腹水的诊断和鉴别诊断.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹 水,(,Ascites,),定义,正常人体腹腔内约有,50ml,液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。,任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过,200ml,时称为腹水。,临床特征,腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；,许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；,其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；,当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。,腹水的程度,可半定量为：,1,，仅在仔细检查时发现；,2,，容易发现，但量较少；,3,，腹水明显，但非张力性；,4,，张力性腹水。,鉴别,巨大卵巢囊肿,肥胖,肠胀气,腹水分类,外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、,胆汁性,病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、,肿瘤性,渗出性、漏出性,高,SAAG,、低,SAAG,渗出液、漏出液的概念,渗出液,Exudate,漏出液,Transudate,病因,外观,凝固性,李氏试验,炎症性、恶性肿瘤,混浊,常自行凝固,阳性,门脉高压、心源性,澄清,一般不凝固,阴性,蛋白质定量,细菌,2.5g/dl,感染者可找到细菌,500,100,血清,-,腹水白蛋白梯度,(Serum-,Ascites,Albumin Gradient,SAAG,）,在腹水鉴别诊断中的应用,SAAG,测定注意事项,血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。,梯度是差值，而不是比率。,一般测定一次即可，,SAAG,为,1.0 1.1,时需重复。,补充白蛋白短时间内可影响,SAAG,。,SAAG,的应用,高,SAAG,1.1g/dl,替代,漏出液,低,SAAG,1.1g/dl,替代,渗出液,腹水的病因,肝脏疾病,肝硬化、肝癌、重症肝炎。,心血管系统疾病,右心衰竭、心包积液、慢性缩窄性心包炎。门静脉血栓形成、肝静脉,-,下腔静脉阻塞综合征（,Budd-,chiari,综合症,）,腹膜病变,化脓性腹膜炎、结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、原发或转移性腹膜肿瘤、系统性红斑狼疮合并浆膜炎。,腹水病因,肾脏疾病,肾炎、肾病综合征。,腹腔内和腹膜后脏器病变,女性生殖系统疾病：,Meigs,综合征、宫外孕破裂等。,实质性脏器病变：肝脾破裂、肝脓肿破裂等。,营养缺乏,低蛋白血症、维生素,B1,缺乏。,淋巴系统病变,肿瘤、丝虫病或外伤引起淋巴管或胸导管阻塞与损伤。,低血清,-,腹水白蛋白梯度,癌性腹水,由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。,腹水癌细胞阳性见于,90,病例。,腹水中,LDH,增高，腹水,LDH/,血清,LDH,1,。,腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。,感染性腹水,最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。,结核性腹膜炎的腹水型和腹水,-,粘连型均可有。,ADA,（腺苷脱胺酶）,结核病人腹水内淋巴细胞刺激的,ADA,可呈阳性。,肝硬化病人可有假阴性。,其他,胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高,胆源性腹水 腹胀、黄疸、腹水胆红素高,肾源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白,蛋白血症,乳糜腹水,乳糜性,由于淋巴液漏入腹腔所致,病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张,乳糜样,由于脓细胞变性坏死所致,病因：,TB,腹膜癌,高血清,-,腹水白蛋白梯度,肝静脉血栓形成,（,Budd-,chiari,综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。该病原发较少，多为继发。,急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。,慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别：,肝脾大小,肝功能,下腔静脉阻塞征,较为罕见,病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫,临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大,体征：腹壁曲张静脉,诊断方法：造影,其他,肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药物,门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。,粘液性水肿性腹水：,常起因于毛细血管通透性增加。伴多浆膜腔积液。,系统性红斑狼疮：,嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎：,肝硬化腹水,肝硬化腹水形成的机制,血浆胶体渗透压减低,液体静水压增高,淋巴流量增加、回流受阻,肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩,腹膜血管通透性增加,诊断步骤,病 史,大多数（,80,）腹水患者由肝硬化引起；其余,20,由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，如结核、肿瘤等。,应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；,肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史,体格检查,确定腹水的存在,肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣,阴囊水肿,淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结，,（癌肿转移）,颈静脉充盈或怒张：,腹水的实验室检查,常 规,选 择,少 用,腹水常规（细胞计数）,细胞学检查,结核菌涂片,+,培养,生化,革兰氏染色,细菌培养,白蛋白浓度,腺苷脱氨酶,甘油三酯,淀粉酶,腹水常规检查项目,白细胞计数和分类：最有价值的单项试验,感染性腹水（白细胞大于,500,10,6,/L,、多核计数大于,250,）,敏感性,100%,，,准确性,83-92%,选择性腹水检查项目,细胞学检查：,2/3,恶性肿瘤相关性腹水阳性,革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；,LDH,：恶性肿瘤升高；,淀粉酶：胰源性腹水；,ADA,少用的腹水检查项目,结核菌涂片,+,培养：阳性率低，,细菌培养：较难,甘油三酯：乳糜腹水,治疗目的,虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝肾综合征（,HRS,）和自发性细菌性腹膜炎（,SBP,）的发生,。,治疗途径,获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；,去除腹水和扩容；,减轻肝窦内压和扩容（,TIPS,）,纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂白蛋白）,限制钠、水摄入,限制钠摄入：,500mg(22mmol)/d-,理想，但难以长期坚持,2000mg(88mmol)/d-,与利尿剂配合，较实际,限制水分摄入：,血钠,120mmol/L,体重：无周围水肿时，减轻,0.5kg/d,利尿剂的应用,安体舒通,起效慢，,2-4,周充分作用,保钾,起始,60mg/d,最大量,400mg/d,速 尿,起效快,排钾,起始,40mg/d,最大量,160mg/d,调节两者比例,100/40,，使血钾水平保持正常,放腹水治疗,是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段,八十年代其作用重新得到肯定,一次放腹水,-,升,同时补充胶体溶液,白蛋白,:,-,g/L,右旋糖酐,自发性细菌性腹膜炎,发生率：,10-27%,腹水蛋白浓度低于,10g/L,，,SBP,危险性增加,临床表现：,腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征,对感染反应差,体温不升,脾功能亢进,白细胞不高,腹水性质：介于漏出液与渗出液之间,腹水细菌培养,细菌学,SBP,的致病菌,47,为大肠杆菌，链球菌属占,19,，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占,26,。厌氧菌一般不引起,SBP,。,血培养与腹水培养为同种致病菌的占,53,。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占,8,。,腹水细胞计数,PMN,计数大于,250/mm,3,就高度怀疑是,SBP,，是开始经验性抗菌治疗的指征,;,虽然腹水中,PMN,计数大于,500/mm,3,对诊断,SBP,的特异性更强，但可能将漏诊少数,PMN,在,250500/mm,3,的,SBP,患者,;,腹水,PMN,小于,250/mm,3,则可排除,SBP,腹水培养,推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶,10ml,。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水,PMN,增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养。,即使腹水培养和血培养均阴性，腹水,PMN,增多的患者也应被认为有,SBP,。,SBP,急性发作的治疗,腹水,PMN,250/,mm,3,，即可开始抗生素治疗；,静脉用头孢噻肟,(2 g,，,Bid),或,氨苄青霉素,/,克拉维酸,(1 g/0.2 g/8h),；其他第三代头孢霉素也有效；,社区获得、无并发症（,HRS,、肝性脑病）者可口服氧氟沙星；,至少,5,天，腹水,PMN,250/,mm,3,，可停用抗生素；,48,小时复查腹水，临床明显改善者可不查。,SBP,的初级预防,消化道出血的肝硬化患者应短期（,7,天）口服诺氟沙星,400mg Bid,；,对从未发生过,SBP,，但腹水,TP,浓度低（,1.0g/dl,）的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。,谢谢,