈，热敷、理敷、理疗、牵引制引制动、按摩、局部麻醉封、按摩、局部麻醉封闭 均有效。禁用旋均有效。禁用旋转头颅的推扳手法，因有的推扳手法，因有损伤椎椎动脉的脉的报道。道。23.24.神经根型颈椎病1.病病因因：主要为颈椎间盘偏向侧方，椎体后缘骨赘特别钩椎关节增生可突向椎间孔，刺激压迫神经根引起症状。此型颈椎病发病率高，主要表现为和颈脊神经根相一致的感觉运动及反射改变，以下颈椎较多。2症状：症状：（1）颈枕部或颈肩部有阵发性或持续性隐痛或剧痛。（2）沿受累神经根一致的放射性疼痛，并出现一定部位的运动和感觉障碍。（3）咳嗽或解大便时颈肩痛及上肢放射痛会加重。25.首先是颈肩痛、后颈部酸痛，并按神经根分布向下放射到前臂和手，轻者为持续性酸痛、胀痛，重者可如刀割样疼痛，根据病变节段的受压，出现一定部位的运动和感觉障碍，检查时有颈部活动受限，可找到相应部位的压痛点，常在斜方肌、冈上肌、冈下肌、菱形肌等处，臂丛神经牵拉试验阳性；颈椎X线片椎间隙变窄，钩椎关节增生。26.3.体征：体征：（1）臂）臂丛神神经牵拉拉试验阳性阳性（2）压颈试验(Spurling试验)阳性阳性（3）感）感觉改改变试验：温、痛、触：温、痛、触觉的减弱的减弱（4）腱反射：减弱）腱反射：减弱（5）肌力和肌萎）肌力和肌萎缩（6）X光光片片上上可可表表现颈椎椎生生理理曲曲度度变直直或或后后突突，椎椎体体前前后后缘骨骨质增增生生，椎椎间隙隙变窄窄，钩椎椎关关节增增生生致致密密，椎椎间孔孔变形形变窄，后窄，后纵韧带钙化。化。（7）CT或或MRI：可可清清楚楚显示示椎椎体体后后缘骨骨赘，黄黄韧带的的肥厚及椎肥厚及椎间盘的退的退变，膨出或突出，膨出或突出对神神经根的影响。根的影响。27.28.4.诊断及断及鉴别诊断：断：（1）胸腔出口综合症：均伴有锁骨下动脉受压症状，Adson征阳性。（2）肩周炎：有肩部疼痛,但不伴有神经根性放散性症状，其余检查包括X光片无阳性体征。（3）尺神经炎：尺神经沟处多有压痛，有时可触及条索状尺神经并有尺侧区的放散症状，其感觉分布区较C8神经根分布区为小，可呈爪形手畸形，颈部检查呈阴性。29.w治治疗：先行非手术治疗，无效可行手术治疗。w非手术治疗w牵引、推拿、针灸、封闭、药物及物理疗法。w手术治疗w手术治疗的目的是减压和稳定。常用的术式有颈椎前路椎间隙减压及椎间融合术、颈椎前路环锯减压融合术、颈椎后路椎间盘突出切除术前路钩椎关节切除椎间孔切开及椎体融合术等。30.脊髓型颈椎病1病病因因：是颈椎间盘脱出或骨嵴引起脊髓压迫症状。好发40-60岁，常为多节段病变。2症状：症状：（1）病史中不一定有颈肩痛，自觉颈部无不适，多以下肢无力开始，然后发展到上肢；但也可先出现上肢症状而后波及下肢的。（2）当侵犯椎体束时可出现手足无力，下肢发紧行走不稳易跌倒，有时有踩棉花的感觉，手部不能作精细动作，持物易脱落等。（3）患者往往有胸腹部的束带感，重者可有括约肌功能障碍（大小便排空不良，尿滁留直至尿便失禁）。31.3体征：体征：（1）锥体束征：上下肢腱反射亢进，浅反射消失，踝髌阵挛阳性，肌张力高，Hoffmann征阳性，重症时Babinski征可为阳性。（2）颈椎单侧受压可显示：Brown-Sequard征即同侧肢体肌力减退，肌张力增高，自主运动消失，对侧痛温觉消失。（3）脊髓病手（myelopathyhand）脊髓受压损害后，患者手指骨间肌麻痹，令患者手臂前伸，手掌向下手指伸直时小指略外展，严重者食、无名指不能向中指靠拢；另一症状是手指握拳速度慢，10秒钟内握拳在20次以下。（4）屈颈试验阳性（5）感觉障碍早期较轻，重症时可出现不规则痛觉减退，有时感觉缺失平面与病变节段平面不相一致，由于痛温觉和精细触觉纤维分布不同可出现感觉分离现象。32.（6）X光片可见椎体后缘骨性增生，椎间盘间隙变窄，测量时椎管比值可低于0.75，椎管矢状径小于13mm。（7）CT可见患病椎节后缘骨赘形成，椎管矢状径狭窄。（8）MRI可见多节段椎体后缘骨赘形成，有时会并黄韧带增生肥厚可呈“糖葫芦”样多节段狭窄；椎间盘突出或脱出也可使硬膜囊脊髓受压明显。4.治疗：早期轻症可用非手术治疗，已见肌张力等阳性体征，因脊髓压久会不可逆，应抓紧手术。33.34.35.椎动脉型颈椎病1.病病因因：由于椎动脉本身极其周围组织的病理变化影响，使其管腔狭窄扭曲，发生椎基底动脉供血不全而产生一系列症状和体征。2.症症状状：（1）常见的有偏头痛，眩晕，恶心，呕吐，耳鸣，眼花，记忆力减退。（2）较少见的有声音嘶哑，吞咽困难，卒倒。3.体征：体征：（1）头颅旋转引起眩晕发作。（2）病情重者可出现对侧肢体轻瘫及Horner征。（3）X线正位及斜位片钩椎关节横向突出有诊断价值。（4）椎动脉造影：椎动脉狭窄或扭曲，为手术指征。4.治治疗：制动可限制发作；手术行椎A松解，横突孔切开，钩椎关节切除，椎间孔切开。36.交感神经型w可与神经根型并发，有交感兴奋或抑制症状。如眼睑无力，视力漠糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪；头痛，偏头痛，眩晕，颈枕部痛，心率或，心前区痛，血压，肢冷，遇冷觉肢如针剌，或手指发热，痛过敏，发红。或偏汗、耳鸣、耳聋、眼球震颤，Romberg征（闭眼双足尖并拢站立不稳）阳性，或三叉神经出口处痛、压痛、枕大神经痛，舌下神经功能障碍等。w有人推测颈椎骨关节炎症刺激交感神经引起，也有认为颈椎增生远离交感神经，不可能影响之，系椎A型之症状。w诊、治无特殊方法。37.混合型w以上二者和三者同现、谓之混合型w诊治均参合相应各型。38.食管受压型颈椎病症状：症状：最早出现吞咽困难其他颈椎病症状（80）体征：体征：仰颈时吞咽困难加重，屈颈时减轻其他颈椎病体征X线颈椎增生如喙突样钡餐透视可发现梗阻，好发与下颈段。侧位透视下看到椎体有突出物可与食管癌鉴别。治治疗：可手术切除突出物。39.后纵韧带钙化型w症体相似于脊髓型wX线平片侧位可诊率为78.5%。断层诊率为100%。据骨化灶分为四类：分节型、连续型、混合型、局限型。w治疗：早期手术、前路为佳40.此例有后纵韧带钙化和食管压迫双重改变41.42.鉴别诊断w胸廓出口综合征锁骨下血管，神经受压如：肋锁综合征：肋锁两骨之间以压迫臂丛分出的神经及锁骨下静脉为主；前斜角肌综合征：主要为锁骨下动脉受压；胸小肌综合征：主要为动脉受压；颈肋，主要压迫动脉及神经；其他如肿胀的淋巴结，肿瘤压迫，或老年人肩胛骨下垂性压迫均可产生上肢疼痛症状。这类肋颈综合征存在时，可作上肢外展，操作试验以颈椎病鉴别。即将两上肢作外展90并外旋姿势，并嘱手指作伸屈快速动作，阳性即觉疼痛，此外并有明显静脉怒张，胸小肌综合征在作两上肢抗阻力内收时，即出现症状。43.w心绞痛：第7颈神经根受压，可引起同侧胸大肌痉挛性疼痛而类似心绞痛但胸大肌可有压痛点，局部封闭后疼痛消失，而真性心绞痛可有心电图改变，局部封闭无效，口服硝酸、甘油脂类药物可缓解疼痛。44.w锁骨下动脉逆流综合征：这是由于锁骨下动脉或头臂动脉于发出椎动脉近端发生阻塞，使脑基底动脉血流返流入锁骨下动脉所致患者除有臂痛，握物无力外，还时有头昏及耳鸣等症状。45.肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。有自然病程，一般在1年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。46.腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel征阴性。电生理检查有明显区别。47.6肌萎缩型侧索硬化症：进行性肌萎缩，从手向近端发展，最后可侵及舌肌和咽部。与颈椎病不同的是：对称性发病；感觉正常，感觉神经传导速度正常；无经根性疼痛。7颈神经根肿瘤：进行性根性疼痛，典型阶段性损害体征，借MRI和脊髓造影鉴别。8尺神经炎：尺神经沟处多有压痛，有时可触及条索状尺神经并有尺侧区的放散症状，其感觉分布区较C8神经根分布区为小，可呈爪形手畸形，颈部检查呈阴性。48.4/16/202449.